腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)問題

1、腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)問題探討,2013.6,主要內(nèi)容：,1.腸內(nèi)營養(yǎng)的給入途徑選擇。2.腸內(nèi)營養(yǎng)的相關(guān)并發(fā)癥。,一.腸內(nèi)營養(yǎng)的給入途徑選擇,管飼途徑的選擇原則,,應(yīng)滿足腸內(nèi)營養(yǎng)的需要 置管方式應(yīng)盡量簡單、方便 盡量減少對病人損害 病人舒適 有利于病人長期帶管,ppt寶藏_www.pptbz.com_提供,,有 / 無 內(nèi) 鏡 輔 助,,,長 期,內(nèi) 鏡 輔 助,外科手術(shù),胃管,十二指腸/空腸管,胃造口喂養(yǎng),胃造口

2、十二指腸/空腸喂養(yǎng),空腸造口喂養(yǎng),,,,,,,,管飼途徑選擇,需要腸內(nèi)營養(yǎng),,,短期,,,鼻 飼 管,經(jīng) 皮 導(dǎo) 管,推薦意見：,1.鼻胃管適用于接受腸內(nèi)營養(yǎng)時間少于2~3w的患者；管飼時，頭部抬高30°~ 45°可以減少吸入性肺炎的發(fā)生。（C） 2.接受腹部手術(shù)，并且術(shù)后需要較長時間腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，建議術(shù)中放置空腸造瘺管。(C) 3.當(dāng)施行了近端胃腸道的吻合后，通過放置在吻合口遠(yuǎn)端

3、的空腸營養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。（B） 4.非腹部手術(shù)患者，若需要接受大于2~3w的腸內(nèi)營養(yǎng)，如嚴(yán)重的頭部外傷患者，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）是首選的管飼途徑。（C）,常用輸注途徑,無創(chuàng)置管技術(shù)（鼻胃/腸管）鼻胃管：鼻十二指腸管：螺旋管，重力管鼻空腸管：單腔、多腔,2.鼻十二指腸管：螺旋管，重力管,,3.鼻空腸管置入技術(shù)：,（1）X線下置入：,3.鼻空腸管置入技術(shù)：,（2）胃鏡下置入：,3.鼻空腸管置入技術(shù)：,（3)術(shù)中置

4、入：,有創(chuàng)置管技術(shù),1. 微創(chuàng)（內(nèi)鏡下）消化道造口技術(shù)胃造口（含經(jīng)胃造口空腸置管） PEG十二指腸造口空腸造口 PEJ,,1.腸內(nèi)營養(yǎng),3.膽汁回輸,2.胃腸減壓,經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)（PEG）,,PEG操作步驟,術(shù)前準(zhǔn)備選擇腹壁穿刺點：（上腹肋緣下中線外3-5cm處，常相對應(yīng)于于胃體前壁中下部）消毒、鋪巾局麻、穿刺胃并導(dǎo)入導(dǎo)線造瘺管與導(dǎo)線連接放置胃造瘺管固定造瘺管及連接頭必要時置入空腸營養(yǎng)管　　　　（PEG-J）,

5、主要步驟,PEG術(shù)后注意事項,PEG術(shù)后6~12h方可行胃內(nèi)管飼PEG-J術(shù)后即可進(jìn)行腸內(nèi)管飼管飼時抬高床頭管飼制劑、速度、量應(yīng)個體化防止造瘺管過緊或滑脫移位,PEG管飼營養(yǎng)的優(yōu)點,減少胃食管反流機(jī)會減少患者鼻咽不適維持患者儀表與自尊可以在家中管飼,有創(chuàng)置管技術(shù),2. 手術(shù)造口技術(shù)胃造口空腸造口腹腔鏡下空腸造口,胃造口：,胃造口：,開腹PEJ置入術(shù)，輸注2周瑞能行腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)狀態(tài)改善后拔除內(nèi)管變?yōu)槲冈殳浶形改c營養(yǎng)出

6、院,空腸造口：,我院胃癌術(shù)中均置入空腸造瘺管空腸造瘺的優(yōu)勢：1早期拔出胃管，或不插胃管，減少老年病人的肺部感染。2長期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)，耐受性好。3早期治療性營養(yǎng)支持，化療期間營養(yǎng)支持治療。4胃癱，消化道瘺等并發(fā)癥的最佳治療。,,空腸造瘺穿刺套裝,,,,操作簡便，省時。,,,術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療,術(shù)后化療期間繼續(xù)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng),,,a 空腸造瘺管可長期留置，必要時更換。 b 腫瘤病人

7、圍手術(shù)期的腸內(nèi)營養(yǎng)治療作用更重要。 c 化療期間腫瘤病人的營養(yǎng)支持更有利于病人的身體機(jī)能恢復(fù)。,本人認(rèn)為：,建立一條好的腸內(nèi)營養(yǎng)通路，不僅是危重病人的一條生路，更是外科醫(yī)生的一條后路。,2.腸內(nèi)營養(yǎng)的相關(guān)并發(fā)癥,,,腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥,代謝并發(fā)癥 水電平衡、酸堿平衡 微量元素、維生素、礦物質(zhì) 必需脂肪酸缺乏 高血糖 低磷血癥再喂養(yǎng)綜合癥,胃腸并發(fā)癥 惡心、嘔吐 消化吸收

