重癥病人營養(yǎng)指南解讀

1、重癥病人營養(yǎng)指南解讀--- 2009 ASPEN/SCCM,李維勤南京大學醫(yī)學院南京軍區(qū)總醫(yī)院SICU,Crit Care Med 2009； 37（5）：1757－1761,背景,在過去數(shù)個指南的基礎(chǔ)之上發(fā)展而來，主要包括：2019加拿大指南、2019ESPEN指南、澳洲新西蘭指南發(fā)展而來包括了近年來隨機對照的臨床研究，參考了307篇相關(guān)文獻危重病人的概念：需要在內(nèi)科ICU或外科ICU治療2－3天以上的，不含臨時觀察者由

2、ASPEN與SCCM聯(lián)合指定,推薦等級和證據(jù)分類,2009 ASPEN/SCCM特點,對指南有更加明確的定位：不能預期或確保指南對病人預后有益 任何時候在床邊專業(yè)觀察獲得的判斷總是優(yōu)先于指南推薦更強調(diào)腸內(nèi)營養(yǎng)，早期腸內(nèi)營養(yǎng)更激進腸內(nèi)營養(yǎng)實施和監(jiān)測的細節(jié)更明確進一步縮小了PN的使用空間,一、關(guān)于開始腸內(nèi)喂養(yǎng),1、傳統(tǒng)的營養(yǎng)評估手段不適用于重癥病（白蛋白，前白蛋白和人體測量學） 應對以下項目評估（E 級） ：體重減輕入

3、院前營養(yǎng)攝入情況疾病嚴重程度合并癥 以及 胃腸道功能2. 對于無法維持自主進食的重癥病人，應通過EN方式進行營養(yǎng)支持治療（C 級）3、 對于需要營養(yǎng)支持治療的重癥病人，應當優(yōu)先選擇 EN 而非 PN（B 級）,注釋：營養(yǎng)評估更適合ICU實際情況,4、應當在入ICU后最初24 - 48小時內(nèi)早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)（C 級），應當在48 - 72小時內(nèi)達到喂養(yǎng)目標（E 級）5、血流動力學不穩(wěn)定時（病人需要積極的血流動力學支持治療，包括

4、單獨使用大劑量兒茶酚胺或聯(lián)合使用大量液體或血液制品復蘇，以維持灌注），應暫停 EN 直至復蘇完全和（或）病情穩(wěn)定（E 級）,注釋：氧供不足情況下，腸道喂養(yǎng)則可加重腸粘膜缺血血壓穩(wěn)定，但乳酸>2mmol/L,暫停腸內(nèi)營養(yǎng),,6、對于ICU病人，腸鳴音存在與否以及是否排氣排便均不影響開始腸內(nèi)喂養(yǎng)（B 級） 7、ICU中可進行經(jīng)胃或經(jīng)小腸喂養(yǎng)： 如果誤吸危險性很大或經(jīng)胃喂養(yǎng)后表現(xiàn)不耐受，則應通過留置在小腸的營養(yǎng)管對

5、重癥病病人進行喂養(yǎng)（C 級） 如果反復因胃殘余量過多終止腸道喂養(yǎng)，則可以轉(zhuǎn)換為經(jīng)小腸喂養(yǎng)（胃殘余量過多的定義各個醫(yī)院間存在差別）（E 級）,注釋：誤吸高風險：胃潴留、連續(xù)鎮(zhèn)靜或肌松、腸道麻痹或需要鼻胃引流的病人,二、什么時候開始PN？,1、如果在入住ICU的最初7天內(nèi)不能進行早期 EN，無需進行營養(yǎng)支持治療（標準治療）（C 級） 對于既往健康且無營養(yǎng)不良表現(xiàn)的重癥病病人，應當在住院7天后（仍無法進行 EN）再開始進行 PN（

6、E 級）2、如果入院時存在營養(yǎng)不良且無法進行 EN，則可以在入院且復蘇充分后盡快開始 PN（C 級）,注釋：與當前我國實踐最大的差異！,,3、如果病人計劃接受上胃腸道大手術(shù)而無法使用 EN，則可在極特殊的情況下進行 PN： 如果病人存在營養(yǎng)不良，應在術(shù)前5-7天開始PN，并持續(xù)到術(shù)后（B 級） 術(shù)后即刻不應開始PN，而應推遲5-7天（如果仍無法進行EN）（B 級）4、療程 ≤5-7天 的 PN 不能改善預后，而且可能

