于健春教授腸外腸內營養(yǎng)序貫治療優(yōu)化手術后早期腸內營養(yǎng)

1、1,腸外腸內營養(yǎng)序貫治療優(yōu)化手術后早期腸內營養(yǎng)Early Enteral Nutrition Optimized byParenteral and Enteral Nutrition with Sequetial Therapy,中國醫(yī)學科學院 中國協(xié)和醫(yī)科大學 北京協(xié)和醫(yī)院外科 于 健 春,2,一. 營養(yǎng)風險篩查與評估 Nutrition Risk Screening and Evaluation二. 營養(yǎng)支持治療應選擇

2、哪些病人？ Who should be Considered for Nutrition care?三. 腸內營養(yǎng)與監(jiān)測 EN and Nutrition Surveillance 四. 營養(yǎng)序貫治療優(yōu)化術后早期腸內營養(yǎng) Early Enteral Nutrition Optimized by Sequetial Therapy,3,營養(yǎng)支持的作用和地位,現(xiàn)代外科領域的重要進展：麻醉復蘇、營養(yǎng)支持、

3、腫瘤根治、器官移植…...40多年來，腸外腸內營養(yǎng)支持技術挽救無數(shù)腸功能衰竭病人生命，外科領域不斷挑戰(zhàn)極限、創(chuàng)造奇跡。,,4,近40年營養(yǎng)支持發(fā)展的四個階段,20世紀70年代 :“當病人需要營養(yǎng)時,首選靜脈營養(yǎng)” 1978年我國提出“以腸道為主、靜脈為輔”；20世紀80年代：“當病人需要營養(yǎng)時，首選外周靜脈營養(yǎng)”；20世紀90年代：“當腸道有功能、且能安全使用時，使用它”21 世紀-當今：應用全營養(yǎng)支持，首選腸內營

4、養(yǎng)；必要時腸內與腸外聯(lián)合應用” -黎介壽院士 “臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展趨勢” - 李寧 于健春《臨床腸內營養(yǎng)支持治療》2011版,5,Patients at risk for malnutrition,GI cancers,Surgical,General Medical,Organ transplant,COPD,O

5、rthopedicsurgery,Elderly,Delmi M et al. 1990. Lancet 335: 1013-1016; Bozzetti F et al. 2001. Lancet 358: 1487-1492;Lawson RM et al. 2003. Clin Nutr 22: 39-46; Sullivan DH et al. 2002. J Gen Intern Med 17: 923-932;Reil

6、ly JJ et al. 1988. JPEN 12: 371-376; McCormick et al. 2003. Ir Med J 96: 140-142.,6,營養(yǎng)不良主要原因Malnutrition = nutrition deficiency + inflammation increasing,食欲下降； 消化、吸收功能受損； 分解代謝 創(chuàng)傷、手術、

7、感染等； 合成代謝 蛋白質合成,,,,,7,分解代謝和能量攝入不足時：,1.  蛋白質及脂肪消耗增加： 蛋白質分解及脂肪氧化增加， 機體加速利用脂肪。 2. 糖代謝紊亂: 與內分泌變化有關。3. 體重下降: 肌肉和脂肪組織消耗增加。,,8,營養(yǎng)不良分類和特征,1. 成人消瘦型營養(yǎng)不良 (Adult marasus)： 能量缺乏型 -

8、 人體測量指標下降：皮下脂肪、肌肉消耗，體重下降，血清蛋白可基本正常。2. 低蛋白血癥型營養(yǎng)不良(Hypoprotein malnutrition) 蛋白質缺乏型 - 水腫型/惡性營養(yǎng)不良(Kwashiorkor) 血清白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白下降,組織水 腫,細胞免疫功能下降,人體測量指標基本正常。3. 混合型營養(yǎng)不良(mixed malnutrition): 蛋白質-能量缺乏型 – 兼兩種特征, 較嚴

