危重患者營養(yǎng)支持與護理

1、,,,危重患者營養(yǎng)支持與護理,臨床營養(yǎng)科 董津男2015年8月18日,內 容,,營養(yǎng)支持概念的發(fā)展,,急性應激狀態(tài)下的代謝改變,,常見ICU患者的代謝特點,,,,營養(yǎng)不良的表現(xiàn)和對臨床結局的影響,,嚴重疾病時營養(yǎng)不良的發(fā)生,,營養(yǎng)不良在ICU患者中常見,,危重患者營養(yǎng)支持原則,,合理的營養(yǎng)支持,,營養(yǎng)篩選初篩表 (N-1),,營養(yǎng)篩選復篩表 (N-2),,營養(yǎng)風險篩查(NRS2002),,合理的營養(yǎng)支持,,危重癥病人營養(yǎng)支持的

2、目的和原則,,ICU患者營養(yǎng)支持治療的意義,,合理的營養(yǎng)支持,,營養(yǎng)支持治療時機,,危重癥病人的營養(yǎng)支持適應證,,營養(yǎng)支持的分類,,腸內營養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學說”,,重癥患者腸功能異常,,腸功能不全導致MODS的惡性循環(huán),,腸內營養(yǎng)應用指征,?經口攝食不能、不足或禁忌者；?營養(yǎng)的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒癥、惡性腫瘤等；?胃腸道疾病：短腸綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病等；?其它：術前、后的營養(yǎng)補充

3、，肝、腎功能不全的患者等。只有腸內營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng),營養(yǎng)時機與方式的選擇 -----基于營養(yǎng)風險的評估,,如何判斷腸內營養(yǎng)是否能開展？,第一天：4-6小時檢測胃潴留，胃潴留液<200ml，只要無明顯腹脹，無腸內營養(yǎng)禁忌癥，可給予腸內營養(yǎng)。美藍吸收實驗。?腸鳴音：?危重病人聽不到腸鳴音很常見，并不意味小腸沒有吸收功能。不要因為沒有腸鳴音，而停止EN或降低速度。,重癥病人腸內營養(yǎng)實施時機,進入ICU24-48小時內

4、，血液動力學穩(wěn)定、無腸內營養(yǎng)禁忌癥。如存在休克或使用大劑量升壓藥等急性復蘇早期階段暫緩。,重癥患者營養(yǎng)支持應盡早開始,延遲營養(yǎng)支持將導致重癥患者迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良，并很難為后期的營養(yǎng)治療所糾正。營養(yǎng)攝入不足：蛋白質、能量負平衡與發(fā)生營養(yǎng)不良及血源性感染相關，直接影響患者預后。重癥患者的營養(yǎng)支持應充分考慮到受損器官的耐受能力。嚴重肝功能障礙、肝性腦病、嚴重氮質血癥、嚴重高血糖未得到有效控制情況下，營養(yǎng)支持很難有效實施。---這往往

5、是預后差的病人。,允許性低熱卡喂養(yǎng),目的：避免營養(yǎng)支持的相關并發(fā)癥，高血糖、高血脂、高氮血癥、高碳酸血癥。供能超出機體代謝負荷將加重代謝紊亂，臟器功能損害。--過度喂養(yǎng)。能量：20-25千卡/KG/DAY應激期渡過，增加，目標喂養(yǎng)30-35千卡/KG/DAY。,營養(yǎng)支持途徑,,,腸內營養(yǎng)治療的途徑 (1),,腸內營養(yǎng)治療的途徑 (2),,腸內營養(yǎng)的管飼喂養(yǎng)途徑選擇,,TEN喂養(yǎng)管和制劑的選擇,,TEN的禁忌癥,,腸內營養(yǎng)的禁忌癥

6、,,管飼喂養(yǎng)的并發(fā)癥,,重癥患者的血糖控制與強化胰島素治療,嚴格控制血糖的意義降低病死率 (多器官功能衰竭引起的死亡)降低并發(fā)癥 (感染、膿毒血癥等等)縮短機械通氣時間與住院時間降低住院總費用理想的目標血糖：6.1-8.3 mmol/L中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006),導致腹瀉發(fā)生的因素,同服治療藥物抗生素治療改變了腸道內正常菌群營養(yǎng)不良或低蛋白血癥小腸絨毛數(shù)目和高度減少及血管內膠體滲透壓下降

7、膳食因素膳食中乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓細菌污染配制、輸送、室溫下時間過長營養(yǎng)液溫度溫度過低,如何預防和治療腹瀉,,導致腹脹、惡心、嘔吐的因素,膳食的種類：高濃度、高脂含量藥物：麻醉劑腸麻痹胃無張力其他疾病：如胰腺炎、營養(yǎng)不良、糖尿病和迷切術后輸注溶液的濃度、溫度及速度,如何處理腹脹,根據(jù)病人的具體情況，減慢甚至暫停輸注降低濃度冷液體加溫逐漸加量，使腸道有一定的適應過程,腸外營養(yǎng)支持 （ parenter

8、al nutrition, PN）,,腸外營養(yǎng)支持 ----主要營養(yǎng)素及其應用原則,,腸外營養(yǎng)支持 ----主要營養(yǎng)素及其應用原則,氨基酸/蛋白質：腸外營養(yǎng)的核心。非蛋白能量/氮的比值NPC : N 比值提示了配方中能量和蛋白質的比例關系, 反映出碳水化合物和脂肪提供的能量是否足以達到節(jié)氮效應.建議標準: NPC : N = 150 : 1,腸外營養(yǎng)支持 （ parenteral nutrition, PN）,,營養(yǎng)支持的監(jiān)測,

9、體重(在3個月內下降大于10% )；?上臂中點肌肉周徑，每周測一次，來判斷骨骼肌量的變化；? 氮平衡=氮攝入量—氮排出量（尿中尿素氮+4）;? 總淋巴細胞計數(shù)(低于3000/mm );? 肝腎功能檢測? 血脂、血糖測定；? 血、尿電解質測定；? 24小時出入量,臨床常見危重病人的營養(yǎng)支持,,總 結,營養(yǎng)不良在ICU患者中常見相比腸外營養(yǎng)，腸內營養(yǎng)的生存時間相似，并且感染并發(fā)癥、高血糖及住院時間更短只要胃腸

10、道解剖與功能允許并能安全應用，應積極采用腸內營養(yǎng)支持與延遲腸內營養(yǎng)比較，早期腸內營養(yǎng)能明顯降低死亡率和感染率，改善營養(yǎng)攝取，減少住院費用對于胃腸道功能不全的患者，應首選短肽和游離氨基酸配方的腸內營養(yǎng)制劑支持治療預消化配方、充分利用雙通道，無需消化直接吸收，起效迅速提高免疫力、更快恢復胃腸道功能、減少住院時間、耐受性更好應根據(jù)重癥患者不同的特點，選擇合適的腸內營養(yǎng)的管飼喂養(yǎng)途徑在進行腸內營養(yǎng)支持時，應注重血糖的控制以及腹瀉腹脹