重癥病人營養(yǎng)支持icu

1、重癥病人營養(yǎng)支持,桂陽泰康醫(yī)院 ICU龔臻,重癥醫(yī)學(xué)與營養(yǎng)支持概念的發(fā)展,重癥醫(yī)學(xué)定義對住院患者發(fā)生的危及器官功能和生命的急性病理生理變化進(jìn)行全方位支持和綜合治療的學(xué)科關(guān)鍵保護(hù)和改善全身與各器官的氧輸送并使之與氧消耗相適應(yīng)目的維持全身與各器官組織的新陳代謝手段營養(yǎng)支持是重要的手段,中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),,,,,常見ICU患者的類型及其代謝特點,患者類型,,,危重患者營養(yǎng)支持原則

2、,營養(yǎng)支持的目的首先是挽救生命，而后促進(jìn)疾病康復(fù)。1.維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡為第一需要；2.生命體征穩(wěn)定下即可進(jìn)行營養(yǎng)支持；3.盡早開始營養(yǎng)支持，入ICU后24-48小時開始，早期營養(yǎng)支持有助于改善危重病患者的結(jié)局；4.只要胃腸道解剖與功能允許，應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)；5.嚴(yán)重應(yīng)激早期能量補(bǔ)充原則為允許性低熱卡（20-25Kcal /kg.d）后期依據(jù)需要適當(dāng)增加；6.重癥患者的營養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力。,營養(yǎng)代謝的基

3、礎(chǔ)知識——機(jī)體能量消耗的估算,Harris-Benedict公式 男性BEE（kcal/d） =66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A 女性BEE （kcal/d）=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A W：體重（kg）；H：身高（cm）；A：年齡（歲）,營養(yǎng)代謝的基礎(chǔ)知識——能量需求,能量需求（/kg.d）休息狀態(tài) 25-30Kcal /kg

4、.d輕體力活動 30-35Kcal /kg.d中體力活動 35-40Kcal /kg.d重體力活動 >40Kcal /kg.d重癥病人能量需求 25-45Kcal /kg.d允許性低熱卡：20-25Kcal /kg.d體重 按照理想體重和實際體重的均值計算,允許性低熱卡,重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20 - 25 kcal/kg?day）；對于病程較長、合并感染和創(chuàng)

5、傷的重癥病人，病情穩(wěn)定后的能量補(bǔ)充需要適當(dāng)?shù)脑黾?，目?biāo)喂養(yǎng)可達(dá)30～35 kcal/kg?day，否則將難以糾正病人的低蛋白血癥。,營養(yǎng)支持治療的途徑,腸外營養(yǎng)(Parenteral nutrition, PN),腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteral nutrition, EN),腸外營養(yǎng)的應(yīng)用指征,適用患者類型胃腸道功能障礙的重癥患者由于手術(shù)或解剖問題禁止適用胃腸道的重癥患者存在有尚未控制的腹部情況者如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等,適用對

6、象,不能耐受腸內(nèi)的重癥患者,腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的重癥患者,腸外營養(yǎng)的禁忌,早期復(fù)蘇階段、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重的水電解質(zhì)與酸堿失衡嚴(yán)重肝功能衰竭急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥嚴(yán)重高血糖尚未控制,一旦患者胃腸道可以安全使用時，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過度,中央和外周靜脈營養(yǎng),能源制劑,碳水化合物制劑：葡萄糖 - 提供4.1kcal/g - 濃度范圍2.5-70% - Ph 3.5-6.5

7、 - >10%用于CPN 高滲糖的危害：細(xì)胞內(nèi)失水，滲透性利尿，高滲昏迷,脂肪制劑 - 組成：植物油+乳化劑（卵磷脂、大豆磷脂） +等滲劑（甘油）+水+氫氧化鈉（ PH 調(diào)節(jié)劑，6.5-9.0） 脂肪乳劑提供的熱卡最大50%；能量糖脂比 2：1 - 提供能量:9kcal/g - 必需脂肪酸 - 攜帶脂溶性維生素 - 大小:0.6

8、?m的乳劑 - 10-30%美國CDC推薦指南指出：含脂肪的全營養(yǎng)混合液（total nutrients admixture, TNA）應(yīng)24小時內(nèi)勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸注時，輸注時間應(yīng)>12小時。,- 1克氮=6.25克蛋白質(zhì) 蛋白質(zhì)中氮的含量占16% - 氧化產(chǎn)生4kcal/g熱量 - 3-20% - 分類:必需AA 非必需 條件必需

