icu患者營養(yǎng)支持與護理

1、ICU患者營養(yǎng)管理,營養(yǎng)管理,應(yīng)用于20世紀(jì)上半葉 發(fā)展于20世紀(jì)下半葉 60年代末， Stanley Dudrick等 成功經(jīng)深靜脈置管 提供營養(yǎng)物質(zhì),臨床營養(yǎng)管理為ICU治療的三大支柱技術(shù)之一，與ICU技術(shù)、器官移植并稱20世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展里程碑,營養(yǎng)不良在ICU患者中常見,營養(yǎng)不良在ICU患者中的發(fā)生率,~,營養(yǎng)不良在ICU患者中非常常見，曾報道發(fā)生率最高可達到40%，并且與發(fā)病率和死亡率的增加相關(guān)。Malnut

2、rition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,營養(yǎng)不良造成的危害,ICU患者,,

3、營養(yǎng)不良,,,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,,,需要營養(yǎng)支持治療,ICU患者營養(yǎng)支持治療的意義,營養(yǎng)支持治療的意義,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,危重病人代謝特點,與單純的饑餓時發(fā)生的營養(yǎng)障礙有所不同，在饑餓病人，機體尚能利用脂肪作為部分的能源，而在危重病人中脂肪的利用也受到了限制。危重病人在病程的初期：合并水、電

4、解電解質(zhì)與酸鹼平衡的紊亂，易于產(chǎn)生水鈉潴留，代謝性酸中毒機體內(nèi)亢進的分解代謝并不能為外源性的營養(yǎng)支持所改變在這種情況下，不適當(dāng)?shù)剡M行營養(yǎng)支持，不但不能達到營養(yǎng)支持的目的，反而會引起更多的代謝紊亂,ICU患者營養(yǎng)支持治療的演變,中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),早期側(cè)重于對熱卡和多種基本營養(yǎng)素的補充,現(xiàn)代超越了以往提供能量、恢復(fù)“正氮平衡”的范疇，而通過代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，從結(jié)構(gòu)支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮

5、著“藥理學(xué)營養(yǎng)”的重要作用，成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分。,危重患者營養(yǎng)支持原則,重癥患者常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需給予營養(yǎng)支持重癥患者的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始重癥患者的營養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力嚴(yán)重肝功能障礙、肝性腦病、嚴(yán)重氮質(zhì)血癥、嚴(yán)重高血糖未得到有效控制情況下，營養(yǎng)支持很難有效實施,中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),危重患者營養(yǎng)評估,營養(yǎng)評估主觀癥狀和體格檢查：食欲、有無進食和吞咽困難

6、、味嗅覺異常、腹脹腹瀉等人體測量：體重、體重指數(shù)、皮褶厚度和臂圍實驗室檢查：血漿白蛋白（<30g/l）、凈蛋白利用率、肌酐身高指數(shù)、3-甲基組氨酸、免疫功能,,營養(yǎng)與代謝支持的可行性或時機,危重病人又存在不利于營養(yǎng)與代謝支持的因素：組織灌注不良和氧合障礙，乏氧代謝的能效既低又加重了器官和代謝的負(fù)擔(dān)存在多器官功能障礙因此，在明確必要性的同時，更要了解病人能否接受營養(yǎng)支持的可行性,營養(yǎng)與代謝支持的可行性或時機,經(jīng)過短時間的復(fù)

7、蘇（24-48小時），生命體征穩(wěn)定，內(nèi)環(huán)境和器官功能初步改善后盡早給予代謝支持。組織灌注恢復(fù)組織氧合改善水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂基本糾正；血糖平穩(wěn)或能在胰島素控制下趨于平穩(wěn)；肝、腎衰竭經(jīng)過初步處理或經(jīng)血液凈化治療趨于穩(wěn)定臨床無大出血情況；,人體必需的營養(yǎng)物質(zhì),碳水化合物：葡萄糖、肝糖元和肌糖元 4kcal/g脂肪：必需脂肪酸和非必需脂肪酸 9kcal/g蛋白質(zhì)：必需氨基酸和非必需氨基酸 4kcal/g

8、水和電解質(zhì)：k、Na、Cl、Ca、P、Mg維生素：水溶和脂溶性微量元素：Zn、Xe、Mn,,665,危重病人營養(yǎng)支持方式？,外科重癥病人：循證醫(yī)學(xué)TEN： 80%可耐受。EN+PN： 10%可接受混合形式。TPN： 10%無法耐受EN。TPN給我們喘息的機會，但最終想辦法是如何使用EN。,營養(yǎng)支持治療的途徑,腸外營養(yǎng)(Parenteral nutrition, PN),腸內(nèi)營養(yǎng)(Ent

