icu的腸內(nèi)營養(yǎng)策略

1、ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)的選擇策略,[演講姓名][演講時(shí)間] [演講地點(diǎn)],主要內(nèi)容,常見ICU患者的類型及代謝特點(diǎn)ICU患者營養(yǎng)支持治療的背景ICU患者營養(yǎng)支持治療的選擇策略腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑 腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理及注意事項(xiàng),,營養(yǎng)不良在ICU患者中常見,營養(yǎng)不良在ICU患者中的發(fā)生率,~,營養(yǎng)不良在ICU患者中非常常見，曾報(bào)道發(fā)生率最高可達(dá)到40%，并且與發(fā)病率和死亡率的增加相關(guān)。Malnutrition is prevalent

2、 in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,營養(yǎng)不良造成的危害,ICU患者,,營養(yǎng)不良,,,Heyland DK e

3、t al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,,,需要營養(yǎng)支持治療,機(jī)械屏障,化學(xué)屏障,免疫屏障,生物屏障,腸粘膜上皮細(xì)胞、缺血、通透性增加,腸道菌群,sIgA,腸的屏障功能,ICU患者營養(yǎng)支持治療的意義,營養(yǎng)支持治療的意義,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,,指南推薦：ICU患者應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng),重癥患者在條件允許時(shí)應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng),《中國重癥加強(qiáng)治療病房

4、危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見》：,,通常早期 EN是指“ 進(jìn)入 ICU 24h或 48h內(nèi)” ， 并且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、 無EN禁忌證的情況下開始腸道喂養(yǎng)。,中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),危重患者營養(yǎng)支持原則,重癥患者常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需給予營養(yǎng)支持重癥患者的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始延遲營養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥患者迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良，并難以為后期的營養(yǎng)治療所糾正營養(yǎng)攝入不足和蛋白質(zhì)能量負(fù)平衡與發(fā)生營養(yǎng)不良與血源性感

5、染相關(guān)，直接影響患者預(yù)后重癥患者的營養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力嚴(yán)重肝功能障礙、肝性腦病、嚴(yán)重氮質(zhì)血癥、嚴(yán)重高血糖未得到有效控制情況下，營養(yǎng)支持很難有效實(shí)施,中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),主要內(nèi)容,常見ICU患者的類型及代謝特點(diǎn)ICU患者營養(yǎng)支持治療的背景ICU患者營養(yǎng)支持治療的選擇策略腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理及注意事項(xiàng),,營養(yǎng)支持治療的途徑,腸外營養(yǎng)(Parenteral nut

6、rition, PN),腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteral nutrition, EN),中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),腸內(nèi)營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)的優(yōu)勢小結(jié),Koretz RL et al, Am J Gastroenterol 2007; 102:412-429.Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.,只要胃腸道解剖與功能允許并能安全應(yīng)用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營

7、養(yǎng)支持任何原因?qū)е挛改c道功能不能應(yīng)用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng),長達(dá)10年的外科ICU營養(yǎng)支持的研究報(bào)告,“If the gut function, use the gut ! If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved.”“如果腸道有功能，就可以使用腸道，如果可以有效地使用腸內(nèi)營養(yǎng)，

8、這個(gè)重危病人就有救了。”,Mette M. Berger, MD,Ph.D.,DEAAA 10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:1986--1995Nutrition 13;1997(10):870-877,,腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用指征,胃腸道功能存在或部分存在，但不能經(jīng)口正常攝食的重癥患者，應(yīng)優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng)只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營養(yǎng),Q：早期腸內(nèi)營養(yǎng)

9、與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)，哪個(gè)更好？,中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),早期腸內(nèi)營養(yǎng)比延遲腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢小結(jié),與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)比較，早期腸內(nèi)營養(yǎng)能明顯降低死亡率和感染率，改善營養(yǎng)攝取，減少住院費(fèi)用重癥患者在條件允許情況下，應(yīng)盡早使用腸內(nèi)營養(yǎng),早期腸內(nèi)營養(yǎng)指：進(jìn)入ICU24小時(shí)或48小時(shí)內(nèi)，并且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng),Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.,主要內(nèi)容

10、,常見ICU患者的類型及代謝特點(diǎn)ICU患者營養(yǎng)支持治療的背景ICU患者營養(yǎng)支持治療的選擇策略腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑 腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理及注意事項(xiàng),,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類,人體內(nèi)蛋白質(zhì)消化吸收的過程,(整蛋白)蛋白質(zhì),,,,短肽吸收是蛋白吸收的主要途徑,蛋白質(zhì)在正常人體中的吸收形式主要為短肽 (67%)， 其次為游離氨基酸(33%)，而非僅僅游離氨基酸。,Zaloga GP et al, Nutrition in Clinical Prac