9、重、預后差；伴多器官功能障礙，感染率、并發(fā)癥高。,,9,創(chuàng)傷、急性疾病致營養(yǎng)不良,10,,,,,,,,,,1、吳肇光等著。實用臨床營養(yǎng)治療學。第1版。上?？茖W技術出版社。 2001 ，341~6,危重癥時細胞因子產生增加(IL-1、IL-2、IL-6、IL-8、TNF),谷氨酰胺作為能源被內臟器官優(yōu)先利用肌肉蛋白質及細胞結構蛋白分解加速,交感神經高度興奮(兒茶酚胺大量釋放),促分解代謝激素>合成激素(糖皮質激素、胰高糖素、

10、甲狀腺素),高分解代謝狀態(tài) (體溫增加，分解代謝>合成代謝),創(chuàng)傷、感染(細菌、內毒素),糖原分解加速糖異生增強糖利用減少,脂肪動員加速游離脂肪酸氧化、 周轉增加,危重癥時機體分解代謝增強,11,人體組成研究： 20%的機體蛋白質丟失可導致呼吸和肌肉功能急速下降。 機體蛋白質丟失50%、機體脂肪95%，是危及生命的標志。 （Hill GL. JPEN 1992）,營養(yǎng)不良后果,,12,營養(yǎng)不良增加

11、個人和財政費用支出Malnutrition increases costs?both personal and financial,Slower healingReduced immune functionMore complicationsIncreased morbidity/mortality,Longer LOSHigher costs of care,,感染并發(fā)癥增加 傷口愈合延遲 胃腸道功能受損 住

12、院時間延長 醫(yī)療費用增高 死亡率增加,13,一. 營養(yǎng)風險篩查與評估Nutrition Risk Screening and Evaluation,14,常用評價工具,主觀全面評定法 （Subjective Global Assessment，SGA） 側重于慢性或已經存在的營養(yǎng)不足，不宜區(qū)分輕度營養(yǎng)不足微型營養(yǎng)評定 （Mini Nutrition Assessment，MNA） 適合發(fā)現(xiàn)65歲以上嚴重營

13、養(yǎng)不足的患者 營養(yǎng)不良通用篩查工具 （Malnutrition Universal Screening Tool，MUST） 主要用于蛋白質熱量營養(yǎng)不良及其發(fā)生風險的篩查歐洲營養(yǎng)風險篩查 （Nutrition Risk Screening 2002 NRS 2002 ） 適用于成年或老年住院病人,,15,NRS 2002 評分（Nutrition Risk Screening 2002）,營養(yǎng)風險 Nutrit

14、ion Risk: 目前營養(yǎng)狀況和因應激代謝臨床情況導致需求增加而影響營養(yǎng)狀況和臨床結局的風險。2003 ESPEN 頒布營養(yǎng)風險篩查指南 （Nutrition Risk Screening 2002 is based on an interpretation of available 128 randomized clinical trials） 適用于成年或老年住院病人; NRS Score >or =

15、 3 , 病例中應包括營養(yǎng)治療計劃。,16,Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlledc linical trialsJENS KONDRUP,* HENRIKH+JGAARDRASMUSSEN,y OLEHAMBERG,z ZENOSTANGA} ANDANADHOCESPEN WORKINGGROUP1

16、 Clinical Nutrition (2003) 22(3): 321–336,17,簡單、快速，繁忙醫(yī)護人員實用。多數(shù)篩查工具重視四項基本問題：近期體重下降近期進食量目前體質指數(shù)疾病嚴重程度或預測其它營養(yǎng)不良風險,篩查 Screening,18,營 養(yǎng) 風 險 篩 查Nutrition Risk Screening 2002（NRS 2002),第一步 Step 1:初篩 Initial screeningBMI&l

17、t;20.5?近3個月體重下降？本周進食量減少？病人病情危重（如：加強治療） ？Yes: 任何問題回答“是”，進入篩選2；No: 所有問題答“否”，則每周詢問； 如病人計劃接受一大手術，應考慮預防性營養(yǎng)治療計劃，以避免相關風險狀態(tài)發(fā)生。,19,第二步 Step 2: 終篩 Final screening,影響營養(yǎng)狀況 疾病嚴重程度（增加需求）無 營養(yǎng)

18、狀況正常 無 營養(yǎng)需求正常 0 分 0 分輕度 3個月體重下降>5%或 輕度 髖關節(jié)骨折、1 分 本周進食量5% 中度 腹部大手術、腦卒中、