9、eral nutrition, EN),中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),腸外營養(yǎng)應(yīng)用指征,胃腸道功能障礙的重癥病人由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等,腸外補充的主要營養(yǎng)素,碳水化合物脂肪乳劑 氨基酸/蛋白質(zhì) 水、電解質(zhì)的補充 微營養(yǎng)素的補充（維生素與微量元素）,1.合理輸注①維持水電解質(zhì)平衡：先慢后快，利于適應(yīng)與利用， 已有缺水時，先

10、補充平衡鹽溶液，再給TNA液； 電解質(zhì)紊亂者，先糾正，再給予TNA液。②控制輸液速度：輸液過快，易出現(xiàn)高血糖、高血脂、 高熱，心率快或 滲透性利尿，葡萄糖輸注＜5ml/ （kg.min），20％脂肪乳250ml輸注4~5h。③觀察警惕非酮性高滲性高血糖昏迷、低血糖休克,PN護理措施,PN護理措施,2.定期監(jiān)測和評價3.并發(fā)癥的觀察和護理（1）置管相關(guān)并發(fā)癥（2）感染 ?導(dǎo)管性膿毒癥 ?腸源性感染

11、（3）糖代謝紊亂 ?高血糖和高滲性非酮性昏迷 ?低血糖（4）肝功能異常（5）血栓性靜脈炎,PN護理措施,高熱病人的護理①輸注營養(yǎng)素所致高熱 自行消退 物理降溫 服用退熱藥②感染所致高熱 針對病因處理,PN護理措施,心理護理 解釋該項操作和治療的必要性、安全性和臨床意義； 告知PN費用、臨床效益和并發(fā)癥，獲取理解、配合及支持。,PN護理措施

12、,TNA液的保存和輸注 ① 常溫、長期擱置，使某些成分降低、失穩(wěn) 或產(chǎn)生顆粒沉淀 ② TNA液配制后，若暫時不輸，需保存于4 ℃ 冰箱內(nèi)，24h內(nèi)輸完 ③ TNA液內(nèi)不宜添加其他治療用藥，如抗生素,PN護理措施,導(dǎo)管護理 ① 局部消毒 每天消毒穿刺部位，更換敷料 ② 保持通暢 輸液結(jié)束時，肝素稀釋液封管 避免導(dǎo)管受壓、扭曲或滑脫,腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征,

13、胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng)只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng) 多項臨床研究得出腸外營養(yǎng)能增加感染并發(fā)癥，腸內(nèi)營養(yǎng)無論是在支持效果、花費、安全性還是可行性上都要明顯優(yōu)于腸外營養(yǎng),腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用指征,?經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者；?營養(yǎng)的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒癥、惡性腫瘤等；?胃腸道疾?。憾棠c綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病等；?其它：術(shù)前

14、、后的營養(yǎng)補充，肝、腎功能不全的患者等。只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng),中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥,當(dāng)重癥病人出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血時，腸內(nèi)營養(yǎng)往往造成腸管過度擴張，腸道血運惡化，甚至腸壞死、腸穿孔嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合癥時，腸內(nèi)營養(yǎng)增加腹腔內(nèi)壓力，高腹壓將增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，并使呼吸循環(huán)等功能進一步惡化對于嚴(yán)重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無改善的病人，建議暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng),

15、腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇與營養(yǎng)管放置,腸內(nèi)營養(yǎng)途徑經(jīng)口管飼鼻胃管鼻空腸經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（percutaneous endoscopic jejunostomy, PEJ）術(shù)中胃/空腸造口經(jīng)腸瘺口,腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑,經(jīng)鼻胃管途徑常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時間管飼即可過渡到口服飲食的患者優(yōu)點：簡單易行缺點：返流、誤

16、吸、鼻竇炎、上呼 吸道感染的發(fā)生率增加經(jīng)鼻空腸置管優(yōu)點：返流與誤吸的發(fā)生率降低、 患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性增 加缺點：喂養(yǎng)開始階段，營養(yǎng)液滲透 壓不宜過高,中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),,經(jīng)鼻胃管途徑,經(jīng)鼻空腸置管,,經(jīng)胃/空腸造口,,經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù),經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù),腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑,腸內(nèi)營養(yǎng)的管飼喂養(yǎng)途徑選擇,腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式,分次

