于健春教授腸外腸內(nèi)營養(yǎng)序貫治療優(yōu)化手術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)_第1頁
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文檔簡(jiǎn)介

1、1,腸外腸內(nèi)營養(yǎng)序貫治療優(yōu)化手術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)Early Enteral Nutrition Optimized byParenteral and Enteral Nutrition with Sequetial Therapy,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué) 北京協(xié)和醫(yī)院外科 于 健 春,2,一. 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估 Nutrition Risk Screening and Evaluation二. 營養(yǎng)支持治療應(yīng)選擇

2、哪些病人? Who should be Considered for Nutrition care?三. 腸內(nèi)營養(yǎng)與監(jiān)測(cè) EN and Nutrition Surveillance 四. 營養(yǎng)序貫治療優(yōu)化術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng) Early Enteral Nutrition Optimized by Sequetial Therapy,3,營養(yǎng)支持的作用和地位,現(xiàn)代外科領(lǐng)域的重要進(jìn)展:麻醉復(fù)蘇、營養(yǎng)支持、

3、腫瘤根治、器官移植…...40多年來,腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持技術(shù)挽救無數(shù)腸功能衰竭病人生命,外科領(lǐng)域不斷挑戰(zhàn)極限、創(chuàng)造奇跡。,,4,近40年?duì)I養(yǎng)支持發(fā)展的四個(gè)階段,20世紀(jì)70年代 :“當(dāng)病人需要營養(yǎng)時(shí),首選靜脈營養(yǎng)” 1978年我國提出“以腸道為主、靜脈為輔”;20世紀(jì)80年代:“當(dāng)病人需要營養(yǎng)時(shí),首選外周靜脈營養(yǎng)”;20世紀(jì)90年代:“當(dāng)腸道有功能、且能安全使用時(shí),使用它”21 世紀(jì)-當(dāng)今:應(yīng)用全營養(yǎng)支持,首選腸內(nèi)營

4、養(yǎng);必要時(shí)腸內(nèi)與腸外聯(lián)合應(yīng)用” -黎介壽院士 “臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展趨勢(shì)” - 李寧 于健春《臨床腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療》2011版,5,Patients at risk for malnutrition,GI cancers,Surgical,General Medical,Organ transplant,COPD,O

5、rthopedicsurgery,Elderly,Delmi M et al. 1990. Lancet 335: 1013-1016; Bozzetti F et al. 2001. Lancet 358: 1487-1492;Lawson RM et al. 2003. Clin Nutr 22: 39-46; Sullivan DH et al. 2002. J Gen Intern Med 17: 923-932;Reil

6、ly JJ et al. 1988. JPEN 12: 371-376; McCormick et al. 2003. Ir Med J 96: 140-142.,6,營養(yǎng)不良主要原因Malnutrition = nutrition deficiency + inflammation increasing,食欲下降; 消化、吸收功能受損; 分解代謝 創(chuàng)傷、手術(shù)、

7、感染等; 合成代謝 蛋白質(zhì)合成,,,,,7,分解代謝和能量攝入不足時(shí):,1.  蛋白質(zhì)及脂肪消耗增加: 蛋白質(zhì)分解及脂肪氧化增加, 機(jī)體加速利用脂肪。 2. 糖代謝紊亂: 與內(nèi)分泌變化有關(guān)。3. 體重下降: 肌肉和脂肪組織消耗增加。,,8,營養(yǎng)不良分類和特征,1. 成人消瘦型營養(yǎng)不良 (Adult marasus): 能量缺乏型 -

8、 人體測(cè)量指標(biāo)下降:皮下脂肪、肌肉消耗,體重下降,血清蛋白可基本正常。2. 低蛋白血癥型營養(yǎng)不良(Hypoprotein malnutrition) 蛋白質(zhì)缺乏型 - 水腫型/惡性營養(yǎng)不良(Kwashiorkor) 血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白下降,組織水 腫,細(xì)胞免疫功能下降,人體測(cè)量指標(biāo)基本正常。3. 混合型營養(yǎng)不良(mixed malnutrition): 蛋白質(zhì)-能量缺乏型 – 兼兩種特征, 較嚴(yán)