19、 或 BMI 18.5-20.5 + 影響全身狀況 嚴重肺炎、惡性血液病2 分 或 進食量為正常量 25-50% 2 分重度 1個月體重下降>5% (3個月>15%) 重度 腦外傷、骨髓移植 或 BMI10)3 分 或 進食量為正常量 0-25 % 3 分Score:

20、 + Score: = Total score:年齡 > 70歲: 總分 + 1 分 最高 = 7分總分 = 3 分 病人存在營養(yǎng)風險，應啟動營養(yǎng)治療計劃。總分 < 3 分: 每周詢訪病人；如

21、計劃接受一大手術，應考慮預防性營養(yǎng)治療計劃，以避免相關風險狀態(tài)發(fā)生,,,,,,,,,20,疾病嚴重狀態(tài),評分 = 1：慢性病人，因并發(fā)癥入院。病人弱， 蛋白需求增加，但可增加口服飲食。評分 = 2：病人因疾病，如大手術臥床， 蛋白需求增加，但PN/EN可滿足。評分 = 3：ICU接受呼吸機支持的病人，蛋白需

22、 求增加，PN/EN不能滿足需求，但可 明顯減輕蛋白分解和氮丟失。,21,營養(yǎng)治療計劃適應癥,重度營養(yǎng)不足（評分 = 3）或嚴重疾病狀態(tài)（評分 = 3）或中度營養(yǎng)不足 + 輕病狀態(tài)（評分2+1）或輕度營養(yǎng)不足 + 中度疾病狀態(tài)（評分1+2）,,22,2. 評 估 Assessment,病史和體格檢查 History and examination 疾病狀態(tài) D

23、isease status功能評估 Functional assessment實驗室檢查 Laboratory tests體液平衡 Fluid balance,,23,體質指數(shù) (Body Mass Index, BMI),BMI= 體重/身高 2 (kg/ m2)BMI是簡單評估體重狀態(tài)的實用測定方法國人正常 BMI18.5 - 23.9 kg/m2 國際標準 BMI18.5 - 24.9 kg/m2,,,,正常 18

24、.5 - 23.9 kg/m2,BMI,超重 24- 28 kg/m2,肥胖 > 28 kg/m2,營養(yǎng)不足 <18.5,24,體質指數(shù)(Body Mass Index) 可提示正常或營養(yǎng)不良程度：重度營養(yǎng)不足(體重下降>30%) 營養(yǎng)正常(體重為理想體重+/-10%) BMI 20-30%) 超重(體重>10-20%理想體重) BMI 17-18

25、.5 kg/m2 BMI 25-29.9 kg/m2 (24-28 kg/m2 )輕度度營養(yǎng)不足 (體重下降>10-20%) 肥胖(體重> 20%理想體重) BMI 30 kg/m

26、2 (>28 kg/m2 ) ( 陳春明

27、 中國營養(yǎng)學會標準 2004年),,,25,Serum albumin (normal 3.4 to 5.0 mg/dL)Prealbumin(normal 17 to 42 mg/dL)Transferrin (normal 252 to 429 mg/dL)Hemoglobin M=12.5 to 17.1g/100mL F=11.4 to 15.1,根據化驗值判斷的營養(yǎng)風險因素Risk factors accord

28、ing to laboratory values,Brugler L et al. 1999. J Qual Improvement 25: 191-206.,HematocritM=37.2 to 50.3% F=34.4 to 44.5%Lymphocyte cell count2,000-3,500/mm3 (20 to 40% total)White blood cell count5 to 10,000/mm3,

29、26,蛋白水平與營養(yǎng)不良程度,檢測指標 半衰期 正常 輕度 中度 重度白蛋白 21 days 3.5-5.0 2.8-3.5 2.1-2.7 <2.1Albumin (g/dL)轉鐵蛋白 8-9 days 200-400 150-200 100-150 <100Transferrin (mg/dL)前白蛋白 2 days 16-