7、增加風險。因此，僅在預計療程 ≥7天 時才應當開始 PN（B 級）,三、關(guān)于腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量,1、應當在開始進行營養(yǎng)支持治療時明確 EN 的目標（定義為能量需求）（C 級）能量需求可以根據(jù)預測公式計算，或間接量熱法測定，使用預測公式應慎重，因為與間接量熱法相比，預測公式對個體能量需求的判斷欠準確,能量需求的估計,,2、住院最初1周內(nèi)應努力使 EN 提供能量 ≥ 50-65% 的目標熱卡，從而發(fā)揮 EN 的優(yōu)點（C 級） 3、

8、如果在7-10天后單純通過腸內(nèi)途徑無法滿足能量需求 (100%的目標熱卡)，可以考慮添加 PN（E 級） 對于已經(jīng)使用EN的病人若在 7-10天 內(nèi)開始補充 PN，并不能改善預后，反而可能對病人有害（C 級）,,4、應當對提供蛋白的充分性進行持續(xù)評估 由于標準腸內(nèi)營養(yǎng)制劑非蛋白熱氮比值很高，因此通常補充額外蛋白 對于 BMI ≥ 30 的病人，蛋白需求應為 1.2–2.0 g/kg 實際體重/天，而燒傷或多發(fā)創(chuàng)傷病人可能更

9、高（E 級）,,5、對肥胖的重癥病病人如果沒有間接量熱法，預測公式的準確性更差（E 級）推薦經(jīng) EN 進行允許性喂養(yǎng)不足或低熱卡喂養(yǎng)對于BMI≥30者，EN不應超過能量需求目標的60-70%，或11–14kcal/kg實際體重/天或22–25 kcal/kg理想體重/天BMI 30-40者蛋白入量應 ≥ 2.0 g/kg 理想體重/天BMI ≥ 40者的蛋白入量應 ≥ 2.5 g/kg 理想體重/天（D 級）,四、關(guān)于EN

10、耐受性和充分性的監(jiān)測,1、在ICU中，無需根據(jù)腸道運動的證據(jù)（臨床腸麻痹緩解）開始 EN（E 級） 2、應當監(jiān)測病人對 EN 的耐受性（E 級） 根據(jù)病人疼痛和/或腹脹的主訴 體格檢查， 排氣排便， 腹部影像學檢查結(jié)果確定 應當避免不恰當終止 EN（E 級），胃殘余量< 500 mL時，若沒有不耐受的其他表現(xiàn)，不應終止 EN（B 級） 在診斷檢查或操作前后，應盡量縮短禁食的時間以避免營養(yǎng)供應不足

11、及腸麻痹時間延長 禁食可能會加重腸麻痹（C 級）,,3、鼓勵實施腸內(nèi)喂養(yǎng)方案，從而增加提供目標熱卡的比例（C 級）,Austin Hospital Melbourn Australia,,4、應當對接受EN的病人評估誤吸的危險，采取降低誤吸危險的措施（E 級） 床頭應抬高至30° - 45°（C 級） 持續(xù)輸注EN（D 級） 使用促進胃腸運動的藥物,如促動力藥（胃復安和紅霉素）或鎮(zhèn)靜藥拮抗劑（納洛酮和

12、愛維莫潘）（C 級）可以考慮通過留置幽門后喂養(yǎng)管進行喂養(yǎng)（C 級）2次/日洗必太漱口可降低呼吸機相關(guān)肺炎風險（C 級）,,5、染成藍色的食物以及葡萄糖氧化酶試紙是用于檢測是否誤吸的標記物，不應用于ICU（E 級）。 6、對于腸內(nèi)管飼并發(fā)的腹瀉，應當進一步尋找病因（E 級）,五、選擇適當?shù)哪c內(nèi)營養(yǎng)制劑,1、添加免疫調(diào)節(jié)劑的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（添加劑如精氨酸，谷氨酸，核酸，ω-3脂肪酸和抗氧化劑）可用于適當?shù)牟∪巳巳?(擇期大手

13、術(shù)，創(chuàng)傷，燒傷，頭頸部腫瘤和機械通氣重癥病人)慎用于嚴重全身性感染病人（對于外科ICU病人，A 級）（對于內(nèi)科ICU病人，B 級）；不符合使用免疫調(diào)節(jié)營養(yǎng)制劑標準的病人應使用標準的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（B 級）,,2、急性呼吸窘迫綜合征和嚴重急性肺損傷的病人應使用含有抗炎脂肪（即ω-3魚油，琉璃苣油）的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑和抗氧化劑（A 級）3、為使免疫調(diào)節(jié)營養(yǎng)制劑達到最佳的療效，至少應達到50-60%的能量需求目標（C 級）4、如果有腹瀉表現(xiàn)