9、重、預(yù)后差;伴多器官功能障礙,感染率、并發(fā)癥高。,,9,創(chuàng)傷、急性疾病致營養(yǎng)不良,10,,,,,,,,,,1、吳肇光等著。實(shí)用臨床營養(yǎng)治療學(xué)。第1版。上海科學(xué)技術(shù)出版社。 2001 ,341~6,危重癥時(shí)細(xì)胞因子產(chǎn)生增加(IL-1、IL-2、IL-6、IL-8、TNF),谷氨酰胺作為能源被內(nèi)臟器官優(yōu)先利用肌肉蛋白質(zhì)及細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白分解加速,交感神經(jīng)高度興奮(兒茶酚胺大量釋放),促分解代謝激素>合成激素(糖皮質(zhì)激素、胰高糖素、

10、甲狀腺素),高分解代謝狀態(tài) (體溫增加,分解代謝>合成代謝),創(chuàng)傷、感染(細(xì)菌、內(nèi)毒素),糖原分解加速糖異生增強(qiáng)糖利用減少,脂肪動(dòng)員加速游離脂肪酸氧化、 周轉(zhuǎn)增加,危重癥時(shí)機(jī)體分解代謝增強(qiáng),11,人體組成研究: 20%的機(jī)體蛋白質(zhì)丟失可導(dǎo)致呼吸和肌肉功能急速下降。 機(jī)體蛋白質(zhì)丟失50%、機(jī)體脂肪95%,是危及生命的標(biāo)志。 (Hill GL. JPEN 1992),營養(yǎng)不良后果,,12,營養(yǎng)不良增加

11、個(gè)人和財(cái)政費(fèi)用支出Malnutrition increases costs?both personal and financial,Slower healingReduced immune functionMore complicationsIncreased morbidity/mortality,Longer LOSHigher costs of care,,感染并發(fā)癥增加 傷口愈合延遲 胃腸道功能受損 住

12、院時(shí)間延長 醫(yī)療費(fèi)用增高 死亡率增加,13,一. 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估Nutrition Risk Screening and Evaluation,14,常用評(píng)價(jià)工具,主觀全面評(píng)定法 (Subjective Global Assessment,SGA) 側(cè)重于慢性或已經(jīng)存在的營養(yǎng)不足,不宜區(qū)分輕度營養(yǎng)不足微型營養(yǎng)評(píng)定 (Mini Nutrition Assessment,MNA) 適合發(fā)現(xiàn)65歲以上嚴(yán)重營

13、養(yǎng)不足的患者 營養(yǎng)不良通用篩查工具 (Malnutrition Universal Screening Tool,MUST) 主要用于蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)不良及其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的篩查歐洲營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 (Nutrition Risk Screening 2002 NRS 2002 ) 適用于成年或老年住院病人,,15,NRS 2002 評(píng)分(Nutrition Risk Screening 2002),營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn) Nutrit

14、ion Risk: 目前營養(yǎng)狀況和因應(yīng)激代謝臨床情況導(dǎo)致需求增加而影響營養(yǎng)狀況和臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。2003 ESPEN 頒布營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查指南 (Nutrition Risk Screening 2002 is based on an interpretation of available 128 randomized clinical trials) 適用于成年或老年住院病人; NRS Score >or =

15、 3 , 病例中應(yīng)包括營養(yǎng)治療計(jì)劃。,16,Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlledc linical trialsJENS KONDRUP,* HENRIKH+JGAARDRASMUSSEN,y OLEHAMBERG,z ZENOSTANGA} ANDANADHOCESPEN WORKINGGROUP1

16、 Clinical Nutrition (2003) 22(3): 321–336,17,簡(jiǎn)單、快速,繁忙醫(yī)護(hù)人員實(shí)用。多數(shù)篩查工具重視四項(xiàng)基本問題:近期體重下降近期進(jìn)食量目前體質(zhì)指數(shù)疾病嚴(yán)重程度或預(yù)測(cè)其它營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn),篩查 Screening,18,營 養(yǎng) 風(fēng) 險(xiǎn) 篩 查Nutrition Risk Screening 2002(NRS 2002),第一步 Step 1:初篩 Initial screeningBMI&l

17、t;20.5?近3個(gè)月體重下降?本周進(jìn)食量減少?病人病情危重(如:加強(qiáng)治療) ?Yes: 任何問題回答“是”,進(jìn)入篩選2;No: 所有問題答“否”,則每周詢問; 如病人計(jì)劃接受一大手術(shù),應(yīng)考慮預(yù)防性營養(yǎng)治療計(jì)劃,以避免相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)發(fā)生。,19,第二步 Step 2: 終篩 Final screening,影響營養(yǎng)狀況 疾病嚴(yán)重程度(增加需求)無 營養(yǎng)

18、狀況正常 無 營養(yǎng)需求正常 0 分 0 分輕度 3個(gè)月體重下降>5%或 輕度 髖關(guān)節(jié)骨折、1 分 本周進(jìn)食量5% 中度 腹部大手術(shù)、腦卒中、

