老患者營養(yǎng)支持途徑及配方選擇

1、,老年慢病患者 營養(yǎng)支持途徑及配方選擇,,內容提綱,老年慢病患者營養(yǎng)不良概述老年慢病患者營養(yǎng)支持途徑老年慢病患者的營養(yǎng)配方選擇,,增齡AGING,,,,,,年齡,功能,,衰老的速度在個體之間存在差異,,失能閾值,無論是早期的生長發(fā)育階段還是之后的增齡衰老過程中，營養(yǎng)都起著非常重要的作用,老年人的生理特點,器官功能減退心、腦、肝、腎功能隨增齡下降；視力、嗅覺、味覺減退，食欲下降；消化系統(tǒng)：咀嚼功能、胃腸蠕動減退，消

2、化酶活性下降。身體組成變化肌肉質量減少；水分減少；脂肪增加；骨密度降低；代謝變化基礎代謝相同，活動量減少；合成代謝相對減少，分解代謝相對增加；自由基清除率降低，對各臟器產生慢性損害。,影響老年患者營養(yǎng)狀況的因素,機體需要量下降消化吸收功能減退咀嚼和吞咽能力降低食欲下降和食物選擇需求精神和社會因素口服藥物影響所患疾病，尤其是消化道疾病,老人營養(yǎng)不良發(fā)生率,居家老人歐洲Seneca調查：5%~12%養(yǎng)老院機構

3、歐洲Seneca調查： 5%~85% 住院老人歐洲Seneca調查： 26%~65% McWhirter 和Pennington調查：40%京滬6家三級甲等醫(yī)院調查（入院時）：60~69歲：10%70歲以上：12% Sobotka L主編. 蔡威主譯. 臨床營養(yǎng)基礎(第3版).復旦大學出版社. 2007.陳艷秋 住院病人營養(yǎng)不良患病率調查與分析 腸外與腸內營養(yǎng) 2006 13(1)

4、 :29,住院病人營養(yǎng)狀況進一步惡化,1.國際生命科學學會臨床營養(yǎng)專題研究課題協(xié)作組,住院病人腸內與腸外營養(yǎng)支持的效果與費用比較,2004。2.王梅,臨床營養(yǎng)與衛(wèi)生經濟學評價,衛(wèi)生部衛(wèi)生經濟研究所,2005年（Data on file),重癥老年患者營養(yǎng)不良嚴重影響患者預后,急性應激高分解狀態(tài)，基礎代謝率明顯增加，但攝入不足，丟失過多，體內營養(yǎng)素貯存很快耗盡,重癥老年患者,,Huynh D et al.Curr Opin Gastro

5、enterol.2013,29(2):208-15,,,,,,,,營養(yǎng)不良的后果,,感染并發(fā)癥增加死亡率增加住院天數(shù)增加恢復時間延長再入院,醫(yī)療費用增加,體力減退發(fā)生感染的危險性增加傷口愈合差發(fā)生褥瘡的危險性增加,肌肉功能受損免疫功能受損傷口愈合能力減退,老年重癥患者的血糖與死亡率,老年患者營養(yǎng)支持的目的,提供足夠的熱卡、蛋白質和微量元素保持和改善營養(yǎng)狀態(tài)保持和改善功能活動和康復能力保持和改善生活質量減少住院率

6、和死亡率,腸內營養(yǎng)治療宜早不宜遲,“在老年人尤其是伴有各種疾病的老年患者中，營養(yǎng)攝入經常存在不足。……，強烈建議：在出現(xiàn)明顯的營養(yǎng)性高危因素時就應早期開始腸內營養(yǎng)治療，而不要等到出現(xiàn)嚴重的營養(yǎng)不良時才采取措施?！?－ESPEN指南（2006）,歐洲腸外腸內營養(yǎng)學會(ESPEN)腸內營養(yǎng)指南(老年患者的營養(yǎng)支持),Clin Nutr 2006,25:330,,ESPEN（2006）：腸內營養(yǎng)治療給老年人帶來廣泛的臨床益處,營養(yǎng)影響衰老進程

