營(yíng)養(yǎng)指南解讀

1、危重病人營(yíng)養(yǎng)治療指南解讀,,營(yíng)養(yǎng)支持概念的發(fā)展,現(xiàn)代臨床營(yíng)養(yǎng)支持已經(jīng)超越了以往提供能量，恢復(fù)“正氮平衡”的范疇，而通過(guò)代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，從結(jié)構(gòu)支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理學(xué)營(yíng)養(yǎng)”的重要作用，成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分。,重癥醫(yī)學(xué)是病人發(fā)生的危及器官功能和生命的急性病理生理變化進(jìn)行全方位支持和綜合治療,2006危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn),危重病人營(yíng)養(yǎng)支持目的,2006危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn),危重病人營(yíng)養(yