sccm重癥營養(yǎng)指南要點解讀

1、,2016美國成人重癥營養(yǎng)指南SCCM&ASPEN聯(lián)合發(fā)布,協(xié)和醫(yī)院ICU劉宏,1、該指南面向醫(yī)師、護士、營養(yǎng)師和藥劑師，針對重癥成人患者（18歲以上），提供了最佳營養(yǎng)療法的最新建議，協(xié)助醫(yī)療團隊提供適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)療法，可以減少并發(fā)癥、縮短住院時間、降低疾病嚴(yán)重程度、改善患者結(jié)局。2、2016年版指南基于2009年版的12個章節(jié)的基礎(chǔ)上擴充并更新為18個章節(jié)，新增了6個章節(jié)：A.營養(yǎng)評估、 M.外科各論包括創(chuàng)傷性腦損傷、腹部開

2、放性治療、燒傷等外科特殊情況、N.膿毒癥、O.外科大手術(shù)后、P.慢性重癥患者和Q.肥胖重癥患者的營養(yǎng)支持治療章節(jié)。3、該指南共參考480篇文獻，文獻主要來源于2015年前發(fā)表的，僅1篇文獻為2015年發(fā)表。,,,,,營養(yǎng)評估,,EN與PN啟動時機,,熱卡與蛋白質(zhì)需要量,,,,,耐受性監(jiān)測與配方選擇,,,特殊疾病的營養(yǎng)治療,,,,本指南的證據(jù)級別的分類請參見原文表1，采用2004年發(fā)布的由包括WHO在內(nèi)的19個國家和國際組織共同創(chuàng)立的《

3、推薦分級的評價、制定與評估》（GRADE）工作組制定的證據(jù)質(zhì)量分級和推薦強度系統(tǒng)。目前包括WHO和Cochrane協(xié)作網(wǎng)在內(nèi)的28個國際組織和協(xié)會已經(jīng)采取GRADE標(biāo)準(zhǔn)。,2004年GRADE證據(jù)分級及推薦強度,,,A1,根據(jù)專家共識，我們建議對收入ICU且預(yù)計攝食不足的患者進行營養(yǎng)風(fēng)險評估（如營養(yǎng)風(fēng)險評分NRS-2002，NUTRIC 評分）。高營養(yǎng)風(fēng)險患者的識別，最可能使其從早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療中獲益。,預(yù)測死亡率方面評分模型與觀察的實

4、際情況明顯線性相關(guān)，機械通氣方面除0、9、 10分三個極端值外，模型與實際觀察的機械通氣天數(shù)有相關(guān)性,,,A2,根據(jù)專家共識，我們建議營養(yǎng)評估應(yīng)當(dāng)包括對于合并癥、胃腸道功能以及誤吸風(fēng)險的評估。我們建議不要使用傳統(tǒng)的營養(yǎng)指標(biāo)或其替代指標(biāo)，因為這些指標(biāo)在ICU的應(yīng)用并非得到驗證。,,,,B1,,B5,,,M4d,對于不能維持自主進食的危重病患者，我們推薦在24 – 48小時內(nèi)通過 早期EN開始營養(yǎng)支持治療。,根據(jù)專家共識，我們建議在血流動力

5、學(xué)不穩(wěn)定時，應(yīng)當(dāng)暫停EN直至患者接受了充分的復(fù)蘇治療和（或）病情穩(wěn)定。對于正在撤除升壓藥物的患者，可以考慮謹(jǐn)慎開始或重新開始EN。,根據(jù)專家共識，我們建議燒傷患者盡早開始EN（如果可能，應(yīng)在損傷后4-6小時內(nèi)開始）,Nutr Clin Pract. 2003 Aug;18(4):279-84.,Ischemia and small bowel infarction are rare complications of enteral tu

6、be feeding, even in the critical care setting. Awareness or concern for suchevents needs to be taken in context with the strong evidence that routine enteral feeding in the critically ill patient may reduce the stress r

7、esponse,infectious morbidity, rate of overall complications,hospital length of stay, and possibly even mortality when compared with gut disuse (with or withoutTPN). The threat of hypotension should never preclude the p