9、,氨基酸制劑,,平衡氨基酸：8.5%樂凡命（滲透壓810mOsm） 無嚴(yán)重肝腎疾病的患者谷胺酰胺（Gln）：多蒙特（滲透壓921mOsm）復(fù)方氨基酸3AA：肝病 復(fù)方氨基酸9AA：腎用氨基酸,丙氨酰谷氨酰胺,特殊營養(yǎng)底物，是人體重要的氨基酸，是腸道的主要供能物質(zhì)，重癥患者機(jī)體內(nèi)谷氨酰胺含量可明顯減少至正常人的20%-80%，而且持續(xù)時間可達(dá)20~30天。TPN或口服加入Gin均能有

10、效預(yù)防腸道黏膜萎縮，增強(qiáng)小腸和結(jié)腸細(xì)胞活性；預(yù)防腸道細(xì)菌易位，減少腸管通透性，提高生存率，增加腸道功能。,腸內(nèi)營養(yǎng),,腸屏障功能,黏膜屏障免疫屏障生物屏障,腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點,增加腸粘膜血流；直接為腸粘膜提供營養(yǎng)物質(zhì)；刺激腸道激素和消化液的分泌；刺激腸粘膜增殖，促進(jìn)腸上皮修復(fù)；刺激腸蠕動，維護(hù)腸道原籍菌。保護(hù)腸粘膜屏障,腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點,腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用指征,?經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者；?營養(yǎng)的需要量增加，而攝食不足者：大面

11、積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒癥、惡性腫瘤等；?胃腸道疾?。憾棠c綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病等；?其它：術(shù)前、后的營養(yǎng)補(bǔ)充，肝、腎功能不全的患者等。只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng),Q：早期腸內(nèi)營養(yǎng)與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)，哪個更好？,腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥,嚴(yán)重腹脹腹瀉經(jīng)一般處理無改善患者，建議暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng)。,如何判斷腸內(nèi)營養(yǎng)是否能開展？,第一天：4-6小時檢測胃潴留，胃潴留液<200ml，只要無明顯腹脹，無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥，可給

12、予腸內(nèi)營養(yǎng)。腸鳴音：危重病人聽不到腸鳴音很常見，并不意味小腸沒有吸收功能。不要因為沒有腸鳴音，而停止EN或降低速度。,重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)實施時機(jī),進(jìn)入ICU 24-48小時內(nèi)。血液動力學(xué)穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥。如存在休克或使用大劑量升壓藥等急性復(fù)蘇早期階段暫緩。,腸內(nèi)營養(yǎng)的管理,患者具有有功能并可以安全使用的胃腸道輸注速度與濃度：要素飲食滲透壓較高，由低濃度、低速度開始，逐漸增加；頭部抬高>30°有助于減少反流、

13、誤吸，由此降低吸入性肺炎；對于重癥患者、血糖波動較大、老年患者，推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵均速泵入；胃內(nèi)殘留量≥250ml，應(yīng)暫時停止輸注或降低輸注速度；存在嚴(yán)重胃潴留或胃食管反流患者，可嘗試應(yīng)用為動力藥（甲氧氯普胺）改善胃腸動力。,創(chuàng)傷病人的營養(yǎng)支持,嚴(yán)重Sepsis病人，應(yīng)避免應(yīng)用富含精氨酸的免疫營養(yǎng)制劑與其他重癥病人相比，燒傷病人有胃腸功能時宜及早開始腸內(nèi)營養(yǎng)（燒傷后6小時內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)是安全、有效的，能夠更快地達(dá)到正氮平衡。一

14、項回顧性研究顯示，傷后15小時內(nèi)給予胃內(nèi)營養(yǎng)的病人在第72小時有82％的病人達(dá)到了目標(biāo)熱卡；而延遲到傷后18小時再開始給予腸內(nèi)營養(yǎng)組，大部分病人不能達(dá)到目標(biāo)熱卡。另一項回顧研究顯示，傷后24小時內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)的病人較24小時后給予腸內(nèi)營養(yǎng)的病人，sepsis的發(fā)生率顯著下降）,顱腦創(chuàng)傷病人的營養(yǎng)支持,對重度顱腦創(chuàng)傷病人，宜選擇經(jīng)空腸實施腸內(nèi)營養(yǎng)。大多數(shù)腦外傷病人在一周內(nèi)均有胃排空延遲，半數(shù)以上病人在傷后第二周內(nèi)仍有胃排空延遲，直至1