19、 或 BMI 18.5-20.5 + 影響全身狀況 嚴(yán)重肺炎、惡性血液病2 分 或 進(jìn)食量為正常量 25-50% 2 分重度 1個(gè)月體重下降>5% (3個(gè)月>15%) 重度 腦外傷、骨髓移植 或 BMI10)3 分 或 進(jìn)食量為正常量 0-25 % 3 分Score:

20、 + Score: = Total score:年齡 > 70歲: 總分 + 1 分 最高 = 7分總分 = 3 分 病人存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)啟動(dòng)營養(yǎng)治療計(jì)劃。總分 < 3 分: 每周詢?cè)L病人;如

21、計(jì)劃接受一大手術(shù),應(yīng)考慮預(yù)防性營養(yǎng)治療計(jì)劃,以避免相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)發(fā)生,,,,,,,,,20,疾病嚴(yán)重狀態(tài),評(píng)分 = 1:慢性病人,因并發(fā)癥入院。病人弱, 蛋白需求增加,但可增加口服飲食。評(píng)分 = 2:病人因疾病,如大手術(shù)臥床, 蛋白需求增加,但PN/EN可滿足。評(píng)分 = 3:ICU接受呼吸機(jī)支持的病人,蛋白需

22、 求增加,PN/EN不能滿足需求,但可 明顯減輕蛋白分解和氮丟失。,21,營養(yǎng)治療計(jì)劃適應(yīng)癥,重度營養(yǎng)不足(評(píng)分 = 3)或嚴(yán)重疾病狀態(tài)(評(píng)分 = 3)或中度營養(yǎng)不足 + 輕病狀態(tài)(評(píng)分2+1)或輕度營養(yǎng)不足 + 中度疾病狀態(tài)(評(píng)分1+2),,22,2. 評(píng) 估 Assessment,病史和體格檢查 History and examination 疾病狀態(tài) D

23、isease status功能評(píng)估 Functional assessment實(shí)驗(yàn)室檢查 Laboratory tests體液平衡 Fluid balance,,23,體質(zhì)指數(shù) (Body Mass Index, BMI),BMI= 體重/身高 2 (kg/ m2)BMI是簡(jiǎn)單評(píng)估體重狀態(tài)的實(shí)用測(cè)定方法國人正常 BMI18.5 - 23.9 kg/m2 國際標(biāo)準(zhǔn) BMI18.5 - 24.9 kg/m2,,,,正常 18

24、.5 - 23.9 kg/m2,BMI,超重 24- 28 kg/m2,肥胖 > 28 kg/m2,營養(yǎng)不足 <18.5,24,體質(zhì)指數(shù)(Body Mass Index) 可提示正?;驙I養(yǎng)不良程度:重度營養(yǎng)不足(體重下降>30%) 營養(yǎng)正常(體重為理想體重+/-10%) BMI 20-30%) 超重(體重>10-20%理想體重) BMI 17-18

25、.5 kg/m2 BMI 25-29.9 kg/m2 (24-28 kg/m2 )輕度度營養(yǎng)不足 (體重下降>10-20%) 肥胖(體重> 20%理想體重) BMI 30 kg/m

26、2 (>28 kg/m2 ) ( 陳春明

27、 中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn) 2004年),,,25,Serum albumin (normal 3.4 to 5.0 mg/dL)Prealbumin(normal 17 to 42 mg/dL)Transferrin (normal 252 to 429 mg/dL)Hemoglobin M=12.5 to 17.1g/100mL F=11.4 to 15.1,根據(jù)化驗(yàn)值判斷的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)因素Risk factors accord

28、ing to laboratory values,Brugler L et al. 1999. J Qual Improvement 25: 191-206.,HematocritM=37.2 to 50.3% F=34.4 to 44.5%Lymphocyte cell count2,000-3,500/mm3 (20 to 40% total)White blood cell count5 to 10,000/mm3,

29、26,蛋白水平與營養(yǎng)不良程度,檢測(cè)指標(biāo) 半衰期 正常 輕度 中度 重度白蛋白 21 days 3.5-5.0 2.8-3.5 2.1-2.7 <2.1Albumin (g/dL)轉(zhuǎn)鐵蛋白 8-9 days 200-400 150-200 100-150 <100Transferrin (mg/dL)前白蛋白 2 days 16-