17、給予：分次推注100-200ml，10-20min完成分次輸注：每次量在2-3h完成，間隔2-3h連續(xù)輸注：20ml/h起，逐漸維持滴速100-120ml/h 宜從少量開始，250-500ml/d，5-7d達到全量,,腸內(nèi)營養(yǎng)的管理,在腸內(nèi)營養(yǎng)輸注過程中，以下措施有助增加對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性：對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受不良（胃潴留>200ml、嘔吐）的病人，可促胃腸動力藥物腸內(nèi)營養(yǎng)開始營養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃使用動力泵控制速度

18、，輸注速度逐漸遞增在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受重癥病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時應(yīng)采取半臥位，最好達到30－45° 頭高位可以減少誤吸，及其相關(guān)肺部感染的可能性,營養(yǎng)制劑的選擇,病人能經(jīng)口進食嗎?,否,胃腸是否有功能？,經(jīng)口進食(能攝入80％以上的營養(yǎng)),有,消化吸收功能？,腸外營養(yǎng),高 血 脂？,預(yù)消化配方,否,否,是,無,是,是,是,是,是,否,高 血 糖？,腸道功能問題？（腹瀉

19、便秘）,需要限制水的攝入,標(biāo) 準(zhǔn) 配 方,否,否,膳食纖維配方,低 糖 配 方,低 脂 配 方,高 熱 卡 配 方,營養(yǎng)支持治療的三大常見問題,,,,,腹瀉,高血糖,腹脹,重癥患者的血糖控制與治療,應(yīng)激性高血糖ICU中普遍存在的一種臨床現(xiàn)象直接影響各類重癥患者預(yù)后的獨立因素高血糖的發(fā)病原因接受高熱卡膳：(6.28~8.37) ×103kJ/L糖尿病高代謝或皮質(zhì)激素治療期間老年患者：糖耐量不足,中

20、國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)彭承宏等, 中國實用外科雜志 1995; 15(6):362-364.,重癥患者的血糖控制與強化胰島素治療,嚴(yán)格控制血糖的意義降低病死率 (多器官功能衰竭引起的死亡)降低并發(fā)癥 (感染、膿毒血癥等等)縮短機械通氣時間與住院時間降低住院總費用,中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),理想的目標(biāo)血糖：6.1-8.3 mmol/L,強化胰島素治療中的注意事項,密

21、切檢測血糖，及時調(diào)整胰島素用量，防止低血糖發(fā)生控制葡萄糖的攝入量與速度在≤200g/d營養(yǎng)液的輸入應(yīng)當(dāng)注意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動,任何形式的營養(yǎng)支持，應(yīng)配合強化胰島素治療，嚴(yán)格控制血糖水平≤8.3mmol/L，并應(yīng)避免低血糖發(fā)生,中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),血糖控制與強化胰島素治療,推薦意見：任何形式的營養(yǎng)支持，應(yīng)配合強化胰島素治療，嚴(yán)格控制血糖水平≤150mg/dl，并應(yīng)避免低血糖發(fā)生。（A級）

22、在實施強化胰島素治療期間，應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測血糖，及時調(diào)整胰島素用量，防治低血糖發(fā)生 重癥病人的營養(yǎng)支持中，葡萄糖常作為非蛋白質(zhì)熱量的主要組成部分,葡萄糖的攝入的量與速度，直接影響血糖水平。一般情況下，葡萄糖的輸入量應(yīng)當(dāng)控制在≤200g/d 營養(yǎng)液的輸入應(yīng)當(dāng)注意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動,導(dǎo)致腹瀉發(fā)生的因素,同服治療藥物抗生素治療改變了腸道內(nèi)正常菌群營養(yǎng)不良或低蛋白血癥小腸絨毛數(shù)目和高度減少及血管內(nèi)膠體滲透壓下降膳食因素膳食

23、中乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓細菌污染配制、輸送、室溫下時間過長,彭承宏等, 中國實用外科雜志 1995; 15(6):362-364.,如何預(yù)防和治療腹瀉：疾病或藥物因素,高熱、脫水,,補充液體，糾正血容量+退熱+避免抗生素過分使用,脂肪吸收不良,,建議短肽配合胰酶，幫助脂肪吸收+避免使用脂肪含量過高的營養(yǎng)制劑,長期禁食后,,先用葡萄糖鹽水進行過渡，耐受后再行腸內(nèi)營養(yǎng),藥物影響,,暫停腸內(nèi)營養(yǎng)+盡量停用藥物+霉菌感染，可添加益生

24、菌,如何預(yù)防和治療腹瀉：腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)因素,灌注速度過快,,速度由低到高，使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵,,用加熱器將配方維持在24-35攝氏度,,每24小時更換泵管及輸注管+嚴(yán)格遵守操作規(guī)程,,不含乳糖+含纖維+低脂配方+稀釋配方,配方冷,污染,營養(yǎng)液配方,導(dǎo)致腹脹、惡心、嘔吐的因素,膳食的種類：高濃度、高脂含量藥物：麻醉劑腸麻痹胃無張力其他疾?。喝缫认傺?、營養(yǎng)不良、糖尿病和迷切術(shù)后輸注溶液的濃度、溫度及速度,彭承宏等, 中國實用外科雜志

25、 1995; 15(6):362-364.,如何處理腹脹,根據(jù)病人的具體情況，減慢甚至?xí)和］斪⒔档蜐舛壤湟后w加溫逐漸加量，使腸道有一定的適應(yīng)過程,彭承宏等, 中國實用外科雜志 1995; 15(6):362-364.,營養(yǎng)支持病人的護理,護理診斷/問題 ①有誤吸的危險：與喂養(yǎng)管移位，病人管飼體位 及胃排空速度有關(guān) ②有胃腸動力失調(diào)的危險：留置喂養(yǎng)管／靜脈導(dǎo)管， 輸入高滲液及長時

26、間輸液，活動受限有關(guān) ③ 有皮膚完整性受損的危險：與留置喂養(yǎng)管有關(guān) ④ 潛在的并發(fā)癥：感染,營養(yǎng)支持患者的護理,護理診斷/問題 ④ 腹瀉：與營養(yǎng)液配方、濃度和溫度，輸注速 度，喂養(yǎng)管位置有關(guān) ⑤ 潛在并發(fā)癥：氣胸、空氣栓塞、血栓性淺靜 脈炎、感染、代謝紊亂,營養(yǎng)支持患者的護理,預(yù)期目標(biāo) ① 發(fā)生誤吸的危險性下降或清除 ②

27、未發(fā)生感染 ③ 接受EN 、 PN期間未訴不舒適 ④ 接受EN期間排便習(xí)慣正常，未出現(xiàn)腹 瀉，未發(fā)生與留置喂養(yǎng)管或營養(yǎng)支持 相關(guān)的并發(fā)癥,EN護理措施,1.預(yù)防誤吸（1）管道護理：①妥善固定喂養(yǎng)管；②輸注前確定導(dǎo)管位置（2）選擇合適的體位：（胃）半臥位或（腸）隨意臥位（3）估計胃內(nèi)殘留量：每次輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液前及期間q4h抽吸， 估計胃內(nèi)殘留量大于100～150ml 延遲或暫停

28、輸注（4）病情觀察：突然出現(xiàn)嗆咳、呼吸急促或咳出類似營養(yǎng)液樣痰，應(yīng)疑有喂養(yǎng)管移位致誤吸可能，應(yīng)鼓勵和刺激其咳嗽，排出吸入物和分泌物，必要時經(jīng)氣管鏡清除誤吸物,EN護理措施,2. 提高胃腸道耐受性①控制營養(yǎng)液的濃度和滲透壓：低濃度開始，根據(jù)胃腸道適應(yīng)程度逐步增加②控制輸液量和速度:從少量開始20ml/h，250～500ml/d;在5~7天內(nèi)，視適應(yīng)程度逐步增至100 ～200ml/h，輸液泵控制滴速最佳③調(diào)節(jié)營養(yǎng)液溫度：以接近

29、體溫為宜④避免營養(yǎng)液污染、變質(zhì)：室溫下放置＜6~8h⑤伴同藥物的應(yīng)用：稀釋后再經(jīng)喂養(yǎng)管注入,EN護理措施,3.保護粘膜、皮膚 ①長期留置鼻胃（腸） 管者，易產(chǎn)生潰瘍， 每天用油膏涂拭 ②胃空腸造瘺者保持 造瘺口周皮膚清潔 干燥,EN護理措施,4.感染性并發(fā)癥的護理吸入性肺炎急性腹膜炎5.其他 （1）保持喂養(yǎng)管在位、通暢 ① 妥善固定喂養(yǎng)管 ② 避

30、免喂養(yǎng)管扭曲、折疊和受壓 ③ 定時沖洗喂養(yǎng)管：輸液前后，連續(xù)管飼中q4h及特殊用藥前后用20~30mL開水或N.S.沖洗 （2）代謝及效果監(jiān)測,營養(yǎng)支持患者的健康教育,1.告知營養(yǎng)不良對機體可能造成的危害，認(rèn)識合理 營養(yǎng)支持的臨床意義及其與飲食的區(qū)別。 2.在可能的情況下，鼓勵經(jīng)口進食，讓病人充分認(rèn) 識EN對維護腸道結(jié)構(gòu)與功能、避免腸源性感染的重要意義3.經(jīng)口飲食是一逐步遞增過程，在康復(fù)過程中，應(yīng)