15、6天后所有病人才能耐受足量腸內(nèi)營養(yǎng)。雖然顱腦損傷可以導(dǎo)致胃癱，但對空腸功能似乎沒有太大影響。,肝功能障礙營養(yǎng)支持,合并肝功能不全的重癥病人，營養(yǎng)支持時應(yīng)增加支鏈氨基酸的供給，并降低芳香族氨基酸的比例。合并肝功能不全的重癥病人，非蛋白質(zhì)熱卡以糖脂雙能源供給，其中脂肪補(bǔ)充宜選用中長鏈脂肪乳劑。,急性重癥胰腺炎病人的營養(yǎng)支持,推薦意見1 重癥急性胰腺炎病人，初期復(fù)蘇后條件允許時可開始營養(yǎng)支持，并優(yōu)先考慮經(jīng)空腸營養(yǎng)（A級）推薦意見2

16、 重癥急性胰腺炎病人應(yīng)增加谷氨酰胺補(bǔ)充。（B級）,急慢性呼吸衰竭病人的營養(yǎng)支持,推薦意見1：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人應(yīng)盡早給予營養(yǎng)支持，并首選腸內(nèi)營養(yǎng)。（B級）推薦意見2：慢性阻塞性肺疾病病人營養(yǎng)支持中，應(yīng)適當(dāng)降低非蛋白熱卡中碳水化合物的比例。（B級）對穩(wěn)定期COPD病人補(bǔ)充1,6-FDP糾正低磷，可以提高患者的呼吸肌力量及膈肌功能。因此，COPD病人應(yīng)注意補(bǔ)充磷制劑，糾正低磷狀態(tài)。,心功能不全病人的營養(yǎng)支持,推薦意見：心衰病

17、人的營養(yǎng)支持宜選擇熱卡密度較高的營養(yǎng)配方，適當(dāng)增加碳水化合物比例，并嚴(yán)密監(jiān)測心臟功能。（C級）,特殊營養(yǎng)素的藥理作用,推薦意見1 接受腸外營養(yǎng)的重癥病人應(yīng)早期補(bǔ)充藥理劑量的谷氨酰胺（A級）推薦意見2 靜脈補(bǔ)充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率。（B級）,,任何形式的營養(yǎng)支持，應(yīng)配合強(qiáng)化胰島素治療，嚴(yán)格控制血糖水平≤150mg/dl，并應(yīng)避免低血糖發(fā)生。（A級）,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類,,

18、重癥病人的營養(yǎng)支持－營養(yǎng)制劑的選擇,重癥病人的營養(yǎng)支持－營養(yǎng)制劑的選擇,人體內(nèi)蛋白質(zhì)消化吸收的過程,(整蛋白)蛋白質(zhì),,,,瑞代,添加了膳食纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑膳食纖維（DF）——來源于植物不被小腸消化酶水解而直接進(jìn)入腸道的多糖和少量木質(zhì)素的總和緩解便秘；減少與腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)的腹瀉的發(fā)生；維持結(jié)腸功能正常；維持腸道屏障,瑞代® 營養(yǎng),但不升血糖,降低應(yīng)激性高血糖的發(fā)生及危害,瑞素、瑞高——整蛋白、無膳食纖維,不含膳食纖維

19、,百普力——預(yù)消化,百普力：短肽容易被小腸細(xì)胞直接吸收利用適宜內(nèi)科早期危重營養(yǎng)支持外科適應(yīng)癥強(qiáng)不適宜長期營養(yǎng)支持,常見腸內(nèi)營養(yǎng)制劑比較（500ml）,常見并發(fā)癥,誤吸和吸入性肺炎：多見于1.營養(yǎng)管移位、折返2.胃排空不良及腹脹3.意識障礙、昏迷患者，吞咽咳嗽反射減退甚至消失等；胃腸道并發(fā)癥：惡心嘔吐、腹脹腹瀉等；代謝性并發(fā)癥：高/低血糖、高滲性高血糖非酮癥昏迷、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂等；預(yù)后的影響：腸內(nèi)營養(yǎng)有助于危重患者