7、營養(yǎng)改善衰老進程,內容提綱,老年慢病患者營養(yǎng)不良概述老年慢病患者營養(yǎng)支持途徑老年慢病患者的營養(yǎng)配方選擇,,老年患者營養(yǎng)支持治療途徑,定義：經口、腸道或腸外途徑為患者提供全面的營養(yǎng)素分類： 根據途徑不同分為,腸內營養(yǎng)腸外營養(yǎng),,,口服營養(yǎng)補充（ONS）管飼營養(yǎng)支持（TF）,（EN）,（PN）,口服營養(yǎng)補充（ONS）,口服營養(yǎng)補充：為特殊醫(yī)療目的經口攝入一般食品以外的口服營養(yǎng)補充劑，以達到改善營養(yǎng)狀況、改

8、善臨床結局的目的。符合生理 方便、快捷、無創(chuàng) 安全、經濟 依從性好 改善臨床結局、提高生活質量,營養(yǎng)支持途徑選擇,對于有營養(yǎng)不良風險、共病的衰弱老年患者，推薦ONS； 僅為了護理方便或節(jié)約時間而實施TF是不可取的；,經口攝食不能滿足每日營養(yǎng)所需且有腸道功能者，首選管飼,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,鼻胃管飼,否,,鼻腸管飼,是,高度肺吸入風險,鼻胃(腸)管飼,否,,,,,,,,,胃造口術,否,,

9、空腸造口術,是,高度肺吸入風險,胃腸造口術,是,預測時間>4周?,對生存率的影響 ——管飼營養(yǎng)的作用,9項觀察研究（前瞻性or 回顧性）1項觀察研究提示老人院中重度認知障礙患者中，采用管飼營養(yǎng)的老人生存率較高30day時（15% vs 30%）1year時（50% vs 61%）Rudberg MA, et al. Effectiveness of feeding tub

10、es in nursing home residents with swallowing disorders. J Parenter Enteral Nutr 2000;24:97-102 另1項為期1年納入149例的觀察研究80例PEG置管病人（60%死亡率）18例不需要置管病人（10%死亡率）51例需要PEG置管，但由于其他原因未置管病人（78%死亡率）Cowen ME, et al. Survival estimate

11、s for patients with abnormal swallowing studies. J Gen Intern Med 1997;12:88-94,腸內營養(yǎng)減少并發(fā)癥，降低死亡率,RR值,0.97,0.53,0.90,納入55項研究（n=9187），經短期住院期間營養(yǎng)支持后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均下降,Ref:Milne AC. Meta-analysis: protein and energy supplementation

12、 in older people. Ann Intern Med. 2006 Jan 3;144(1):37-48.,,腸內營養(yǎng)改善老年患者生活質量,腸內營養(yǎng)組的生活質量評分較基線水平顯著增加,目的：從營養(yǎng)攝入量、生化指標、生活質量指數(shù)評價腸內營養(yǎng)對老年人的影響。方法：選取71例老年人，平均年齡70±7y，分為兩組。腸內營養(yǎng)組：每周接受6x235ml/罐營養(yǎng)液（n=35）；對照組：普通飲食（n=36）。持續(xù)觀察16w。,Re

13、f: Krondl M, etal. J Am Diet Assoc 1999;99:1542–8.,,老年管飼患者輸注泵的使用,血糖波動大者，推薦使用輸注泵（A）危重患者、重大手術后患者在剛開始接受EN時，推薦用EN輸注泵（C）老年臥床患者推薦使用輸注泵（D）對營養(yǎng)液輸注速度敏感者推薦使用輸注泵（D）其他推薦用輸注泵的情況：營養(yǎng)液黏度較高、十二指腸或空腸喂養(yǎng)需要控制輸注速度時、輸注大劑量高滲營養(yǎng)液時、家庭腸內營養(yǎng)（D）,管飼三

14、度,速度：起始劑量10-20ml/h，使患者的耐受程度，逐漸增加速度。如果出現(xiàn)腹脹、腹瀉等不耐受表現(xiàn)，可減速，或由起始量重新開始濃度：由稀到濃，避免滲透壓過高溫度：對溫度敏感的老年人，建議37℃恒溫輸注,內容提綱,老年慢病患者營養(yǎng)不良概述老年慢病患者營養(yǎng)支持途徑老年慢病患者的營養(yǎng)配方選擇,,適合老年慢病患者的營養(yǎng)支持配方模式--地中海飲食營養(yǎng)模式,地中海飲食營養(yǎng)模式,地中海飲食營養(yǎng)模式是在上世紀90年代中期由哈佛大學營養(yǎng)科