8、rovision of enteral nutrition even in high-risk patients, such as those with recurrent sepsis, volume depletion, congestive heart failure, and cardiac dysrhythmias,進食后內(nèi)臟血流增加>40%，小腸微循環(huán)血流量增加>60%.腸內(nèi)喂養(yǎng)時小腸缺血和壞死很罕見。低血壓一段

9、時間后給予腸內(nèi)營養(yǎng)可減少小腸缺血損傷的程度和范圍。低血壓的威脅應(yīng)永遠不要阻礙腸內(nèi)營養(yǎng)的實施。,使用血管活性藥物的機械通氣危重病患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)可降低病死率,,Khalid I. Am J Crit Care. 2010;19:261-268,應(yīng)用血管活性藥的患者，早期喂養(yǎng)提高生存率,Khalid I. Am J Crit Care. 2010;19:261-268,使用血管加壓素兩天以上患者前瞻性數(shù)據(jù)的回顧性分析,氣管插管后天數(shù),生存

10、率,早期腸內(nèi)營養(yǎng)與早期腸外補充靜脈營養(yǎng)的臨床結(jié)局比較,N Engl J Med. 2011 Aug 11;365(6):506-17,蛋白質(zhì)和熱卡攝入兩組類似,N Engl J Med. 2014 Oct 30.,High:1.46g/dMedium:1.06g/dLow:0.79g/d,Clin Nutr. 2012 Aug;31(4):462-8.,兩組蛋白質(zhì)供給1.2-1.5g/kg/d,7個中心共894例患者，除死亡率無差別

11、外，其他包括住院天數(shù)（ICU、院內(nèi)），各種感染等均無區(qū)別,N Engl J Med. 2015 Jun 18;372(25):2398-408,基于專家的共識，大多數(shù)重癥患者 經(jīng)胃腸開始喂養(yǎng)是可行的。,對于誤吸風(fēng)險高的患者，我們推薦放置幽門后喂養(yǎng)通路進行喂養(yǎng)。（證據(jù)級別：中-高級）,D4a,腸內(nèi)途徑問題：如何建立腸內(nèi)喂養(yǎng)途徑，以及腸內(nèi)喂養(yǎng)應(yīng)該在胃腸道的哪個具體部位開始？,推薦意見：9a. 經(jīng)鼻-胃管或口-胃管進行喂養(yǎng)應(yīng)當(dāng)作為住院

12、病人早期開始實施腸內(nèi)營養(yǎng)的選擇途徑（有條件的推薦，證據(jù)級別極低級）；9b. 腸內(nèi)喂養(yǎng)啟動之前應(yīng)先在影像學(xué)下確認(rèn)胃管放置無誤（不包括在電磁導(dǎo)航引導(dǎo)下放置的喂養(yǎng)管）；無需反復(fù)在影像學(xué)下確定喂養(yǎng)管位置，除非病人因為惡心、嘔吐、嗆咳、返流或明顯移位等可能導(dǎo)致喂養(yǎng)管位置發(fā)生變化（有條件的推薦，證據(jù)級別極低級）。10a. 當(dāng)病人對于胃管喂養(yǎng)難以耐受或有誤吸的高風(fēng)險時，應(yīng)當(dāng)由經(jīng)胃管喂養(yǎng)及時改為經(jīng)幽門后喂養(yǎng)（強烈推薦，證據(jù)級別中至高級）；10b.

13、 當(dāng)病人存在誤吸風(fēng)險時，應(yīng)當(dāng)考慮放置胃-空腸雙腔喂養(yǎng)管、經(jīng)皮胃-空腸造口管、或聯(lián)合放置胃造口和空腸造口管，達到同時經(jīng)空腸營養(yǎng)和經(jīng)胃減壓、防止誤吸的雙重作用（有條件的推薦，證據(jù)級別極低級）。11. 當(dāng)胃輕癱或慢性胰腺炎病人需要長期腸內(nèi)營養(yǎng)時，需要放置空腸造口管（有條件的推薦，證據(jù)級別極低級）。12. 如果腸內(nèi)營養(yǎng)治療預(yù)期時間超過4周，必須經(jīng)胃或空腸途徑放置經(jīng)皮腸內(nèi)營養(yǎng)管（有條件的推薦，證據(jù)級別極低級）。13. 經(jīng)皮胃造口術(shù)應(yīng)優(yōu)先考慮