30、30 10-15 5-10 <5Prealbumin (mg/dL),,27,二.營養(yǎng)支持治療應選擇哪些病人？Who should be Considered for Nutrition Care?,28,營養(yǎng)支持治療應選擇哪些病人？Who should be Considered for Nutrition Care?,I．有明顯中重度營養(yǎng)不良的病人 。 影響病人的外觀、精神狀況

31、、精力’，重要器官功能，免疫力，傷口愈合以及生存情況，住院時間和醫(yī)療費用增加，伴有功能狀況下降。II. 處于應激狀態(tài)的病人, NRS >3 預防營養(yǎng)不良發(fā)生，應在應激事件發(fā)生后第4-5天之內開始實施營養(yǎng); 治療計劃中應有營養(yǎng)治療。III．7天內口服飲食達不到預期足量。 最少的“足夠量”定為預計熱卡和蛋白量的75%。,29,營養(yǎng)支持治療計劃制定的關鍵,(1) 認識病人的代謝狀態(tài)以及疾病對代謝的影響(2) 評估

32、病人需求(3) 決策治療目標代謝狀態(tài)及營養(yǎng)狀況,取決于臨床評價和實驗室數(shù)據宏量營養(yǎng)素和微量營養(yǎng)素的需求,更受疾病進展影響,30,營養(yǎng)干預原則Nutrition care algorithm for patients who need intervention,Needs nutrition care,GI tract functional?,PO intake adequate?,Monitor progress*,Tube

33、 feeding,Supplemental feeding,-,Monitor progress*,-,-,Yes,No,Options,Yes,Brugler L et al. 1999. J Qual Improvement 25: 191-206.,*Twice-weekly weights, lab values, intake/output,31,注 意 事 項,為特殊病人選擇個體化營養(yǎng)支持方案時必須考慮疾病的過程； 無論腸

34、外營養(yǎng)或腸內營養(yǎng)均存在并發(fā)癥的風險,甚至可能超過帶給病人的益處; 臨床醫(yī)師必須評價幾種因素包括： 病人的意愿和預后,疾病的嚴重程度,預期進食不足、營養(yǎng)支持途徑和輸注的風險不提供營養(yǎng)支持的后果,,32,能量目標,危重病人急性應激期營養(yǎng)熱量目標 20-25 kcal/kg.d 應激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定，能量適當增加

35、 25-30 kcal/kg.d體脂異常狀況應作調整： 肥胖病人應降低公斤體重熱卡 10-15 kcal/kg.d 嚴重營養(yǎng)不良病人應增加熱卡 30-40 k

36、cal/kg.dBMI= 28 肥胖,33,三.腸內營養(yǎng)與監(jiān)測 EN and Nutrition Surveillance,34,(一) 腸內營養(yǎng)理念 (Enteral Nutrition, EN),經胃腸道用口服或管飼的途徑為營養(yǎng)攝入不足、不愿或吸收障礙的病人提供代謝需要的營養(yǎng)素 原則：If the gut works, use it. 當胃腸道功能允許及安全前提下, 首選腸內營養(yǎng) 條件: 1.

37、 腸內營養(yǎng)液應能被胃腸道消化吸收； 2. 如胃腸功能差，可選用預消化的腸內營養(yǎng)液制劑 （短肽型，氨基酸型），克服胃腸不耐受，減少PN; 3. 安全實施胃腸途徑置管及應用腸內營養(yǎng)。腸內營養(yǎng)理念：從補充、支持到治療,,35,腸內營養(yǎng)支持治療的適應癥,基本適應癥－有一定胃腸道功能患者： 1. 經口攝食不能、不足或禁忌； 2. 胃腸道疾病: 短腸

38、，瘺，炎性腸病，胰病；3. 其它: 營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風險篩查評分> /=3 分 4. 結腸手術前準備、消化道手術后、腫瘤病人,,36,腸內營養(yǎng)應用的禁忌,腸內營養(yǎng)應用的禁忌麻痹性腸梗阻惡心、嘔吐無法用藥物控制嚴重短腸綜合征實施腸內營養(yǎng)失敗手術后持續(xù)腸梗阻高流量近段腸瘺嚴重胃腸道出血嚴重胃腸道吸收不良無法置胃腸營養(yǎng)管營養(yǎng)不良病人預計營養(yǎng)需求少于5-7天或7-10天 即可滿足營養(yǎng)需求有創(chuàng)性的營養(yǎng)介入不能