15、學系主任、美國科學院院士Walter Willett 醫(yī)學博士提出的。地中海周邊國家的居民攝入膳食脂肪的總量與美國人不相上下，但其心血管疾病的發(fā)病率卻比美國人低很多。地中海式飲食對健康的益處被認為主要歸因于大量食用橄欖油，而不像美國人攝入大量的動物性脂肪,地中海飲食結構,膳食富含植物性食物，包括水果、蔬菜、全谷類、豆類和堅果等食物的加工程度低，新鮮度高，以食用當季和當?shù)禺a的食物為主橄欖油是主要的食用油脂肪提供能量占膳食總能量比值在

16、25～35%， 飽和脂肪只占約7~8% ，每天食用少量適量奶酪和酸奶 每周食用少量適量魚、禽肉和蛋以新鮮水果作為典型的每天餐后食品，甜食每周只食用幾次每月只食用幾次紅肉 大部分成年人有飲用紅酒的習慣,地中海飲食特點,蛋白質：優(yōu)質蛋白為主（奶、動物來源）脂肪：橄欖油為主，單不飽和脂肪酸高約60%，飽和脂肪酸低于10%，膽固醇攝入少碳水化合物：全谷物+新鮮蔬菜水果， 富含膳食纖維：（可溶性+不可溶性膳食纖維

17、）維生素礦物質充足大量植物化合物：多種蔬菜水果，色彩各異，富含抗氧化營養(yǎng)素,MUFA是橄欖油的主要成分,單不飽和脂肪酸（MUFA）的作用調節(jié)血脂，降低血清 總膽固醇、低密度脂 蛋白膽固醇提高胰島素的敏感性,,高MUFA飲食對血脂的影響,*,*,* P<0.05,由研究可見：高單不飽和脂肪酸（MUFA）飲食可明顯降低總膽固醇（TC）水平 和低密度脂蛋白-膽固醇（LD

18、L-C）水平。,單不飽和脂肪酸膳食通過緩解氧化應激改善糖耐量正常人群的胰島素敏感性。李萍等，中華內分泌代謝雜志，2010，Vol26，No.10,,高MUFA飲食對氧化應激指標和胰島素敏感性的影響,由研究可見：高單不飽和脂肪酸（MUFA）飲食可明顯降低8-異前列腺素F2α等 氧化應激指標的水平，并可顯著提高胰島素敏感性。,單不飽和脂肪酸膳食通過緩解氧化應激改善糖耐量正常人群的胰島素敏感性。李萍等

19、，中華內分泌代謝雜志，2010，Vol26，No.10,*P<0.01,膳食纖維的作用,2010年美國DGAC膳食指南指出膳食纖維可預防CVD、肥胖、2型糖尿病，優(yōu)化消化功能,Adele H. Hite, M.A.T.a, Richard David Feinman et al. In the face of contradictory evidence: Report of the Dietar

20、y Guidelines for Americans Committee. Nutrition Volume 26, Issue 10,915–924,膳食纖維降低CVD和卒中的發(fā)病率,日本一項86?387人的研究， 在899?141 人年的隨訪觀察中，膳食纖維的攝入量與卒中（腦梗、腦出血）的發(fā)病率呈顯著負相關,Kokubo Y, et al. Eur J Clin Nutr. 2011;65(11):1233-41.,Y K

21、okubo, H Iso, I Saito et al. Dietary fiber intake and risk of cardiovascular disease in the Japanese population: the Japan Public Health Center-based study cohort. European Journal of Clinical Nutrition 65

22、, 1233-1241,膳食纖維的攝入量與疾病,蛋白質： 1-1.5 g/kg﹒d，供能比（En%） ≥ 15% 50%以上優(yōu)質蛋白（如乳清蛋白、酪蛋白）脂肪：脂肪占非蛋白熱量的 30-50%（糖脂比7:3～5:5）；供能比應為22.5-42.5%，脂肪的供能比最好不超過35% 提供足量的必需脂肪酸提高單不飽和脂肪酸含量，盡量減少飽和脂肪酸的供能比碳水化合物：碳水化合物的供能比為