14、在胃竇部放置，便于經(jīng)胃喂養(yǎng)不耐受病人轉(zhuǎn)換到胃空腸喂養(yǎng)管（有條件的推薦，證據(jù)級別極低級）。14. 對于有營養(yǎng)管移位高風(fēng)險的病人，應(yīng)該主動采取措施確保放管時營養(yǎng)管的安全（有條件的推薦，證據(jù)級別極低級）。,2016 ACG Clinical Guideline: Nutrition Therapy in the Adult Hospitalize Patient,,根據(jù)專家共識，我們建議應(yīng)每日監(jiān)測EN耐受性。我們建議應(yīng)當(dāng)避免不恰當(dāng)?shù)闹兄笶N

15、。我們建議，患者在接受診斷性檢查或操作期間，應(yīng)當(dāng)盡可能縮短禁食狀態(tài)(NPO)，以免腸梗阻加重，并防止?fàn)I養(yǎng)供給不足。,,D1,,我們建議不應(yīng)當(dāng)把GRV作為接受EN的ICU患者常規(guī)監(jiān)測的指標(biāo)。對于仍然監(jiān)測GRV的ICU，應(yīng)當(dāng)避免在GRV < 500 ml且無其他不耐受表現(xiàn)（見D1部分）時中止EN。,,D2a/D2b,,根據(jù)專家共識，我們建議不要因ICU患者發(fā)生腹瀉而自動中止EN，而應(yīng)繼續(xù)喂養(yǎng)，同時查找腹瀉的病因以確定適當(dāng)?shù)闹委煛?

16、,D6,,以下情況考慮誤吸高風(fēng)險：無法保護的氣道；放置鼻腸管；機械通氣；年齡>70歲；意識水平下降；神經(jīng)功能缺損；俯臥位；胃食管反流；搬運出ICU;間歇推注給予腸內(nèi)營養(yǎng)；口腔護理不佳；護士/患者比例不足,,D4,,我們推薦制定并實施腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)方案(Feeding Protocol)，以提高實現(xiàn)目標(biāo)喂養(yǎng)的比例。證據(jù)質(zhì)量：中到高,,D3a,,根據(jù)專家共識，我們建議考慮采用容量目標(biāo)為指導(dǎo)的喂養(yǎng)方案或多重措施并

17、舉的喂養(yǎng)方案。,,D3b,,1、國外多項關(guān)于喂養(yǎng)流程的應(yīng)用研究，發(fā)現(xiàn)不僅有助于EN的實施，甚至影響患者的臨床結(jié)局。2、參考國內(nèi)外經(jīng)驗、結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定喂養(yǎng)流程。3、在指南--流程的基礎(chǔ)上，再考慮個體化；,,解讀,Crit Care Med. 2013 Dec;41(12):2743-53.,Top-down multi-strategy protocols typically use volume-based feeding

18、in conjunction with prokinetic agents and post-pyloric tube placement initially (among other strategies), with prokinetic agents stopped in patients who demonstrate lack of need,This “volume-based” goal represents a sign

19、ificant shiftin practice from traditional hourly rate goals in which nursescan increase the hourly rate depending on how many hoursthey have left in the day to ensure that the patient receivesthe 24-hour volume withi

20、n the day,Eighteen ICUs from United States and Canada with low baseline nutritional adequacy.,CONCLUTION:In ICUs with low baseline nutritional adequacy, use of the enhanced protein-energy provision via the enteral route

21、feeding protocol is safe and results in modest but statistically significant increases in protein and calorie intake.,依照流程喂養(yǎng)明顯增加能量-蛋白質(zhì)供給,,根據(jù)專家共識，我們建議ICU患者開始EN時選擇標(biāo)準(zhǔn)多聚體配方腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。我們建議MICU的危重病患者應(yīng)避免常規(guī)使用各種特殊配方制劑，SICU患者應(yīng)避免常規(guī)應(yīng)用