14、，可使用含有可溶性纖維或短肽的營養(yǎng)制劑（E 級）,六、輔助治療,1、使用益生菌可以改善特殊重癥病病人的預后(減少感染)，包括移植、腹部大手術(shù)和嚴重創(chuàng)傷（C 級）由于缺乏有關(guān)影響預后的一致資料，因此目前對于普通ICU人群使用益生菌不做任何推薦，對于益生菌用于重癥急性壞死性胰腺炎的病人也不做任何推薦 2、所有使用特殊營養(yǎng)治療的重癥病病人均應聯(lián)合使用具有抗氧化作用的維生素和微量元素（B 級）,3、燒傷、創(chuàng)傷和綜合性ICU病人

15、可考慮在EN制劑內(nèi)添加谷氨酰胺（B 級） 4、復蘇完全、血流動力學穩(wěn)定的重癥病病人若應用EN時發(fā)生腹瀉，使用可溶性纖維可能有益，所有重癥病病人均應避免使用不可溶纖維。腸道缺血或腸道動力嚴重障礙的高危病人應避免使用可溶性纖維及不可溶纖維（C 級）,七、 有適應癥時應盡可能加強PN的效果,1.如果無法使用EN，應評估PN治療的必要性，如果病人需要使用PN，則加強其療效（C 級） 2 .對于所有使用PN的

16、ICU病人，至少最初應當考慮輕度的允許性喂養(yǎng)不足.一旦確定了能量需求目標，則PN的最終劑量應當滿足80%的需求（C 級）最終，隨著病人病情穩(wěn)定，可以逐漸增加PN劑量以滿足能量需求（E 級)肥胖病人 (BMI ≥ 30),PN劑量以及蛋白和熱卡攝入量應符合EN推薦意見（D 級）,3、病人入住ICU的第1周內(nèi)，如果無法實施EN而需要進行PN，則應當使用不含大豆脂肪的腸外營養(yǎng)制劑（D 級）4、應當制定治療方案，以便在營養(yǎng)支持治療時進行

17、相對嚴格的血糖控制（B 級）血糖目標范圍110–150 mg/dL可能較為適宜（E 級）5、ICU內(nèi)應用PN時，應考慮添加胃腸外谷氨酰胺（C 級）,注釋：主要與ω-6脂肪酸代謝產(chǎn)生的花生四烯酸類物質(zhì)及其對機體產(chǎn)生的生理效應有關(guān),,6、應用PN的穩(wěn)定病人，應當定期嘗試開始EN 隨著病人耐受性的改善以及提供的EN熱卡逐漸增加，可以逐漸降低PN提供的熱卡量，直至經(jīng)腸內(nèi)途徑提供熱卡≥60%目標能量需求時，可以終止PN（E 級）,七、呼吸

18、功能衰竭的營養(yǎng),1、特殊的高脂低糖營養(yǎng)制劑用于調(diào)整呼吸熵并減少CO2產(chǎn)量，不推薦常規(guī)用于急性呼吸功能衰竭的ICU病人（E 級） 2、急性呼吸衰竭病人可考慮使用限液型高熱卡制劑（E 級）3、應當密切監(jiān)測血磷濃度，必要時適當補充（E 級）,注釋：即所謂的“肺病配方”,八、腎臟功能衰竭的營養(yǎng),1、ARF/AKI病人應使用標準腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，并遵循蛋白質(zhì)及熱卡入量的標準ICU推薦意見,如果存在或發(fā)生嚴重的電解質(zhì)異常，可考慮使用供腎臟

19、功能衰竭的特殊制劑(E 級）2、接受血液透析或持續(xù)腎臟替代治療的病人應增加蛋白質(zhì)入量，最高可達2.5 g/kg/天， 腎臟功能不全病人不應將限制蛋白質(zhì)入量的措施作為避免或延遲透析治療的手段（C 級）,九、肝臟功能衰竭的營養(yǎng),1、對于肝硬化和肝臟功能衰竭病人應慎用傳統(tǒng)營養(yǎng)評估方法，因為腹水、低血容量、水腫、門脈高壓和低白蛋白血癥等并發(fā)癥嚴重影響這些方法的準確性和可靠性（E 級）2、急性和（或）慢性肝病的ICU病人應優(yōu)先使用EN