39、保證病人安全和預期效果Marian M. A pockek Guide to Enteral Nutrition. American Dietetic Association; 2005:1-25.,37,,腸內營養(yǎng)的重要生理作用機制,維護腸屏障功能可降低感染并發(fā)癥的風險,進食/腸內營養(yǎng)維持完整腸功能作用,,70 –80 % 的主動免疫組織位于腸相關性淋巴組織 (GALT)內,,38,進食或腸內營養(yǎng)優(yōu)點：保護腸粘膜屏障,局

40、部腸粘膜營養(yǎng)作用: 促進腸粘膜上皮細胞生長與功能；促進胃腸激素分泌： 促腸粘膜細胞生長激素，類胰島素作用Incretin刺激胃腸液分泌： 唾液、胰液和小腸液-腸腔內體液免疫系統(tǒng)供養(yǎng)保護性菌群或從外界補充益生菌 (probiotics) ，刺激其生長，保護腸粘膜屏障。 - 手術創(chuàng)傷、過度腸道準備和過度藥物治療(抗生素及化療藥等) 、缺乏腸內營養(yǎng)和菌落的補充，導致有益菌群減少。,,39,腸粘

41、膜屏障,機械屏障－結構和功能完整的腸黏膜上皮及 細胞間的緊密聯(lián)接構成免疫屏障－腸系膜淋巴結和肝臟Kupper 細胞 及漿細胞分泌性抗體( sIgA) 構成生物屏障－腸道內正常菌群對外襲菌的定植 抗力及菌群聚集構成化學屏障－腸黏膜上皮細胞分泌的黏液和腸道 寄生菌產生的抑菌物質共同構成,,40,腸內營養(yǎng)的優(yōu)點,腸粘膜屏障的保護作用增加肝血流、刺

42、激胃腸道激素的分泌提高肝臟對營養(yǎng)底物的耐受性和合成效率避免了PN相關并發(fā)癥,減少醫(yī)療費用 (導管性膿毒癥、腸粘膜屏障損害),,41,腸內營養(yǎng)的優(yōu)越性 (EN vs. PN),更符合生理減弱全身炎癥和分解代謝反應（如：高血糖）保持和促進胃腸道吸收力、動力、消化力保持腸屏障功能和完整性降低腸通透性及腸道細菌移位，維護免疫功能、降低感染等并發(fā)癥和死亡率。降低并發(fā)癥、住院時間、醫(yī)療費用。,,42,腸內營養(yǎng)制劑分類,家庭勻

43、漿膳制劑 標準聚合物制劑（整蛋白型） 要素制劑（氨基酸及水解蛋白型） 特殊疾病型制劑,43,腸內營養(yǎng)的分類與選擇,- 均衡、不均衡、特殊（治療型）腸內營養(yǎng),,44,均衡的腸內營養(yǎng)(Balanced EN),1. 非要素腸內營養(yǎng) (Non-elemental EN)(1)勻漿腸內營養(yǎng) (Homogenized EN) 天然食品，價格低廉，種/量可變； 易污染、沉淀。(2)整蛋白為氮源的腸內營養(yǎng) (Intact

44、 protein-base EN) 安素(Ensure, Abbott Laboratories, USA): - 酪蛋白為氮源基礎。 能全力(500ml/瓶):（Nutricia) 能量密度 0.75, 1.0, 1.5Kcal/ml; 整蛋白+六種膳食纖維; 較低滲透壓180mOsm/L.,,45,2. 要素腸內營養(yǎng) (Elemental EN)

45、(1)氨基酸為氮源的腸內營養(yǎng) (Amino acids-base EN): 不需消化、直接吸收。適用于胃腸消化功能障礙者。 如：腸瘺、炎性腸病、胰腺手術或重癥胰腺炎后、 晚期腫瘤不全腸梗阻等。 Elental 愛倫多 (Ajinomoto Inc. Japan) Vivonex 維沃 (Nestle, USA) 低脂配方.（2）水解蛋白為氮源的腸內營養(yǎng)(Proteinhydrolysate-