22、疾病專屬配方腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。,E1,,理由：1、大部分患者可以耐受標(biāo)準(zhǔn)多聚體配方。2、目前的研究文獻，未顯示特殊配方，如疾病特異配方（糖尿?。?、呼吸配方、肝腎配方、半要素/要素配方、免疫調(diào)節(jié)配方對患者的臨床結(jié)局有顯著影響。3、例外：可以在外科手術(shù)后使用免疫調(diào)節(jié)配方。,E1,,我們建議采取相應(yīng)護理措施降低誤吸與VAP的風(fēng)險。對于接受EN且有氣管插管的所有ICU患者，床頭應(yīng)抬高30°–45°，每日2次使用氯已定進行口

23、腔護理。,,D4d,根據(jù)專家共識，我們建議，無論食物藍染抑或其他染色劑，均不能作為判斷EN誤吸的標(biāo)記物。根據(jù)專家共識，我們也不建議在ICU使用葡萄糖氧化酶試紙檢測誤吸。,E4a,我們建議成年危重病患者不應(yīng)常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用混合纖維配方的商品化腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，以促進規(guī)律排便或預(yù)防腹瀉。,E4b,根據(jù)專家共識，我們建議如有持續(xù)性腹瀉表現(xiàn)，可考慮應(yīng)用含有混合纖維配方的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。,F1,根據(jù)專家共識，建議血流動力學(xué)穩(wěn)定的內(nèi)科與外科ICU患者，可常

24、規(guī)添加可酵解的可溶性纖維（如低聚果糖、 菊粉）。合并腹瀉患者推薦添加10-20g可溶性纖維，于24小時內(nèi)分次給予。,對于腸道缺血或嚴(yán)重胃腸道動力障礙的高?；颊?，我們建議避免選擇含有可溶性與不可溶性纖維的配方。,E4b,解讀：1、腹瀉、消化吸收不良等情況，選擇短肽配方。2、提高EN耐受性，選擇短肽配方。,解讀,,使用呼衰配方（高脂低碳水化合物配方）以降低呼吸商的原理是錯誤的（erroneous）：1、只有在過度喂養(yǎng)時才可能增加呼吸商

25、；2、大量的omega-6脂肪酸，促進了炎癥過程。,E1,,某些高脂/低碳水化合物特殊配方系根據(jù)呼吸商與減少CO2產(chǎn)生而設(shè)計，我們建議不要將這種配方用于合并急性呼吸衰竭的ICU患者。We suggest。。。Not be used 。。。。,I1,,解讀,解讀：1、明確否定“高脂低碳水化合物配方”；2、2011年CCM和JAMA先后發(fā)表的兩項大樣本RCT研究，顯示經(jīng)腸內(nèi)給予“魚油”對ALI患者有害；究其原因，是高脂促進了炎癥過程

26、。,1、A Phase II Randomized Placebo-Controlled Trial of Omega-3 Fatty Acids for the Treatment of Acute Lung Injur. CCM. 2011 July ;2、 Enteral Omega-3 Fatty Acid, -Linolenic Acid,and Antioxidant Supplementation in Acute Lu

27、ng Injury. JAMA ,2011;306(14):1574-81,MICU患者不應(yīng)常規(guī)使用免疫調(diào)節(jié)型EN制劑(包括魚油、谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸等),Critical Care 2014 18:R8,住院死亡率無明顯差別,6個月時死亡率無明顯差別,亞組分析內(nèi)科、外科及綜合ICU患者死亡率無明顯差別,Critical Care 2014 18:R8,谷胱甘肽不同劑量對死亡率的影響：大劑量增加病死率,谷胱甘肽可降低新發(fā)院內(nèi)感

28、染的發(fā)病率,Glutamine Supplementation in Intensive Care PatientsA Meta-Analysis of Randomized Clinical TrialsMassimo Oldani, MD, Marta Sandini, MD, Luca Nespoli, MD, Sara Coppola, MD, Davide Paolo Bernasconi, PhD, and Luca G

29、ianotti, MD, ScD,Medicine (Baltimore). 2015 Aug; 94(31): e1319.,死亡率無差別,Thirty RCTs were analyzed with a total of 3696 patients, 1825 (49.4%) receiving GLN and 1859 (50.6%) no GLN (control groups). Hospital mortality rate

30、 was 27.6% in the GLN patients and 28.6% in controls with an RR of 0.93 (95% CI?=?0.81–1.07; P?=?0.325, I2?=?10.7%). ICU mortality was 18.0 % in the patients receiving GLN and 17.6% in controls with an RR of 1.01 (95% CI