23、37.5-59.5%，糖尿病患者應適量控制碳水化合物的供能比，選擇血糖指數(shù)的碳水化合物來源適量攝入含膳食纖維豐富的蔬菜水果,,2000版中國居民膳食推薦標準,（老年人營養(yǎng)支持要求的相關內容摘錄）,補充每日所需的維生素、礦物質適量增加抗氧化營養(yǎng)素，如維生素C、E、硒、鋅、錳、銅等適量增加老年人需要的維生素B6、B12、D、葉酸、鈣、鉀、鉻等營養(yǎng)素適量增加抗氧化的植物化合物，如類胡蘿卜素,,2000版中國居民膳食推薦標準,（老年人營

24、養(yǎng)支持要求的相關內容摘錄）,適合老年慢病患者的營養(yǎng)配方模式,蛋白質：供能比大于15%， 優(yōu)質蛋白（乳清蛋白、酪蛋白、大豆蛋白）50%以上脂肪：單不飽和脂肪酸（MUFA）約60%，飽和脂肪酸（SFA）不超過10%， 膽固醇攝入少膳食纖維：富含可溶性和不可溶性膳食纖維（DF）維生素礦物質充足含植物化合物，如胡蘿卜素、葉黃素、番茄紅素等類胡蘿卜素,配方分析,腸內營養(yǎng)液的配方符合老年慢病病人的營養(yǎng)支持配方模式,供能比>15%,優(yōu)

25、質酪蛋白,單不飽和脂肪酸（MUFA）約60%SFA<10%不含膽固醇,含MF6復合膳食纖維，可溶和不可溶性膳食纖維47:53,含植物化合物,,,,,老年應激性高血糖與腸內營養(yǎng),減少碳水化合物；增加胰島素敏感性,（一）老年應激性高血糖的處理,1.老年應激性高血糖處理的基本原則,碳水化合物減少外源性葡萄糖輸入總量 < 200g/day2. 減慢外源性葡萄糖輸入速度<3mg/kg/min3.減少葡萄糖供能比例（7：

26、3?6：4）,2. 老年應激性高血糖的預防,控制碳水化合物的總量比種類更為重要,增加胰島素敏感性,改變脂肪組分,,改變血脂組分,降低氧應激,,,2. 老年應激性高血糖的預防,MUFA減輕氧自由基損傷,PUFA雙鍵多，易受攻擊,對單核細胞、內皮細胞的毒性,PUFA的毒性最強 MUFA和SFA毒性很小,MUFA降低8-異前列腺素F2α等氧化應激指標的水平,李萍等，單不飽和脂肪酸膳食通過緩解氧化應激改善糖耐量正常人群的胰島素敏感性。中華內分

27、泌代謝雜志，2010，Vol26，No.10,MUFA增加胰島素敏感性,單不飽和脂肪酸膳食通過緩解氧化應激改善糖耐量正常人群的胰島素敏感性。李萍等，中華內分泌代謝雜志，2010，l26，10,*P<0.01,營養(yǎng)指南對腸內營養(yǎng)配方的建議,ESPEN Guidelines，2006 低碳水化合物、高單不飽和脂肪酸配方的腸內營養(yǎng)能更有助于血糖控制；…有助于減少糖尿病病人心血管風險；…有助于降低血甘油三酯和總膽

28、固醇水平,（二）控制血糖的專用型EN,碳水化合物比例低 血糖指數(shù)低，血糖波動小，不影響血糖波動和胰島素分泌單不飽和脂肪酸（MUFA） 健康的脂肪組成，有助于改善餐后血糖反應；同時有助于改善血脂代謝 ，維護心血管健康膳食纖維組合含低聚果糖（益生元） 有益于患者的腸道健康，幫助營養(yǎng)素的吸收含?；撬?、肉堿、肌醇 有助于改善血脂代謝、維護心血管健康、輔助將血糖,Data on file.

29、,適合高血糖患者的營養(yǎng)制劑,Hofman Z et al.e-SPEN(Eur J Clin Nutr Metab).2007;2:44-50,有效調節(jié)血糖水平,Li Yu-Xiu et al.Chinese Medical Journal.2008;121(8):591-5,改善患者胰島素敏感性,康全力® ：適合高血糖患者的營養(yǎng)制劑,Mayr P et al.Clin Nutr Suppl 2005;59:1221-32,康