腸內(nèi)營養(yǎng)與腫瘤營養(yǎng)

1、腸內(nèi)營養(yǎng)支持的臨床進(jìn)展----Where are we now?,南京軍區(qū)總醫(yī)院普通外科研究所,營養(yǎng)是生物生長、修復(fù)、功能之源,蛋白質(zhì)與生命的所有形式有關(guān) 機(jī)體的每一個(gè)細(xì)胞都含有蛋白質(zhì) 的成份并且不斷地被消耗與更新,臨床營養(yǎng)支

2、持的必要性,40~50%的住院病人有營養(yǎng)不良 老年 病 人 50% 呼吸道疾病 45% 炎 性 腸 病 50% 惡 性 腫 瘤 85% 危 重 病 人 40% -100%,營養(yǎng)不良的原因,食欲減退消化功能受損或吸收不良額外丟

3、失---創(chuàng)面、胸膜炎、腹膜炎…合成代謝下降，蛋白質(zhì)合成減少分解代謝增加,持續(xù)高分解代謝,? 肌 肉 群? 內(nèi) 臟 蛋 白 ? 器 官 功 能 ? 免 疫 反 應(yīng) ? 感 染多器官功能障礙（MODS）,醫(yī)生與護(hù)士缺少有關(guān)營養(yǎng) 學(xué)知識(shí)的教育己經(jīng)成為病人營 養(yǎng) 治 療的主要障礙之一 S.P. ALLISON (ESPEN主席 2002),營養(yǎng)支

4、持是病人治療 中不可缺少的部分,,臨床營養(yǎng)支持的目的,維護(hù)細(xì)胞正常代謝支持組織器官功能調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能參與機(jī)體生理功能修復(fù)組織器官機(jī)構(gòu),維持 氮平衡保持 瘦肉體,促進(jìn)病人康復(fù),,,腸外營養(yǎng),1968年代以前，腸外營養(yǎng)不能滿足臨床病人的營養(yǎng)需要1968年 Dudrick, Wilmore 倡導(dǎo)了 “Intravenous Hyperalimentation”1

5、970s 腸外營養(yǎng)狂熱期1980s 腸外營養(yǎng)疑惑期 — 并發(fā)癥1990s 腸外營養(yǎng)進(jìn)入合理使用,TPN實(shí)施的難點(diǎn),感染并發(fā)癥：導(dǎo)管感染和腸源性 感染淤膽與肝功能損害代謝并發(fā)癥：高血糖、低血糖、酮癥酸中毒、高滲性非酮性昏迷,腸內(nèi)營養(yǎng),自古重視經(jīng)腸營養(yǎng)，但當(dāng)腸功能有障礙時(shí)，無法給予營養(yǎng)1970年以前，缺乏有效的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑與喂養(yǎng)方法,1970年臨床應(yīng)用 太空膳食 (space diet)

6、化學(xué)確定膳食 (chemically defined diet) 要素膳食 (elemental diet)1980s腸功能的再認(rèn)識(shí)1990s腸內(nèi)營養(yǎng)進(jìn)入發(fā)展期,1980s 對(duì)腸功能有重新認(rèn)識(shí),Alexender 燒傷病人的腸源性感染W(wǎng)ilmore 腸是應(yīng)激反應(yīng)的一個(gè)中心器官腸細(xì)菌易位Bacterial translocation,腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn),營養(yǎng)因子（trophic factors）經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟

7、促進(jìn)腸蠕動(dòng)增進(jìn)門靜脈系統(tǒng)的血流促進(jìn)胃腸道激素的釋放吸收改進(jìn)腸粘膜屏障功能，減少腸道細(xì)菌易位對(duì)物質(zhì)的吸收有一定的選擇性,應(yīng)用全腸外營養(yǎng)的準(zhǔn)則： TPN作為常規(guī)治療的一部分 TPN對(duì)治療有益 應(yīng)用TPN的價(jià)值不大 TPN不宜應(yīng)用,ASPEN(1986),成年與兒童病人應(yīng)用腸內(nèi)腸外營養(yǎng)的準(zhǔn)則,營養(yǎng)不良的診斷與治療腸內(nèi)．腸外營養(yǎng)的應(yīng)用準(zhǔn)則各種疾病應(yīng)用營養(yǎng)支持的準(zhǔn)則,癌腫 愛滋病 危重病人老年人

8、 妊娠 圍手術(shù)期進(jìn)食障礙 神經(jīng)性障礙 器官功能障礙,,ASPEN（1993）,1971-2002年 營養(yǎng)支持病人38375例 5/d-80/d; 180/y-2000/y 腸外營養(yǎng):腸內(nèi)營養(yǎng) 9:1 —— 4:6,腸道——正常的生理性途徑 腸外——人為的治療性途徑,全營養(yǎng)概念Concept of Total Nutrition,腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)