11、tice 1990; 5:231-237.,不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑吸收及改善營養(yǎng)狀況,短肽對氮平衡的改善速度是游離氨基酸制劑的9倍是整蛋白的1.6倍,氮平衡是指氮的攝入量與排出量之間的平衡狀態(tài)，人和動(dòng)物食物中的含氮物質(zhì)絕大部分是蛋白質(zhì)，非蛋白質(zhì)的含氮物質(zhì)含量很少。,Zaloga GP et al, Nutrition in Clinical Practice 1990; 5:231-237.,百普系列的能量組成,Based on info

12、rmation Peptisorb package insert,不需脂肪酶與甘油三酯再合成即能吸收減輕胃腸道負(fù)擔(dān)提供不需脂肪酸,,早期,中期,后期,應(yīng)激狀態(tài)基本恢復(fù)胃腸功能部分恢復(fù)，但尚未正常,,,,,,,從早期滋養(yǎng)腸道到后期營養(yǎng)達(dá)標(biāo)，百普力 更好的滿足重癥患者胃腸損傷的營養(yǎng)需求,應(yīng)激狀態(tài)逐漸改善胃腸功能開始恢復(fù),滋養(yǎng)腸道，有效維護(hù)腸屏障胃排空快，降低返流誤吸風(fēng)險(xiǎn),嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)急性胃腸損傷,吸收利用率高，營養(yǎng)改善快,早期

13、EN: 滋養(yǎng)腸道，逐步增加劑量,營養(yǎng)達(dá)標(biāo),,,,百普系列：明顯改善患者營養(yǎng)狀態(tài),*,*,*,* P<0.05,,術(shù)后第1天,術(shù)后第14天,,營養(yǎng)狀況的變化 (g/l),王毅鑫等, 中華急診醫(yī)學(xué)雜志 2004; 13(7): 462-464.,百普系列：快速改善術(shù)后血漿氨基酸水平,P< 0.05,P< 0.025,血漿氨基酸 (umol/L),Ziegler F et al, Gut 1990; 31:1277.,百普系

14、列：體重減輕明顯少于整蛋白,百普系列,整蛋白,體重減輕程度 (kg),P<0.05,Tiengou LE et al, JPEN 2006; 30:1-5.,百普系列：顯著提高患者免疫能力,免疫功能的變化 (%),王毅鑫等, 中華急診醫(yī)學(xué)雜志 2004; 13(7): 462-464.,百普系列：快速恢復(fù)術(shù)后胃腸功能,P<0.01,開始時(shí)間 (t/h),黃海球等, 大腸肛門病外科雜志 2004; 10(2):108-111.

15、,百普系列：減少重癥患者住院時(shí)間,住院時(shí)間 (天),P<0.05,Tiengou LE et al, JPEN 2006; 30:1-5.,,百普力®：保護(hù)腸道屏障結(jié)構(gòu)和功能,2、3肽具有獨(dú)特的直接刺激粘膜生長作用雙通道高效吸收（短肽+氨基酸)無需消化，直接全部被吸收,保護(hù)和維護(hù)腸粘膜屏障的結(jié)構(gòu)和功能快速補(bǔ)充蛋白質(zhì),促進(jìn)腸道屏障的恢復(fù)直接營養(yǎng)，減輕腸道負(fù)擔(dān),百普力處方資料,百普力® ：1.0Kcal/m

16、l,500ml/瓶 用法：口服或鼻飼從10-20ml/h始泵入，根據(jù)患者的耐受情況，逐漸增加輸注速度2-3天逐漸加至需要量，一般患者2-4瓶/天如果患者耐受較差，則根據(jù)耐受程度、逐步調(diào)整劑量,,全能營養(yǎng) 健康加素,營養(yǎng)全面均衡，能量密度可調(diào)，滿足高代謝需求，減少液體入量,ICU,,,100%酪蛋白,100%植物脂肪,30種維生素、礦物質(zhì),麥芽糖糊精不含乳糖,·提供16%能量·100%優(yōu)質(zhì)蛋白，生物

17、利用度高,·提供36%能量·中鏈脂肪酸含量占總脂肪酸17.4%，快速供能·足夠的必需脂肪酸,·提供48%能量·避免乳糖不耐受引起的腹瀉·不含蔗糖，適合糖尿病病人使用,·全面均衡·特有類胡蘿卜素，增加機(jī)體抗氧化性·低渣，適合術(shù)前腸道準(zhǔn)備,,,一項(xiàng)隨機(jī)，單盲研究，共22例參與者，分為酪蛋白組（n=12）和大豆蛋白組（n=10），發(fā)現(xiàn)酪蛋白的

18、生物利用度顯著高于大豆蛋白。,Luiking YC.,et al.Caseinand soy proteinmeals differentiallyaffect whole-bodyand splanchnic protein metabolism in healthy humans. J Nutr.2005;135 (5): 1080-7.,100%優(yōu)質(zhì)酪蛋白，更高生物利用度,Vaisman N, et al. Enteral fee