30、30 10-15 5-10 <5Prealbumin (mg/dL),,27,二.營養(yǎng)支持治療應(yīng)選擇哪些病人?Who should be Considered for Nutrition Care?,28,營養(yǎng)支持治療應(yīng)選擇哪些病人?Who should be Considered for Nutrition Care?,I.有明顯中重度營養(yǎng)不良的病人 。 影響病人的外觀、精神狀況

31、、精力’,重要器官功能,免疫力,傷口愈合以及生存情況,住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用增加,伴有功能狀況下降。II. 處于應(yīng)激狀態(tài)的病人, NRS >3 預(yù)防營養(yǎng)不良發(fā)生,應(yīng)在應(yīng)激事件發(fā)生后第4-5天之內(nèi)開始實(shí)施營養(yǎng); 治療計(jì)劃中應(yīng)有營養(yǎng)治療。III.7天內(nèi)口服飲食達(dá)不到預(yù)期足量。 最少的“足夠量”定為預(yù)計(jì)熱卡和蛋白量的75%。,29,營養(yǎng)支持治療計(jì)劃制定的關(guān)鍵,(1) 認(rèn)識(shí)病人的代謝狀態(tài)以及疾病對(duì)代謝的影響(2) 評(píng)估

32、病人需求(3) 決策治療目標(biāo)代謝狀態(tài)及營養(yǎng)狀況,取決于臨床評(píng)價(jià)和實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)宏量營養(yǎng)素和微量營養(yǎng)素的需求,更受疾病進(jìn)展影響,30,營養(yǎng)干預(yù)原則Nutrition care algorithm for patients who need intervention,Needs nutrition care,GI tract functional?,PO intake adequate?,Monitor progress*,Tube

33、 feeding,Supplemental feeding,-,Monitor progress*,-,-,Yes,No,Options,Yes,Brugler L et al. 1999. J Qual Improvement 25: 191-206.,*Twice-weekly weights, lab values, intake/output,31,注 意 事 項(xiàng),為特殊病人選擇個(gè)體化營養(yǎng)支持方案時(shí)必須考慮疾病的過程; 無論腸

34、外營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)均存在并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),甚至可能超過帶給病人的益處; 臨床醫(yī)師必須評(píng)價(jià)幾種因素包括: 病人的意愿和預(yù)后,疾病的嚴(yán)重程度,預(yù)期進(jìn)食不足、營養(yǎng)支持途徑和輸注的風(fēng)險(xiǎn)不提供營養(yǎng)支持的后果,,32,能量目標(biāo),危重病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)熱量目標(biāo) 20-25 kcal/kg.d 應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定,能量適當(dāng)增加

35、 25-30 kcal/kg.d體脂異常狀況應(yīng)作調(diào)整: 肥胖病人應(yīng)降低公斤體重?zé)峥?10-15 kcal/kg.d 嚴(yán)重營養(yǎng)不良病人應(yīng)增加熱卡 30-40 k

36、cal/kg.dBMI= 28 肥胖,33,三.腸內(nèi)營養(yǎng)與監(jiān)測(cè) EN and Nutrition Surveillance,34,(一) 腸內(nèi)營養(yǎng)理念 (Enteral Nutrition, EN),經(jīng)胃腸道用口服或管飼的途徑為營養(yǎng)攝入不足、不愿或吸收障礙的病人提供代謝需要的營養(yǎng)素 原則:If the gut works, use it. 當(dāng)胃腸道功能允許及安全前提下, 首選腸內(nèi)營養(yǎng) 條件: 1.

37、 腸內(nèi)營養(yǎng)液應(yīng)能被胃腸道消化吸收; 2. 如胃腸功能差,可選用預(yù)消化的腸內(nèi)營養(yǎng)液制劑 (短肽型,氨基酸型),克服胃腸不耐受,減少PN; 3. 安全實(shí)施胃腸途徑置管及應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)理念:從補(bǔ)充、支持到治療,,35,腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的適應(yīng)癥,基本適應(yīng)癥-有一定胃腸道功能患者: 1. 經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌; 2. 胃腸道疾病: 短腸

38、,瘺,炎性腸病,胰病;3. 其它: 營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分> /=3 分 4. 結(jié)腸手術(shù)前準(zhǔn)備、消化道手術(shù)后、腫瘤病人,,36,腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用的禁忌,腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用的禁忌麻痹性腸梗阻惡心、嘔吐無法用藥物控制嚴(yán)重短腸綜合征實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)失敗手術(shù)后持續(xù)腸梗阻高流量近段腸瘺嚴(yán)重胃腸道出血嚴(yán)重胃腸道吸收不良無法置胃腸營養(yǎng)管營養(yǎng)不良病人預(yù)計(jì)營養(yǎng)需求少于5-7天或7-10天 即可滿足營養(yǎng)需求有創(chuàng)性的營養(yǎng)介入不能