9、 兩途徑互補(bǔ)相輔相成,營養(yǎng)喂養(yǎng)途徑腸道可用時(shí) —— 全部或部分 鼻空腸管或空腸造口，管端在屈氏韌帶下 20+Cm 灌注營養(yǎng)前，先灌注生理鹽水、瀉劑， 腸蠕動(dòng)促進(jìn)藥物 腸道功能未恢復(fù)時(shí) —— 應(yīng)用腸外營養(yǎng) 導(dǎo)管感染率高,腸屏障功能 (Gut

10、barrier function),粘膜屏障 (mucosal barrier)免疫屏障 (immune barrier)生物屏障 (biological barrier),注重組織特異性營養(yǎng)因子作用,膳食纖維、短鏈脂肪酸谷胺酰胺、谷胺酰胺二肽精氨酸、鳥氨酸細(xì)菌----微生態(tài)營養(yǎng)亞油酸,谷氨酰胺,占游離氨基酸池的60%組織特需營養(yǎng)（ Tissue specific nutrient ）特點(diǎn)：水溶液不穩(wěn)定，易水解，

11、不耐高溫雙肽谷氨酰胺丙氨酸－－谷氨酰胺甘氨酸－－谷氨酰胺,谷氨酰胺,半必需氨基酸 — 含量較多維持氨平衡免疫與腸上皮細(xì)胞的主要營養(yǎng)精氨酸、谷胱甘肽的前體,精氨酸 (Arginine),半必需氨基酸維持氮平衡促進(jìn)創(chuàng)傷愈合 —羥脯氨酸改善免疫功能 — T細(xì)胞巨噬細(xì)胞自然殺傷細(xì)胞,n-3 脂肪酸 (ALA EPA DHA),降低細(xì)胞因子 ( IL1 IL6 TNF? ) 的產(chǎn)

12、生—— 抗炎作用減低創(chuàng)傷感染降低 PGE2 的產(chǎn)生,核苷酸 (Nucleotides),核苷酸缺乏導(dǎo)致免疫抑制供給核苷酸能恢復(fù)T淋巴細(xì)胞功能免疫機(jī)制尚不清楚,營養(yǎng)支持選擇原則,PN與EN兩者之間應(yīng)優(yōu)先選擇ENPV-PN與CV-PN之間選擇PV-PNEN不足時(shí)，可用PN加強(qiáng)營養(yǎng)需要高或期望短期改善營養(yǎng)時(shí)用PN需較長時(shí)間營養(yǎng)支持時(shí)應(yīng)設(shè)法用EN,建立腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的五種方法,1.鼻胃腸管,2.手術(shù)胃腸造口,3.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃

13、腸造口,4.經(jīng)皮透視下胃腸造口,5.腹腔鏡下胃腸造口,腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施的難點(diǎn),腸道運(yùn)動(dòng)功能的限制腸道消化功能的限制腸道吸收功能的限制,中心法則,如果腸道功能正常就應(yīng)該使用腸道如果有一段腸道功能正常，就利用這一段腸道 ----給予途徑的藝術(shù)如果腸道有一部分消化功能，就利用這一部分 消化功能----腸道營養(yǎng)的配方如果一段腸道有部分功能，也要使用這一段有 部分功能的腸道----給予途徑與配方的完美結(jié)合,腸內(nèi)營養(yǎng)發(fā)

14、揮作用的最低劑量,如果有20%經(jīng)腸營養(yǎng)即可達(dá)到口服飲食的作用重危病人腸內(nèi)營養(yǎng)的作用：藥理作用>營養(yǎng)支持作用,If the gut function,use the gut!,如果腸道有點(diǎn)作用就要利用它,腹腔間室綜合征,（Abdominal Compartment Syndrome ACS),腹水腸脹氣,腹內(nèi)壓 -- 腹腔間室綜合征 ACS (Abd compartment

15、syndrome) I 級(jí) 腹內(nèi)壓 10~15 cmH2O Ⅱ 級(jí)15~25 Ⅲ 級(jí)25~35 Ⅳ 級(jí) >35,,,Kron診斷標(biāo)準(zhǔn),1、腹內(nèi)壓>25mmHg（或>30cmH2O）2、有下列一項(xiàng)或多項(xiàng)少尿肺動(dòng)脈壓增高缺氧心輸出量減少低血壓 酸中毒 3、腹部減壓能改善臨床癥狀,1級(jí) 一般無需處理2級(jí) 根據(jù)臨床情況