46、base EN)：稍加消化、即可吸收。適用于胃腸消化功能不全者。 Pepti-2000 LF 百普素(Nutricia, Holland), 410 mosm/L. 百普力(500ml/瓶) 400 mosm/L, 短肽和游離氨基酸 ，低脂配方(50%MCT,50%LCT),,46,特殊疾病的腸內營養(yǎng)制劑,1. 先天性代謝缺陷病用腸內營養(yǎng) : 無苯丙氨酸；

47、低BCAA；無組氨酸。2. 肝功能衰竭用腸內營養(yǎng): Hepatic-Aid, 14 種AA, BCAA 含量高, 苯AA、蛋AA 低。3. 腎功能衰竭用腸內營養(yǎng): Amin-Aid., 8 種必需氨基酸及組氨酸。,,47,4. 創(chuàng)傷感染用腸內營養(yǎng): Traumacal, Traum-Aid HBC, Stresson(士強), GLN-supplemen

48、ted.5. 呼吸功能衰竭用腸內營養(yǎng): Pulmocare（益菲奧）液體：低糖、高脂肪。6.  糖尿病用腸內營養(yǎng) : Glucerna（益力佳), Fresubin diabetes(瑞代), Diason(康全力） 7.  免疫營養(yǎng)用腸內營養(yǎng): Impact(印沛), Supportan (瑞能)。 8. 老年癡呆癥用腸內營養(yǎng),48,(二) 腸內營

49、養(yǎng)支持的途徑,1. 經 口/ 鼻 胃 途 徑; 2. 經 鼻 十 二 指 腸; 3. 經 鼻 空 腸; 4. 胃造口置管; 5. 空腸造口置管/穿刺置管 6. 經皮內窺鏡下胃穿刺置管 （ PEG，Percutaneous Endoscopic Gastrostomy),,,49,腸內營養(yǎng)管飼途徑分兩大類,無創(chuàng)的置管技術: 主要是指經鼻胃途徑放置導管，（根據病情需要，導管遠端

50、可放置在胃、十二指腸或空腸中）有創(chuàng)的置管技術: 根據創(chuàng)傷大小，分為： 1. 微創(chuàng)（內鏡協(xié)助，如PEG） 2. 外科手術下的各類造口技術,50,喂養(yǎng)途徑：經口 / 經鼻管飼/ 造口管飼,經鼻管飼,造口管飼,51,腸內營養(yǎng)支持的管理與監(jiān)測- 評價療效 降低并發(fā)癥,導管位置,避免感染、堵塞、脫出腸內營養(yǎng)輸注系統(tǒng)及泵的監(jiān)護體液平衡等監(jiān)測:每周進行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質、血糖及血脂監(jiān)測必要時氮平衡監(jiān)測。必要時腹

51、部肝膽超聲檢測。,52,腸內營養(yǎng)支持的并發(fā)癥,胃腸功能障礙： 食道返流、胃潴留、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉、 便秘，腸扭轉或腸梗阻感染性并發(fā)癥： 誤吸性肺炎、導管相關感染代謝性并發(fā)癥： 高血糖、電解質紊亂、淤膽機械性并發(fā)癥： PEG穿刺致氣胸、內臟損傷、腸瘺、導管移位、堵塞、脫出,53,腸內營養(yǎng)常見并發(fā)癥的處理,濃度: 稀釋達滲透壓;速度: 控制輸注泵速率 (鼻）

52、胃營養(yǎng)管50-120 ml/hr （鼻）空腸營養(yǎng)管20-80 ml/hr溫度: 30-40 oC潔凈度: 洗手、器具衛(wèi)生 定時沖洗管道和營養(yǎng)袋 避免抗菌素過度使用適應度: 根據病情及胃腸功能, 選擇合適劑型,注意事項 - 把握度:,54,腹瀉或便秘的處理,先除外機械性腸梗阻、嚴重低蛋白血癥調整合適劑型（ 整