39、保證病人安全和預(yù)期效果Marian M. A pockek Guide to Enteral Nutrition. American Dietetic Association; 2005:1-25.,37,,腸內(nèi)營養(yǎng)的重要生理作用機(jī)制,維護(hù)腸屏障功能可降低感染并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)食/腸內(nèi)營養(yǎng)維持完整腸功能作用,,70 –80 % 的主動(dòng)免疫組織位于腸相關(guān)性淋巴組織 (GALT)內(nèi),,38,進(jìn)食或腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)點(diǎn):保護(hù)腸粘膜屏障,局

40、部腸粘膜營養(yǎng)作用: 促進(jìn)腸粘膜上皮細(xì)胞生長與功能;促進(jìn)胃腸激素分泌: 促腸粘膜細(xì)胞生長激素,類胰島素作用Incretin刺激胃腸液分泌: 唾液、胰液和小腸液-腸腔內(nèi)體液免疫系統(tǒng)供養(yǎng)保護(hù)性菌群或從外界補(bǔ)充益生菌 (probiotics) ,刺激其生長,保護(hù)腸粘膜屏障。 - 手術(shù)創(chuàng)傷、過度腸道準(zhǔn)備和過度藥物治療(抗生素及化療藥等) 、缺乏腸內(nèi)營養(yǎng)和菌落的補(bǔ)充,導(dǎo)致有益菌群減少。,,39,腸粘

41、膜屏障,機(jī)械屏障-結(jié)構(gòu)和功能完整的腸黏膜上皮及 細(xì)胞間的緊密聯(lián)接構(gòu)成免疫屏障-腸系膜淋巴結(jié)和肝臟Kupper 細(xì)胞 及漿細(xì)胞分泌性抗體( sIgA) 構(gòu)成生物屏障-腸道內(nèi)正常菌群對(duì)外襲菌的定植 抗力及菌群聚集構(gòu)成化學(xué)屏障-腸黏膜上皮細(xì)胞分泌的黏液和腸道 寄生菌產(chǎn)生的抑菌物質(zhì)共同構(gòu)成,,40,腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn),腸粘膜屏障的保護(hù)作用增加肝血流、刺

42、激胃腸道激素的分泌提高肝臟對(duì)營養(yǎng)底物的耐受性和合成效率避免了PN相關(guān)并發(fā)癥,減少醫(yī)療費(fèi)用 (導(dǎo)管性膿毒癥、腸粘膜屏障損害),,41,腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性 (EN vs. PN),更符合生理減弱全身炎癥和分解代謝反應(yīng)(如:高血糖)保持和促進(jìn)胃腸道吸收力、動(dòng)力、消化力保持腸屏障功能和完整性降低腸通透性及腸道細(xì)菌移位,維護(hù)免疫功能、降低感染等并發(fā)癥和死亡率。降低并發(fā)癥、住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用。,,42,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分類,家庭勻

43、漿膳制劑 標(biāo)準(zhǔn)聚合物制劑(整蛋白型) 要素制劑(氨基酸及水解蛋白型) 特殊疾病型制劑,43,腸內(nèi)營養(yǎng)的分類與選擇,- 均衡、不均衡、特殊(治療型)腸內(nèi)營養(yǎng),,44,均衡的腸內(nèi)營養(yǎng)(Balanced EN),1. 非要素腸內(nèi)營養(yǎng) (Non-elemental EN)(1)勻漿腸內(nèi)營養(yǎng) (Homogenized EN) 天然食品,價(jià)格低廉,種/量可變; 易污染、沉淀。(2)整蛋白為氮源的腸內(nèi)營養(yǎng) (Intact

44、 protein-base EN) 安素(Ensure, Abbott Laboratories, USA): - 酪蛋白為氮源基礎(chǔ)。 能全力(500ml/瓶):(Nutricia) 能量密度 0.75, 1.0, 1.5Kcal/ml; 整蛋白+六種膳食纖維; 較低滲透壓180mOsm/L.,,45,2. 要素腸內(nèi)營養(yǎng) (Elemental EN)

45、(1)氨基酸為氮源的腸內(nèi)營養(yǎng) (Amino acids-base EN): 不需消化、直接吸收。適用于胃腸消化功能障礙者。 如:腸瘺、炎性腸病、胰腺手術(shù)或重癥胰腺炎后、 晚期腫瘤不全腸梗阻等。 Elental 愛倫多 (Ajinomoto Inc. Japan) Vivonex 維沃 (Nestle, USA) 低脂配方.(2)水解蛋白為氮源的腸內(nèi)營養(yǎng)(Proteinhydrolysate-