16、而定,若少尿、無尿、 缺氧、氣道壓升高應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)3級(jí) 大多數(shù)需手術(shù)減壓4級(jí) 立即行腹腔減壓術(shù),ACS的治療,ACS的手術(shù)治療,腹腔減壓術(shù) 嚴(yán)重ＡＣＳ治療唯一方法是腹腔減壓術(shù)為防止減壓術(shù)后大量無氧代謝產(chǎn)物進(jìn)入血液循環(huán)引起再灌注綜合征,可預(yù)防性應(yīng)用少量碳酸氫鈉及甘露醇;在減壓過程中可使用血管收縮劑來防止血壓突然下降。ＡＣＳ患者經(jīng)保守治療后生存率為37.5%,而經(jīng)腹腔減壓術(shù)治療生存率為71%。,液體復(fù)蘇擴(kuò)容

17、 對(duì)器官功能維護(hù)十分重要。利尿藥對(duì)IAH/ACS有害無益。一般情況下，肺動(dòng)脈楔壓、中心靜脈壓升高，心輸出量下降，提示液體過多，應(yīng)予利尿。但在IAH/ACS情況下則相反，要求給予液體輸入，而不是利尿,If the gut function, use the gut ! If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be save

18、d.如果腸道有功能，就應(yīng)使用腸道!如果可以有效地使用腸內(nèi)營養(yǎng)，這個(gè)重危病人就有救了!,新世紀(jì)趨勢,向腸內(nèi)營養(yǎng)支持方式轉(zhuǎn)化提供營養(yǎng)物質(zhì)滿足蛋白質(zhì)、維生素、微量元素的 需要而不必滿足熱量的需要利用營養(yǎng)物質(zhì)達(dá)到藥物的效果，而不單是營養(yǎng)作用應(yīng)用生長因子增加營養(yǎng)物質(zhì)的作用預(yù)防性營養(yǎng)，即擇期手術(shù)前開始營養(yǎng)支持。,展 望,臨床營養(yǎng)支持將隨科學(xué)的發(fā)展而進(jìn)步營養(yǎng)支持不單是提供營養(yǎng)而將更進(jìn)一步成為臨床治療的措施多不飽和脂肪

19、酸（n-3）的作用將有更多的研究營養(yǎng)基因組學(xué)（nutrigenomics）、營養(yǎng)蛋白質(zhì)組學(xué)（nutriproteomics）的研究已經(jīng)開始,謝謝!,`,南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 全軍普通外科研究所,腫瘤病人的營養(yǎng)支持,目前腫瘤治療的現(xiàn)狀,死亡原因的第二位1/3的人將患腫瘤1/7的人將死于腫瘤療效仍不滿意,營 養(yǎng) 攝 入 不 足,,飲食習(xí)慣的改變 　嗅覺改變　味覺改變　循環(huán)中厭食因子　腫瘤梗阻　手術(shù) 化療

20、 放療,“由于新藥的不斷涌現(xiàn)和集落刺激因子、淋巴因子、成分輸血……支持治療的發(fā)展，使臨床醫(yī)生可以將以往的‘常規(guī)劑量’提高數(shù)倍，從而使治愈率有相當(dāng)幅度的提高，對(duì)以往指定的最適劑量也應(yīng)重新評(píng)價(jià)。更重要的是臨床醫(yī)生正在將實(shí)驗(yàn)研究的重大成果迅速地用于臨床，在常見腫瘤甚至罕見腫瘤的治療上也積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。,當(dāng)前無疑是一個(gè)十分激動(dòng)人心的時(shí)代，作為一個(gè)臨床腫瘤學(xué)家，我們將有可能看到很多腫瘤從不能治療到能夠治愈的全過程?！?

21、 1993年 S. Carter,癌癥病人營養(yǎng)不良發(fā)生率,50-80%的癌癥病人存在營養(yǎng)不良45%的癌癥病人的體重下降超過10%營養(yǎng)不良是22%癌癥病人直接死亡原因,惡病質(zhì)定義,以體重下降、虛弱和厭食為特征的臨床/代謝綜合征。包括身體各組織器官消耗與萎縮，水電解質(zhì)代謝紊亂，生理功能進(jìn)行性減退。臨床表現(xiàn)： 蒼白 消瘦 皮膚松弛、肌肉嚴(yán)重萎縮皮下脂肪顯著減少（有

22、時(shí)水腫可能掩蓋這一體征）,惡病質(zhì)最常見于上消化道腫瘤，胰腺癌與肺癌也常并發(fā)嚴(yán)重惡病質(zhì),70%癌癥患者在疾病終末期出現(xiàn)惡病質(zhì)惡病質(zhì)病人無法接受積極的手術(shù)或非手術(shù)治療惡病質(zhì)是5%-23%終末期癌癥病人直接死因不可解釋的體重下降可能是惡性疾病的臨床癥狀之一,癌性惡液質(zhì)的危害性,嚴(yán)重影響腫瘤病人的生活質(zhì)量 不利于手術(shù)　化療　放療的實(shí)施癌癥病人死亡的主要原因之一（22%）,營養(yǎng)不良,實(shí)體瘤死亡原因 50％為感染,感染發(fā)生率↑,免疫抑制