8、異常 腹脹 腹瀉 便秘機(jī)械并發(fā)癥 置管 喂養(yǎng)管 管道阻塞 誤吸,患者為什么會發(fā)生腹瀉？,,occupied,原因？,,開始喂養(yǎng)速度太快？,無論什么時候，喂養(yǎng)速度應(yīng)緩慢增加！對長期未實施口服或腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，起始喂養(yǎng)速度應(yīng)更慢例如：長期腸外營養(yǎng)治療患者應(yīng)采用喂養(yǎng)泵持續(xù)喂養(yǎng)！,,,為什么患者會發(fā)生腹瀉？,食物的組成？,采用含膳食纖維腸內(nèi)營養(yǎng)！ 長時間禁食后，緩慢增加含

9、膳食纖維腸內(nèi)營養(yǎng)采用正?；虻椭竞康纳攀撑浞?膳食不耐受？ 改變處方組成,膳食中脂肪含量過高？,,,,為什么患者會發(fā)生腹瀉？,喂養(yǎng)速度太快?,降低喂養(yǎng)速率！ 改變喂養(yǎng)類型 (從重力輸注改為喂養(yǎng)泵輸注)減少總液體量 建議降低輸注速率，輸注時間12-20小時以上,,,,,為什么患者會發(fā)生腹瀉？,,血糖控制不良的糖尿病患者: 優(yōu)化血糖濃度! 采用喂養(yǎng)泵持續(xù)喂養(yǎng)! 采用糖尿病配

10、方! （如瑞代）(低碳水化合物，高膳食纖維) 甲狀腺疾病患者: 基礎(chǔ)疾病治療! 采用含膳食纖維腸內(nèi)營養(yǎng)!,,,,,,為什么患者會發(fā)生腹瀉？,代謝紊亂？,,低白蛋白血癥 (< 3.０ g/dl): 營養(yǎng)不良患者經(jīng)常發(fā)生! 采用高蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)配方!!（如瑞高）采用喂養(yǎng)泵進(jìn)行持續(xù)腸內(nèi)喂養(yǎng),,,為什么患者會發(fā)生腹瀉？,實驗室指標(biāo)？,,,,,,排泄藥物 (部分是出自于患者本身要求) 抗生素 (腸道菌群失調(diào)) 使用益生

11、菌，增加膳食纖維 (e.g. pectine..), 如有可能，建議使用含膳食纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)! - 如果可能，請不要使用以下藥物: 山梨醇　乳糖 　或 高滲透壓 藥物充分稀釋藥物!,藥物治療所致？,為什么患者會發(fā)生腹瀉？,,腹瀉的對策,減慢輸注速率，采用輸注泵 降低滲透壓 (選擇低滲透壓的產(chǎn)品） 建議使用富含膳食纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)配方 檢查血白蛋白濃度 檢查食物溫度 抗生素誘發(fā)的腸炎？X-ray腸炎？ 衛(wèi)生？(操作系

12、統(tǒng)，食物，水),,原因？,為什么患者有飽脹感, 惡心感與嘔吐感？,,容量超載?,減低輸注速率!!減少總液體量!! 改用輸注泵控制的連續(xù)管飼喂養(yǎng)減少一次性入量，改成緩慢滴注!,,,,,為什么患者有飽脹感, 惡心感與嘔吐感？,胃排空延遲?,小腸營養(yǎng) (e.g. 十二指腸-空腸喂養(yǎng)管)- PEG, PEJ - PEG (胃腸減壓)- 空腸造口 (NCJ) 使用胃腸道動力促進(jìn)藥物! (e.g.嗎丁啉，西沙比利) 始終采用泵

13、輸注方式，開始喂養(yǎng)時喂養(yǎng)劑量應(yīng)小!! 右側(cè)體位有利于胃內(nèi)容物通過幽門,,,,,為什么患者有飽脹感, 惡心感與嘔吐感？,臥床患者？,如有可能，增加運(yùn)動 !!,患者體位?,抬高床頭部位 !! (約 30°~ 45°)持續(xù)喂養(yǎng)過程中，或推注后保持30~60分鐘,,,為什么患者有飽脹感, 惡心感與嘔吐感？,原 因？,為什么患者會發(fā)生誤吸？,吞咽困難? 　抬高床頭部位 !! 　(約 30°~ 4

14、5°)　持續(xù)喂養(yǎng)過程中或推注后持續(xù)30~60分鐘　正常唾液的吸除! 　口腔清潔!,,,,患者什么時候會發(fā)生誤吸？,意識障礙? 抬高床頭部位 !! (約 30°~ 45°) 采用泵動力輸注的連續(xù)管飼喂養(yǎng)方式! 采用空腸喂養(yǎng)管! e.g. Jet PEG (空腸喂養(yǎng)同時胃腸減壓) 定期對護(hù)理隊伍及家庭成員的培訓(xùn)!!,,,,,患者什么時候會發(fā)生誤吸？,管道移位?

15、 (常發(fā)生于鼻胃管-太粗？) 鼻管: 定期檢查鼻管位置 !! PEG: 仔細(xì)移動喂養(yǎng)管! 切勿發(fā)生扭轉(zhuǎn) !!,,,患者什么時候會發(fā)生誤吸？,,,中心法則,如果腸道功能正常就應(yīng)該使用腸道如果有一段腸道功能正常，就利用這一段腸道 ----給予途徑的藝術(shù)如果腸道有一部分消化功能，就利用這一部分 消化功能----腸道營養(yǎng)的配方如果一段腸道有部分功能，也要使用這一段有 部分功