46、base EN):稍加消化、即可吸收。適用于胃腸消化功能不全者。 Pepti-2000 LF 百普素(Nutricia, Holland), 410 mosm/L. 百普力(500ml/瓶) 400 mosm/L, 短肽和游離氨基酸 ,低脂配方(50%MCT,50%LCT),,46,特殊疾病的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,1. 先天性代謝缺陷病用腸內(nèi)營養(yǎng) : 無苯丙氨酸;

47、低BCAA;無組氨酸。2. 肝功能衰竭用腸內(nèi)營養(yǎng): Hepatic-Aid, 14 種AA, BCAA 含量高, 苯AA、蛋AA 低。3. 腎功能衰竭用腸內(nèi)營養(yǎng): Amin-Aid., 8 種必需氨基酸及組氨酸。,,47,4. 創(chuàng)傷感染用腸內(nèi)營養(yǎng): Traumacal, Traum-Aid HBC, Stresson(士強(qiáng)), GLN-supplemen

48、ted.5. 呼吸功能衰竭用腸內(nèi)營養(yǎng): Pulmocare(益菲奧)液體:低糖、高脂肪。6.  糖尿病用腸內(nèi)營養(yǎng) : Glucerna(益力佳), Fresubin diabetes(瑞代), Diason(康全力) 7.  免疫營養(yǎng)用腸內(nèi)營養(yǎng): Impact(印沛), Supportan (瑞能)。 8. 老年癡呆癥用腸內(nèi)營養(yǎng),48,(二) 腸內(nèi)營

49、養(yǎng)支持的途徑,1. 經(jīng) 口/ 鼻 胃 途 徑; 2. 經(jīng) 鼻 十 二 指 腸; 3. 經(jīng) 鼻 空 腸; 4. 胃造口置管; 5. 空腸造口置管/穿刺置管 6. 經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下胃穿刺置管 ( PEG,Percutaneous Endoscopic Gastrostomy),,,49,腸內(nèi)營養(yǎng)管飼途徑分兩大類,無創(chuàng)的置管技術(shù): 主要是指經(jīng)鼻胃途徑放置導(dǎo)管,(根據(jù)病情需要,導(dǎo)管遠(yuǎn)端

50、可放置在胃、十二指腸或空腸中)有創(chuàng)的置管技術(shù): 根據(jù)創(chuàng)傷大小,分為: 1. 微創(chuàng)(內(nèi)鏡協(xié)助,如PEG) 2. 外科手術(shù)下的各類造口技術(shù),50,喂養(yǎng)途徑:經(jīng)口 / 經(jīng)鼻管飼/ 造口管飼,經(jīng)鼻管飼,造口管飼,51,腸內(nèi)營養(yǎng)支持的管理與監(jiān)測(cè)- 評(píng)價(jià)療效 降低并發(fā)癥,導(dǎo)管位置,避免感染、堵塞、脫出腸內(nèi)營養(yǎng)輸注系統(tǒng)及泵的監(jiān)護(hù)體液平衡等監(jiān)測(cè):每周進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖及血脂監(jiān)測(cè)必要時(shí)氮平衡監(jiān)測(cè)。必要時(shí)腹

51、部肝膽超聲檢測(cè)。,52,腸內(nèi)營養(yǎng)支持的并發(fā)癥,胃腸功能障礙: 食道返流、胃潴留、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉、 便秘,腸扭轉(zhuǎn)或腸梗阻感染性并發(fā)癥: 誤吸性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)感染代謝性并發(fā)癥: 高血糖、電解質(zhì)紊亂、淤膽機(jī)械性并發(fā)癥: PEG穿刺致氣胸、內(nèi)臟損傷、腸瘺、導(dǎo)管移位、堵塞、脫出,53,腸內(nèi)營養(yǎng)常見并發(fā)癥的處理,濃度: 稀釋達(dá)滲透壓;速度: 控制輸注泵速率 (鼻)

52、胃營養(yǎng)管50-120 ml/hr (鼻)空腸營養(yǎng)管20-80 ml/hr溫度: 30-40 oC潔凈度: 洗手、器具衛(wèi)生 定時(shí)沖洗管道和營養(yǎng)袋 避免抗菌素過度使用適應(yīng)度: 根據(jù)病情及胃腸功能, 選擇合適劑型,注意事項(xiàng) - 把握度:,54,腹瀉或便秘的處理,先除外機(jī)械性腸梗阻、嚴(yán)重低蛋白血癥調(diào)整合適劑型( 整