20、進行營養(yǎng)支持治療，肝臟功能衰竭病人應避免使用限制蛋白質(zhì)入量的營養(yǎng)制劑（E 級）3、罹患急性和慢性肝臟疾病的ICU病人應當使用標準的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，支鏈氨基酸僅用于腸道內(nèi)抗生素和乳果糖治療無效的罕見腦病病人（C 級）,十、急性胰腺炎的營養(yǎng),1、入院時，應評估急性胰腺炎病人的疾病嚴重程度（E 級），重癥急性胰腺炎病人一旦容量復蘇完全，應盡快留置鼻腸營養(yǎng)管并開始EN（C 級）2、輕中度急性胰腺炎病人不需要營養(yǎng)支持治療（除非發(fā)生意外的并發(fā)癥或

21、7天內(nèi)無法恢復口服進食）（C 級）3、重癥急性胰腺炎病人應通過胃或空腸途徑進行腸內(nèi)喂養(yǎng)（C 級）,,4、可以通過以下措施提高SAP病人對EN的耐受性：早期EN能縮短腸麻痹的時間（D 級）在胃腸道遠端進行EN輸注（C 級）將EN成分從整蛋白改為短肽，從長鏈脂肪酸改為中鏈甘油三酯或幾乎不含脂肪的要素營養(yǎng)制劑（E 級）從推注改為持續(xù)輸注（C 級）。5、重癥急性胰腺炎病人無法使用EN時，可考慮使用PN（C 級）  

22、;   住院5天內(nèi)不應使用PN（E 級）,十一、臨終狀態(tài)下的營養(yǎng)支持,對于治療無望或臨終狀態(tài)的病人，特殊的營養(yǎng)治療并非必須，應當根據(jù)病人/家屬有效溝通、實際目標以及對病人自主權(quán)的尊重進行營養(yǎng)支持治療（E 級）,營養(yǎng)評估：傳統(tǒng)的營養(yǎng)評估手段不適用于重癥病人應對以下項目評估體重減輕入院前營養(yǎng)攝入情況疾病嚴重程度合并癥 以及 胃腸道功能,2009 ASPEN/SCCM要點,更強調(diào)腸內(nèi)營養(yǎng)，早期腸內(nèi)營養(yǎng)

23、更激進 應當在入ICU后最初24 - 48小時內(nèi)早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)，應當在48 - 72小時內(nèi)達到喂養(yǎng)目標腸鳴音存在與否以及是否排氣排便均不影響開始腸內(nèi)喂養(yǎng)如果在入住ICU的最初7天內(nèi)不能進行早期 EN，無需進行營養(yǎng)支持治療（標準治療）,2009 ASPEN/SCCM要點,腸內(nèi)營養(yǎng)實施和監(jiān)測的細節(jié)更明確腸功能評估腸內(nèi)營養(yǎng)時機腸內(nèi)營養(yǎng)劑量腸內(nèi)營養(yǎng)制劑選擇如何改善腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性并發(fā)癥的預防處理,2009 ASPEN/SC

24、CM要點,進一步縮小了PN的使用空間應當在入ICU后最初24 - 48小時內(nèi)早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)，如果在入住ICU的最初7天內(nèi)不能進行早期 EN，無需進行營養(yǎng)支持治療術(shù)后即刻不應開始PN，而應推遲5-7天（如果仍無法進行EN）療程 ≤5-7天 的 PN 不能改善預后，而且可能增加風險。因此，僅在預計療程 ≥7天 時才應當開始 PN 對于已經(jīng)使用EN的病人若在 7-10天 內(nèi)開始補充 PN，并不能改善預后，反而可能對病人有害應用P

25、N的穩(wěn)定病人，應當定期嘗試開始EN,2009 ASPEN/SCCM要點,更明確優(yōu)化PN效果的措施低熱卡考慮到不同脂肪酸的影響嚴格的血糖控制添加胃腸外谷氨酰胺,2009 ASPEN/SCCM要點,肥胖的重癥病人預測公式的準確性差推薦經(jīng) EN 進行允許性喂養(yǎng)不足或低熱卡喂養(yǎng)對于BMI≥30者，EN不應超過能量需求目標的60-70%，或11–14kcal/kg實際體重/天或22–25 kcal/kg理想體重/天BMI 30