19、ding enriched with carotenoids normalizes the carotenoid status and reduces oxidative stress in long-term. enterally fed patients. ClinNutr. 2006;25(6):897-905.,特有類胡蘿卜素，抗氧化,一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、對照研究，共納入了51例長期接受腸內(nèi)營養(yǎng)治療作為單一營養(yǎng)來源的患者，其中26例

20、患者的腸內(nèi)營養(yǎng)治療中補(bǔ)充了類胡蘿卜素（治療組，3mg/1500 kcal），其余25例患者未補(bǔ)充類胡蘿卜素（對照組）。觀察3個(gè)月，發(fā)現(xiàn)治療組NF-κB水平與對照組相比顯著下降，提示類胡蘿卜素可有效改善患者的氧化應(yīng)激。,能全素推薦使用量與沖調(diào)方法,危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)決策流程圖,腸內(nèi)營養(yǎng),,中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),胃腸道是否有功能？,病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎？,主要內(nèi)容,常見ICU患者的類型及代謝特點(diǎn)ICU患者營養(yǎng)

21、支持治療的背景ICU患者營養(yǎng)支持治療的選擇策略腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑 腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理及注意事項(xiàng),,腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑 (1),經(jīng)鼻胃管途徑常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時(shí)間管飼即可過渡到口服飲食的患者優(yōu)點(diǎn)：簡單易行缺點(diǎn)：返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加經(jīng)鼻空腸置管優(yōu)點(diǎn)：返流與誤吸的發(fā)生率降低、患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性增加缺點(diǎn)：喂養(yǎng)開始階段，營養(yǎng)液滲透壓不宜過高,中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(20

22、06),腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑 (2),胃造口螺旋型空腸管 PEJ在內(nèi)鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口，并在內(nèi)鏡引導(dǎo)下，將營養(yǎng)管置入空腸上段，可以在空腸營養(yǎng)的同時(shí)行胃腔減壓，可長期留置優(yōu)點(diǎn)：減少鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥、減少返流與誤吸風(fēng)險(xiǎn)、可在喂養(yǎng)同時(shí)進(jìn)行胃十二指腸減壓適用：有誤吸風(fēng)險(xiǎn)、胃動(dòng)力障礙、十二指腸淤滯等需要胃十二指腸減壓的重癥患者經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下胃造口管 PEG指在纖維胃鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造口，將營養(yǎng)管置入胃腔優(yōu)點(diǎn)：減少鼻咽與上呼吸

23、道感染并發(fā)癥；可長期留置營養(yǎng)管適用：昏迷、食道梗阻等長時(shí)間不能進(jìn)食，但胃排空良好的重癥患者,中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),腸內(nèi)營養(yǎng)的管飼喂養(yǎng)途徑選擇,腸內(nèi)營養(yǎng)使用注意事項(xiàng),EN時(shí)床頭抬高30-45°，保持至EN后30分鐘（降低誤吸從10-20ml/h開始，根據(jù)患者的耐受情況，逐漸增加輸注速度如果患者耐受良好，腸內(nèi)營養(yǎng)可在開始之后的48-72小時(shí)達(dá)到目標(biāo)量如果患者耐受較差，則根據(jù)耐受程度、逐步

24、調(diào)整劑量幽門后喂養(yǎng)（降低誤吸及潴留）喂養(yǎng)管每8h沖洗一次。30ml鹽水沖洗。腸內(nèi)營養(yǎng)管道較細(xì)，不要打食物（減少堵管）冰箱保存，24h內(nèi)使用。（減少感染）,關(guān)于使用腸內(nèi)營養(yǎng)后的腹瀉,腸內(nèi)營養(yǎng)之外的原因：腸道二重感染、低蛋白血癥等腸內(nèi)營養(yǎng)的原因：脂肪不耐受滲透壓不耐受乳糖不耐受其他,腹瀉的處理措施,針對腸內(nèi)營養(yǎng)之外的原因： 調(diào)整抗生素、糾正低蛋白血癥、補(bǔ)充益生菌/益生元等針對腸內(nèi)營養(yǎng)的原因：溫度：加溫到20-30攝

25、氏度速度：從10ml /h開始，每12小時(shí)增加10ml （根據(jù)腸道耐受情況而調(diào)整）濃度：可以適當(dāng)用水稀釋、降低滲透壓,總結(jié),ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)的選擇策略總結(jié),營養(yǎng)不良在ICU患者中常見相比腸外營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)的生存時(shí)間相似，并且感染并發(fā)癥、高血糖及住院時(shí)間更短只要胃腸道解剖與功能允許并能安全應(yīng)用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)比較，早期腸內(nèi)營養(yǎng)能明顯降低死亡率和感染率，改善營養(yǎng)攝取，減少住院費(fèi)用對于胃