53、蛋白、短肽或氨基酸型） - 特殊劑型：糖尿病型、老年癡呆型3. 控制輸注泵速率、管道溫度4. 添加藥物：膳食纖維、谷氨酰胺、益生菌、 胃腸動力藥、通便藥，消化酶（胰酶）5. 水、電解質、消化液回輸,55,腸內營養(yǎng)輸注泵的優(yōu)點,避免腸內營養(yǎng)液輸注過快或過慢;避免血糖過高或過低,影響營養(yǎng)物質吸收利用.有效減少胃和食管不適發(fā)生;為吸收能力受限病人提供最大程度的營

54、養(yǎng)支持.顯著增加安全性，降低腸內營養(yǎng)輸注并發(fā)癥:腹瀉,低血糖,惡心,嘔吐,返流,吸入性肺炎,導管堵塞,56,,四. 圍手術期腸內營養(yǎng)研究-序貫治療優(yōu)化手術后早期腸內營養(yǎng)Early Enteral Nutrition Optimized byParenteral and Enteral Nutrition with Sequetial Therapy,57,圍手術期腸內營養(yǎng)治療存在分歧,- 應用必要性 Why？

55、 -時機與耐受性 When？ -途徑與方法 Route? - 營養(yǎng)制劑 What ? - 臨床療效 Clinical Effect ? - 社會效益 Cost effe

56、ct ?,,58,Patients with benifits from Nutrition support therapy 循證醫(yī)學：營養(yǎng)支持治療使營養(yǎng)不良病人獲益 Evidence based on Clinical and research for 30 years,腸外營養(yǎng)(PN) - 嚴重胃腸功能障礙病人主要治療手段 增加腸道通透性、炎癥反應、血糖、 代謝相關并發(fā)癥及

57、醫(yī)藥費用腸內營養(yǎng)(EN)： 1. 維持腸黏膜細胞結構與功能的完整： 減低腸通透性增高及細菌移位 預防腸道菌群失調， 減少感染等并發(fā)癥 2. 促進術后胃腸功能恢復： 降低炎癥應激反應 增加蛋白質合成 3. 降低醫(yī)藥費和住院費用,59,于健春1 韋軍民2 段學寧3 張忠濤4 唐云5 韓少梅6 康維明1 肖剛2 趙建新3 葛志成4 吳欣5許彤6 馬志強1 柳欣欣1

58、 1 中國醫(yī)科學院 北京協(xié)和醫(yī)院普外科2 衛(wèi)生部 北京醫(yī)院普外科3 北京大學醫(yī)學院 第一附屬醫(yī)院普外科4 首都醫(yī)科大學附屬 北京友誼醫(yī)院普外科 5 解放軍總醫(yī)院(301)普外科6 中國協(xié)和醫(yī)科大學基礎所統(tǒng)計教研室,Multiple-Center Randomized Clinical Trial （RCT)多中心、隨機、開放、平行對照臨床研究:,圍手術期腸內營養(yǎng)支持對胃腸手術病人血糖及營養(yǎng)狀況的影響

59、The Effect and Safety of Perioperative Enteral Nutrition on Glycemia and Nutrition Statues of the gastrointestinal surgery patients,60,研 究 目 的,,圍手術期腸內營養(yǎng) TPF-DM與TPF對胃腸手術病人(n=240)血糖、營養(yǎng)狀況、并發(fā)癥；安全性及耐受性,61,營養(yǎng)支持方案,,,62,多中心

60、研究結論:,手術創(chuàng)傷引起血糖升高,與年齡相關;圍手術期腸內營養(yǎng)(含膳食纖維、單不飽和脂肪酸)1.減輕胃腸手術病人應激性高血糖， 不需胰島素治療;2.促進蛋白合成效率、維持營養(yǎng)狀況, 不需血制品輸入；3.80%病人圍手術期腸內營養(yǎng)耐受性良好； 術后第5天達全量;4.安全、有效、經濟、可行。,,63,整蛋白型腸內營養(yǎng)20%病人術后不耐受？,64,手術后早期腸內營養(yǎng)(EEN)臨床研究,胃腸手術后早期可降低胃動力及胃腸

61、激素分泌1低劑量腸內營養(yǎng)加上腸外營養(yǎng)可獲益2 少量低渣腸內營養(yǎng)膳食加腸外營養(yǎng)可保護腸粘膜完整性32009 ESPEN報告 長期低熱卡增加危重病人死亡率　　ESPEN指南建議：　　1.只要胃腸道解剖與功能允許，應首選EN （A）　　2.危重病患者EN不能達到營養(yǎng)需要量，應考慮PN支持 或腸內外營養(yǎng)聯(lián)合應用（EN＋PN）（B）　　危重病患者急性應激期營養(yǎng)熱量目標 20-25 kcal/kg.d 　　應激與

62、代謝狀態(tài)穩(wěn)定，能量適當增加25-30 kcal/kg.d（D）,張群 于健春 等 腸內腸外營養(yǎng)對胃大部切除術后患者胃腸激素及胃動力的影響 中華外科雜志 2006；44（11）：728-7322. Sax HC, Illig KA, Ryan CK, et al. Low-dose enteral feeding is beneficial during total parenteral nutrition. A

63、m J Surg 1996 171, 587–590. 3.Omura K, Hirano K, Kanehira E, et al. Small amount of low-residue diet with parenteral nutrition can prevent decreases in intestinal mucosal integrity. Ann Surg 2000 231, 112–118,65,胃腸手術后腸

64、內營養(yǎng)序貫療法,提出：北京協(xié)和醫(yī)院外科多年臨床經驗與研究凝練 腸外腸內營養(yǎng)序貫治療優(yōu)化術后早期腸內營養(yǎng) 于健春 手術后早期腸內營養(yǎng)序貫療法 中華臨床營養(yǎng)雜志2011；June, 19(3)：146-149目標：適應胃腸道手術后早期胃腸功能特點， 增加胃腸手術后腸內營養(yǎng)耐受性及效果，減少浪費 內容: 術后腸外營養(yǎng)3天+早期腸內營養(yǎng)（術后第1天開始）1. 術后1-3天 氨基酸為氮

65、源的腸內營養(yǎng)制劑 （逐天增速、增量）2. 術后第4天 短肽為氮源的腸內營養(yǎng)制劑； （術后1-4天腸內營養(yǎng)提供熱量不足部分由腸外營養(yǎng)補充）3. 術后5-7天完全整蛋白型腸內營養(yǎng)制劑， （停用腸外營養(yǎng)）,,66,序貫療法（sequential therapy，SAT）,最早是20世紀80年代抗菌藥物的新型治療用藥模式 對急性或中、重度感染住院的病人，先胃腸外給藥（多為靜脈給藥），待到臨床癥狀或體

66、征有明顯改善后（一般需3～5天）, 及時改為口服給藥的治療方法?？咕幬锏霓D用，可以是高一級的抗菌藥轉為低一級抗菌藥，或同級抗菌藥不同藥物間轉換。序貫療法又稱為轉換療法（switch therapy） 下行療法（step down therapy） 后繼療法（follow-on therapy）近年來出現(xiàn)胃

67、幽門螺桿菌的序貫治療,,67,前瞻、隨機、對照、多中心臨床研究胃腸道手術后早期腸內營養(yǎng)序貫治療與腸外營養(yǎng)支持對照的臨床研究Effects of Early enteral nutritional sequential therapy compared with parenteral nutrition in postoperative patients undergoing gastrointestinal surgery: a p

68、rospective, randomized, controlled, multicenter trial (RCT),北京協(xié)和醫(yī)院1 301解放軍總醫(yī)院2 北京大學人民醫(yī)院3 北京醫(yī)院4 中國醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院5 北京軍區(qū)總醫(yī)院6 中日友好醫(yī)院7 北京安貞醫(yī)院8 北京307醫(yī)院9 北京空軍總醫(yī)院10 中國醫(yī)學科學院基礎所統(tǒng)計教研室11 于健春1 唐云2 梁斌3 肖剛4 吳健雄5 于波6 王文躍

69、7 梁杰雄8 蔚承澤9 黃蓉蓉10 康維明1 楊華4 鄭朝旭5 王巖7 張樹琦8 馬志強1 葛軍娜1 韓少梅1 1 北京醫(yī)學會腸外內專業(yè)營養(yǎng)委員會 Panrenteral and Enteral Nutrition Commitee, Beijing Medical Society