53、蛋白、短肽或氨基酸型) - 特殊劑型:糖尿病型、老年癡呆型3. 控制輸注泵速率、管道溫度4. 添加藥物:膳食纖維、谷氨酰胺、益生菌、 胃腸動(dòng)力藥、通便藥,消化酶(胰酶)5. 水、電解質(zhì)、消化液回輸,55,腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵的優(yōu)點(diǎn),避免腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注過快或過慢;避免血糖過高或過低,影響營養(yǎng)物質(zhì)吸收利用.有效減少胃和食管不適發(fā)生;為吸收能力受限病人提供最大程度的營

54、養(yǎng)支持.顯著增加安全性,降低腸內(nèi)營養(yǎng)輸注并發(fā)癥:腹瀉,低血糖,惡心,嘔吐,返流,吸入性肺炎,導(dǎo)管堵塞,56,,四. 圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)研究-序貫治療優(yōu)化手術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)Early Enteral Nutrition Optimized byParenteral and Enteral Nutrition with Sequetial Therapy,57,圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)治療存在分歧,- 應(yīng)用必要性 Why?

55、 -時(shí)機(jī)與耐受性 When? -途徑與方法 Route? - 營養(yǎng)制劑 What ? - 臨床療效 Clinical Effect ? - 社會(huì)效益 Cost effe

56、ct ?,,58,Patients with benifits from Nutrition support therapy 循證醫(yī)學(xué):營養(yǎng)支持治療使?fàn)I養(yǎng)不良病人獲益 Evidence based on Clinical and research for 30 years,腸外營養(yǎng)(PN) - 嚴(yán)重胃腸功能障礙病人主要治療手段 增加腸道通透性、炎癥反應(yīng)、血糖、 代謝相關(guān)并發(fā)癥及

57、醫(yī)藥費(fèi)用腸內(nèi)營養(yǎng)(EN): 1. 維持腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整: 減低腸通透性增高及細(xì)菌移位 預(yù)防腸道菌群失調(diào), 減少感染等并發(fā)癥 2. 促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù): 降低炎癥應(yīng)激反應(yīng) 增加蛋白質(zhì)合成 3. 降低醫(yī)藥費(fèi)和住院費(fèi)用,59,于健春1 韋軍民2 段學(xué)寧3 張忠濤4 唐云5 韓少梅6 康維明1 肖剛2 趙建新3 葛志成4 吳欣5許彤6 馬志強(qiáng)1 柳欣欣1

58、 1 中國醫(yī)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院普外科2 衛(wèi)生部 北京醫(yī)院普外科3 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)院 第一附屬醫(yī)院普外科4 首都醫(yī)科大學(xué)附屬 北京友誼醫(yī)院普外科 5 解放軍總醫(yī)院(301)普外科6 中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)所統(tǒng)計(jì)教研室,Multiple-Center Randomized Clinical Trial (RCT)多中心、隨機(jī)、開放、平行對(duì)照臨床研究:,圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對(duì)胃腸手術(shù)病人血糖及營養(yǎng)狀況的影響

59、The Effect and Safety of Perioperative Enteral Nutrition on Glycemia and Nutrition Statues of the gastrointestinal surgery patients,60,研 究 目 的,,圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng) TPF-DM與TPF對(duì)胃腸手術(shù)病人(n=240)血糖、營養(yǎng)狀況、并發(fā)癥;安全性及耐受性,61,營養(yǎng)支持方案,,,62,多中心

60、研究結(jié)論:,手術(shù)創(chuàng)傷引起血糖升高,與年齡相關(guān);圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)(含膳食纖維、單不飽和脂肪酸)1.減輕胃腸手術(shù)病人應(yīng)激性高血糖, 不需胰島素治療;2.促進(jìn)蛋白合成效率、維持營養(yǎng)狀況, 不需血制品輸入;3.80%病人圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性良好; 術(shù)后第5天達(dá)全量;4.安全、有效、經(jīng)濟(jì)、可行。,,63,整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)20%病人術(shù)后不耐受?,64,手術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)(EEN)臨床研究,胃腸手術(shù)后早期可降低胃動(dòng)力及胃腸