20、降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生，降低ICU停留時間與住院時間，但在死亡率上無差別。,2. 急性胃腸損傷（AGI）,Acute gastrointestinal injury 急性胃腸損傷是指由于重癥患者急性疾病本身導(dǎo)致的胃腸道功能障礙。2012年歐洲重癥醫(yī)學(xué)會正式提出急性胃腸損傷（AGI）,AGI 嚴(yán)重程度分級：,AGIⅠ級（存在胃腸道功能障礙和衰竭的風(fēng)險）AGIⅡ級（胃腸功能障礙）AGI Ⅲ級（胃腸功能衰竭）AGI Ⅳ級（胃腸功能衰

21、竭伴有遠(yuǎn)隔器官功能障礙）,AGIⅠ級,定義：有明確病因，胃腸道功能部分受損?；驹恚何改c道癥狀常常發(fā)生在機(jī)體經(jīng)歷一個打擊（如手術(shù)、休克等）之后，具有暫時性和自限性的特點舉例：腹部術(shù)后早期惡心、嘔吐；休克早期腸鳴音消失、腸動力減弱。,AGIⅠ級的處理,建議損傷后24-48小時盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng) (1B)。盡可能減少損傷胃腸動力的藥物（如兒茶酚胺、阿片類藥物）的使用 (1C)。,AGIⅡ級,定義：胃腸道不具備完整的消化和吸收功能，無法

22、滿足機(jī)體對營養(yǎng)物質(zhì)和水的需求。胃腸功能障礙未影響患者一般狀況。基本原理：AGI通常發(fā)生在沒有針對胃腸道的干預(yù)的基礎(chǔ)上，或者當(dāng)腹部手術(shù)造成的胃腸道并發(fā)癥較預(yù)期更嚴(yán)重時，此時亦認(rèn)為發(fā)生AGIⅡ級。,AGIⅡ級的舉例,胃輕癱伴大量胃潴留或返流下消化道麻痹、腹瀉腹腔內(nèi)高壓 I 級（IAP= 12-15mmHg）胃內(nèi)容物或糞便中可見出血存在喂養(yǎng)不耐受（腸內(nèi)營養(yǎng)72小時未達(dá)到20kcal/kg BW/day目標(biāo)）,AGIⅡ級的處理,IA

23、H的治療 (1D)恢復(fù)胃腸道功能，如應(yīng)用胃腸動力藥 (1C)開始或維持腸內(nèi)營養(yǎng)；如果發(fā)生大量胃潴留或返流，或喂養(yǎng)不耐受，可嘗試給予少量的腸內(nèi)營養(yǎng) 胃輕癱患者，當(dāng)促動力藥無效時，考慮給予幽門后營養(yǎng) (2D)。,AGI Ⅲ級,定義：給予干預(yù)處理后，胃腸功能仍不能恢復(fù)，整體狀況沒有改善?；驹恚簩δc內(nèi)營養(yǎng)持續(xù)不耐受，治療后（紅霉素、放置幽門后管等）亦無改善，導(dǎo)致MODS持續(xù)存在或惡化,AGI Ⅲ級的舉例,盡管已有治療，腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受

24、持續(xù)存在胃大量潴留持續(xù)胃腸道麻痹腸道擴(kuò)張出現(xiàn)或加重IAH進(jìn)展至Ⅱ級 (IAP 15-20mmHg) 腹腔灌注壓下降 (APP＜60mmHg) 喂養(yǎng)不耐受狀態(tài)出現(xiàn)，可能與MODS的存在或加重相關(guān),AGI Ⅲ級的處理,監(jiān)測和處理IAH (1D)。排除其他腹腔疾病，如膽囊炎、腹膜炎、腸道缺血。盡早停用導(dǎo)致胃腸道麻痹的藥物 (1C)。避免給予早期的腸外營養(yǎng)（住ICU前7天）以降低院內(nèi)感染發(fā)生率 (2B)。需常規(guī)嘗試性給予少量

25、的腸內(nèi)營養(yǎng) (2D)。,AGI Ⅳ級,定義：AGI逐步進(jìn)展，MODS和休克進(jìn)行性惡化，隨時有生命危險?；驹恚夯颊咭话銧顩r急劇惡化，伴遠(yuǎn)隔器官功能障礙。,AGI Ⅳ級,舉例：腸道缺血壞死、導(dǎo)致失血性休克的胃腸道出血、Ogilvies 綜合征、需要積極減壓的腹腔間隔室綜合癥 (ACS) 。處理：保守治療無效，需要急診剖腹手術(shù)或其他急救處理（如結(jié)腸鏡減壓）(1D)。,注意與既往疾病引起的癥狀區(qū)別,由于鑒別胃腸道急性疾病和慢性疾病非常困

26、難，在出現(xiàn)慢性胃腸疾?。ㄈ缈肆_恩病）引起的消化道出血、腹瀉等癥狀時，建議使用與急性胃腸道疾病相同的概念。長期腸外營養(yǎng)的患者，胃腸衰竭（相當(dāng)于AGI Ⅲ級）緩慢發(fā)生，不需要給予緊急干預(yù)措施，但需參照AGI Ⅲ級處理意見，監(jiān)測IAP并排除新的腹部急性疾病,AGI相關(guān)癥狀與治療,,嘔吐與返流,定義：是任何可見的胃腸內(nèi)容物的返流的發(fā)生，無論嘔吐物量的多少?；驹恚簢I吐常被定義為由于胃腸道和胸腹壁肌肉收縮引起的胃腸道內(nèi)容物經(jīng)口排出。與返流不同

27、，返流是胃內(nèi)容物在無作用力情況下返流至口腔。由于對于ICU患者無法鑒別是否發(fā)生上述作用力過程，因此通常將返流和嘔吐一起進(jìn)行評估。,嘔吐與返流的處理,可以借鑒預(yù)防和處理術(shù)后惡心嘔吐的指南，但尚無針對ICU機(jī)械通氣患者嘔吐的處理指南,胃潴留,定義：單次回抽胃內(nèi)殘留物超過200ml胃潴留的基本原理：暫無足夠依據(jù)來定義大量胃潴留的確切值，也沒有標(biāo)準(zhǔn)的測量胃殘留方法。當(dāng)胃殘留量超過200ml時，需進(jìn)行仔細(xì)的臨床評估，但是僅僅單次殘留量在 200

28、-500ml 時不應(yīng)擅自停止腸內(nèi)營養(yǎng)。盡管缺乏科學(xué)依據(jù)，WGAP仍將24小時殘留總量超過1000ml作為異常胃排空的一項指征，需要給予特殊的關(guān)注。,胃潴留的處理,大量胃潴留時推薦靜脈使用胃復(fù)安和/或紅霉素，不推薦使用西沙比利 (1B)。不推薦常規(guī)使用促動力藥物 (1A)。針灸刺激治療有可能促進(jìn)神經(jīng)外科ICU患者胃排空的恢復(fù) (2B)。盡可能避免或減少使用阿片類藥物，降低鎮(zhèn)靜深度,胃潴留的處理,如果單次殘留超過500ml，建議暫停胃

29、內(nèi)營養(yǎng)，考慮給予幽門后營養(yǎng) (2D)。不提倡常規(guī)給予幽門后營養(yǎng) (2D)。極少病例中，幽門后喂養(yǎng)可能引起嚴(yán)重的小腸擴(kuò)張，甚至穿孔,腹瀉,定義：每日解三次以上稀水樣便，并且量大于200-250g / day（或超過250ml/day）?；驹恚赫Ｅ疟泐l率為3次/周至3次/日。腹瀉可分為分泌性、滲透性、動力性和滲出性四類。而在ICU，建議將腹瀉分為疾病相關(guān)性、食物 / 喂養(yǎng)相關(guān)性和藥物相關(guān)性腹瀉,腹瀉的處理,對癥治療——維持水電解質(zhì)

30、平衡、血流動力學(xué)穩(wěn)定和保護(hù)組織器官（糾正低血容量防止腎功能損害）(1D)。同時，積極尋找并盡可能終止（如通便藥物、山梨醇、乳果糖、抗生素等）或糾正（如吸收不良、炎性腸病等）發(fā)病因素重癥患者發(fā)生喂養(yǎng)相關(guān)的腹瀉時需減慢喂養(yǎng)速度、重新放置營養(yǎng)管或稀釋營養(yǎng)配方。加入可溶膳食纖維延長轉(zhuǎn)運(yùn)時間 (1C)。嚴(yán)重或反復(fù)發(fā)作的艱難梭狀桿菌引起的腹瀉首選口服萬古霉素，而非甲硝噠唑 (2C),中心法則,如果腸道功能正常就應(yīng)該使用腸道如果有一段腸道功能正