23、,,,惡性腫瘤病人營養(yǎng)支持治療的重要性,腫瘤預(yù)防,腫瘤治療,營養(yǎng)腫瘤學(xué)Nutritional oncology,,腫瘤病人營養(yǎng)支持的目的,減少手術(shù) 化放療并發(fā)癥 增加化.放療的敏感性 改善生存質(zhì)量 延長生存時(shí)間,改善營養(yǎng) 提高免疫力 保護(hù)腸屏障,對(duì)腫瘤病人進(jìn)行營養(yǎng)支持的目的不是治癌，而是治療營養(yǎng)不良或惡液質(zhì)。用手術(shù)、化療、放療及其他生物治療根除或抑制腫瘤生長是首要的，營養(yǎng)支持是為手術(shù)、化療、放療等

24、提供機(jī)體耐受的基礎(chǔ)，提高治療成功率，減少治療的并發(fā)癥、死亡率和副作用。 中國實(shí)用外科雜志，22（11）：202；2002,1993年ASPEN癌癥病人營養(yǎng)支持原則,一、癌癥病人若有嚴(yán)重營養(yǎng)不良或因胃腸道障礙和其他代謝、藥物、放療等毒性因素預(yù)期病人飲食不足超過一周者，應(yīng)給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持，并盡可能同時(shí)進(jìn)行抗癌治療 依據(jù)專家組的經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)協(xié)商得出的共識(shí),二、營養(yǎng)良好或僅有

25、輕度營養(yǎng)不良，并預(yù)期自然飲食足夠的癌癥病人在手術(shù)、化療或放療時(shí)無需特殊的營養(yǎng)支持； 基于相當(dāng)好的研究結(jié)果得出三、完全腸外營養(yǎng)支持無益于對(duì)化療或放療無效的進(jìn)展期癌癥病人。

26、 根據(jù)一些合理的研究證據(jù)得出,腫瘤病人營養(yǎng)支持研究的現(xiàn)狀 營養(yǎng)支持仍未成為腫瘤病人 治療的常規(guī)方法,原因是多方面的 腫瘤的發(fā)病機(jī)理仍未闡明 惡液質(zhì)的發(fā)病機(jī)理仍未闡明 標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)支持的效果欠隹,腫瘤病人的營養(yǎng)支持效果不佳 在科研中存在的幾個(gè)問題,１、觀察指標(biāo)和營養(yǎng)支持的目的不明確,生存率 死亡率,生活質(zhì)量

27、并發(fā)癥 住院日 住院費(fèi)用,腸內(nèi)營養(yǎng)　腸外營養(yǎng)在腫瘤病人中的應(yīng)用和推廣,２、營養(yǎng)支持的途徑不合理,主要集中于腸外營養(yǎng)而腫瘤病人是ＰＮ并發(fā)癥的高危人群,３、營養(yǎng)支持對(duì)腫瘤生長的影響,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果不能直接引用到臨床 動(dòng)物腫瘤常較大 (占體重20%以上) 人的腫瘤很少超過１－２％的體重 動(dòng)物腫瘤在幾周內(nèi)導(dǎo)致機(jī)體的死亡 臨床不會(huì)出現(xiàn) 動(dòng)物使用１周的ＴＰＮ 相

28、當(dāng)于在腫瘤病人中使用幾月或幾年,爭論：營養(yǎng)支持對(duì)晚期癌癥病人是否有效？,晚期病人是指已無法接受積極治療的病人,這一問題無法用隨機(jī)對(duì)照研究來解決，對(duì)攝入不足的饑餓及存在慢性梗阻的癌癥病人，營養(yǎng)支持意味著根本的生命，將這些病人隨機(jī)分組顯然不符合倫理道德的要求。腫瘤終末期病人尚能存活一段時(shí)間，不同于已無需營養(yǎng)支持的瀕死病人。是否給予營養(yǎng)支持，往往最終取決于公共醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)情況，以及每個(gè)醫(yī)生的個(gè)人傾向。,假如良好的營養(yǎng)狀況能夠?yàn)槟[瘤治療帶

29、來益處，或者營養(yǎng)不良已成為衰竭、生活質(zhì)量下降、生存期縮短的主要原因，則必須盡可能改善或維持病人的營養(yǎng)狀況。 2000年 F. Bozzeti,,最近的文獻(xiàn)顯示 歐美開展家庭EN PN病例數(shù)越來越多 其中晚期惡性腫瘤病人超過半數(shù),醫(yī)生與護(hù)士缺少有關(guān)營養(yǎng) 學(xué)知識(shí)的教育己經(jīng)成為病人營 養(yǎng) 治 療的主要障礙之一 S.P. ALLISON (ESPE