31、?=?0.86–1.19; P?=?0.932, I2?=?0%). The incidence of infections was 39.7% in GLN group versus 41.7% in controls. The effect of GLN was not significant (RR?=?0.88; 95% CI?=?0.76–1.03; P?=?0.108, I2?=?56.1%).These results

32、 do not allow to recommend GLN supplementation in a generic population of critically ills. Further RCTs are needed to explore the effect of GLN in more specific cohort of patients.,Glutamine Supplementation in Intensive

33、Care PatientsA Meta-Analysis of Randomized Clinical TrialsMassimo Oldani, MD, Marta Sandini, MD, Luca Nespoli, MD, Sara Coppola, MD, Davide Paolo Bernasconi, PhD, and Luca Gianotti, MD, ScD,Medicine (Baltimore). 2015 A

34、ug; 94(31): e1319.,,對于需要特殊營養(yǎng)治療的重癥患者，我們建議依據(jù)報道的安全劑量補充抗氧化維生素與微量元素。,F3,,雖然現(xiàn)有研究所用的益生菌類別與菌種在總體ICU患者顯得是安全的，但也僅適用于那些有RCT研究證實安全且有益預(yù)后的患者；目前尚不能推薦此范圍以外的內(nèi)科或者外科ICU患者常規(guī)使用益生菌制劑。,F2,66例機械通氣患者共進行193次脫機試驗，最終都成功脫機，根據(jù)血磷水平與脫機試驗的ROC關(guān)系曲線來預(yù)測脫機成功

35、或失敗的血磷水平的最佳判定截點為平為1.05 mmol/L。研究發(fā)現(xiàn)成功脫機的患者 48 of 66 (72.7%)當(dāng)時的血磷水平高于截點，127次失敗的脫機中 70 of 127 (55%)失敗當(dāng)時的血磷水平低于截點。當(dāng)血磷低于正常值下限（0.8 mmol/L）時，26次脫機僅4次成功。16例患者都經(jīng)過5次脫機試驗，最后成功者的血磷水平變化趨勢。,Ann Clin Lab Sci. 2010 Spring;40(2):144-8.,T

36、hese results strongly suggest that hypophosphatemia impairs the contractile properties of the diaphragm during acute respiratory failure, and they emphasize the importance of maintaining normal serum inorganic phosphate

37、levels in such patients.,N Engl J Med 1985; 313:420–4,結(jié)果強烈提示低磷血癥損害急性呼吸衰竭患者膈肌收縮功能，維持正常血磷水平極為重要,,某些高脂/低碳水化合物特殊配方系根據(jù)呼吸商與減少CO2產(chǎn)生而設(shè)計，我們建議不要將這種配方用于合并急性呼吸衰竭的ICU患者。,,I1,,我們建議急性呼衰患者考慮使用限制液體入量的高能量密度EN配方（尤其在液體負荷過多時）;密切監(jiān)測血磷濃度，必要時應(yīng)適

38、當(dāng)給予補充。,,I2-I3,E3,明確不應(yīng)使用高脂配方；免疫調(diào)節(jié)配方不確定,J1,J2,基于專家共識，我們建議患急性腎衰(ARF)或急性腎損傷(AKI)的ICU患者使用標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)配方，并攝入ICU推薦的標(biāo)準(zhǔn)劑量蛋白質(zhì)（1.2-2.0g/kg實際體重/天）與能量（25-30kcal/kg/天）。如果發(fā)生電解質(zhì)明顯異常，應(yīng)考慮應(yīng)用腎衰的特殊配方制劑（恰當(dāng)?shù)碾娊赓|(zhì)和蛋白比例）。,我們推薦接受血液透析或CRRT的患者增加蛋白質(zhì)補充，最大劑量可

39、達2.5 g/kg/天。腎功能不全的患者不應(yīng)為避免或延遲透析治療而限制蛋白質(zhì)攝入量。,A randomized study of early nasogastric versus nasojejunal feeding in severe acute pancreatitis.,Am J Gastroenterol. 2005 Feb;100(2):432-9.,CONCLUTION:The simpler, cheaper, and

40、more easily used NG feeding is as good as NJ feeding in patients with objectively graded severe AP. This appears to be a useful and practical therapeutic approach to enteral feeding in the early management of patients wi