61、激素分泌1低劑量腸內(nèi)營養(yǎng)加上腸外營養(yǎng)可獲益2 少量低渣腸內(nèi)營養(yǎng)膳食加腸外營養(yǎng)可保護(hù)腸粘膜完整性32009 ESPEN報(bào)告 長期低熱卡增加危重病人死亡率  ESPEN指南建議:  1.只要胃腸道解剖與功能允許,應(yīng)首選EN (A)  2.危重病患者EN不能達(dá)到營養(yǎng)需要量,應(yīng)考慮PN支持 或腸內(nèi)外營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用(EN+PN)(B)  危重病患者急性應(yīng)激期營養(yǎng)熱量目標(biāo) 20-25 kcal/kg.d   應(yīng)激與

62、代謝狀態(tài)穩(wěn)定,能量適當(dāng)增加25-30 kcal/kg.d(D),張群 于健春 等 腸內(nèi)腸外營養(yǎng)對(duì)胃大部切除術(shù)后患者胃腸激素及胃動(dòng)力的影響 中華外科雜志 2006;44(11):728-7322. Sax HC, Illig KA, Ryan CK, et al. Low-dose enteral feeding is beneficial during total parenteral nutrition. A

63、m J Surg 1996 171, 587–590. 3.Omura K, Hirano K, Kanehira E, et al. Small amount of low-residue diet with parenteral nutrition can prevent decreases in intestinal mucosal integrity. Ann Surg 2000 231, 112–118,65,胃腸手術(shù)后腸

64、內(nèi)營養(yǎng)序貫療法,提出:北京協(xié)和醫(yī)院外科多年臨床經(jīng)驗(yàn)與研究凝練 腸外腸內(nèi)營養(yǎng)序貫治療優(yōu)化術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng) 于健春 手術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)序貫療法 中華臨床營養(yǎng)雜志2011;June, 19(3):146-149目標(biāo):適應(yīng)胃腸道手術(shù)后早期胃腸功能特點(diǎn), 增加胃腸手術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性及效果,減少浪費(fèi) 內(nèi)容: 術(shù)后腸外營養(yǎng)3天+早期腸內(nèi)營養(yǎng)(術(shù)后第1天開始)1. 術(shù)后1-3天 氨基酸為氮

65、源的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 (逐天增速、增量)2. 術(shù)后第4天 短肽為氮源的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑; (術(shù)后1-4天腸內(nèi)營養(yǎng)提供熱量不足部分由腸外營養(yǎng)補(bǔ)充)3. 術(shù)后5-7天完全整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑, (停用腸外營養(yǎng)),,66,序貫療法(sequential therapy,SAT),最早是20世紀(jì)80年代抗菌藥物的新型治療用藥模式 對(duì)急性或中、重度感染住院的病人,先胃腸外給藥(多為靜脈給藥),待到臨床癥狀或體

66、征有明顯改善后(一般需3~5天), 及時(shí)改為口服給藥的治療方法??咕幬锏霓D(zhuǎn)用,可以是高一級(jí)的抗菌藥轉(zhuǎn)為低一級(jí)抗菌藥,或同級(jí)抗菌藥不同藥物間轉(zhuǎn)換。序貫療法又稱為轉(zhuǎn)換療法(switch therapy) 下行療法(step down therapy) 后繼療法(follow-on therapy)近年來出現(xiàn)胃

67、幽門螺桿菌的序貫治療,,67,前瞻、隨機(jī)、對(duì)照、多中心臨床研究胃腸道手術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)序貫治療與腸外營養(yǎng)支持對(duì)照的臨床研究Effects of Early enteral nutritional sequential therapy compared with parenteral nutrition in postoperative patients undergoing gastrointestinal surgery: a p

68、rospective, randomized, controlled, multicenter trial (RCT),北京協(xié)和醫(yī)院1 301解放軍總醫(yī)院2 北京大學(xué)人民醫(yī)院3 北京醫(yī)院4 中國醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院5 北京軍區(qū)總醫(yī)院6 中日友好醫(yī)院7 北京安貞醫(yī)院8 北京307醫(yī)院9 北京空軍總醫(yī)院10 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院基礎(chǔ)所統(tǒng)計(jì)教研室11 于健春1 唐云2 梁斌3 肖剛4 吳健雄5 于波6 王文躍

69、7 梁杰雄8 蔚承澤9 黃蓉蓉10 康維明1 楊華4 鄭朝旭5 王巖7 張樹琦8 馬志強(qiáng)1 葛軍娜1 韓少梅1 1 北京醫(yī)學(xué)會(huì)腸外內(nèi)專業(yè)營養(yǎng)委員會(huì) Panrenteral and Enteral Nutrition Commitee, Beijing Medical Society

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