41、th severe AP.,急性重癥胰腺炎早期腸內(nèi)營養(yǎng)時，胃管鼻飼與空腸鼻飼同樣有效，操作更簡單、更經(jīng)濟和更容易實施。,J Clin Gastroenterol. 2006 May-Jun;40(5):431-4.,共31例患者隨機分配,Nasogastric or nasojejunal feeding in predicted severe acute pancreatitis: a meta-analysis.Chang YS,

42、 Fu HQ, Xiao YM, Liu JC.,Crit Care. 2013 Jun 20;17(3):R118.,Conclusions: Nasogastric feeding is safe and well tolerated compared with nasojejunal feeding,There were no significant differencesin the incidence of mortalit

43、y (RR = 0.69, 95% CI: 0.37 to 1.29, P = 0.25); tracheal aspiration (RR = 0.46, 95% CI: 0.14to 1.53, P = 0.20); diarrhea (RR = 1.43, 95% CI: 0.59 to 3.45, P = 0.43); exacerbation of pain (RR = 0.94, 95% CI: 0.32to 2.70,

44、 P = 0.90); and meeting energy balance (RR = 1.00, 95% CI: 0.92 to 1.09, P = 0.97) between the two groups.Nasogastric feeding was not inferior to nasojejunal feeding,到目前為止，沒有專門針對嚴(yán)重感染、感染性休克的營養(yǎng)治療研究，這類患者總是與其他危重病患者放在一起進行營養(yǎng)方

45、面的研究。嚴(yán)重感染、感染性休克患者GI發(fā)病率高達60%，該類患者急性期同時伴有高分解代謝狀態(tài)，易出現(xiàn)高營養(yǎng)不良風(fēng)險。充分復(fù)蘇或血流動力學(xué)穩(wěn)定指的是充足的灌注壓、血管活性藥物劑量穩(wěn)定、乳酸水平和代謝性酸中毒穩(wěn)定或下降、平均動脈壓≧60mmHg。,Crit Care Med. 2008 Jun;36(6):1762-7,Nationwide prospective, observational, cross-sectional, 1-day

46、 point-prevalence study.,Participants were 415 patients with severe sepsis or septic shock,膿毒癥患者腸外營養(yǎng)增加死亡風(fēng)險,Med Klin Intensivmed Notfmed. 2013 Apr;108(3):223-33,CONCLUTION:In patients with severe sepsis or septic shock an

47、d prolonged ICU stay, EN alone was associated with improved clinical outcome compared to EN+PN. This hypothesis-generating result has to be confirmed by a randomized-controlled trial in this specific patient population,強

48、化胰島素+羥基淀粉實驗,基于4項薈萃分析比較術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)（經(jīng)口或管飼）與腸外營養(yǎng)或標(biāo)準(zhǔn)治療，其中3項證明降低死亡率。另外一項盡管未能證明降低死亡率，但降低了并發(fā)癥。下列情況術(shù)后不宜腸內(nèi)營養(yǎng)：胃腸道持續(xù)梗阻、腸道解剖結(jié)構(gòu)中斷（bowel discontinuity)、腸道缺血風(fēng)險增加情況下或持續(xù)性腹膜炎。手術(shù)后出現(xiàn)高流量的瘺道、嚴(yán)重吸收不良情況、休克或嚴(yán)重膿毒癥病情穩(wěn)定24-36小時者可以考慮腸內(nèi)營養(yǎng)。為方便術(shù)后實施腸內(nèi)營養(yǎng)，需

49、及時建立營養(yǎng)通道，如果可以盡可能在手術(shù)室完成。目標(biāo)導(dǎo)向性的液體管理及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定（血糖、電解質(zhì)、PH），有助于提高術(shù)后腸道耐受性。,,,P1,根據(jù)專家共識，我們建議慢性危重病患者（定義為那些因持續(xù)存在器官功能不全需要住ICU > 21天的患者）給予積極高蛋白質(zhì)EN治療。如有可能，應(yīng)給予抗阻力運動治療。,,,R1,根據(jù)專家共識，在救治無望或臨終情況下，我們建議不應(yīng)強制提供ANH。有關(guān)進行ANH的決定應(yīng)基于循證依據(jù)、最佳臨床實踐、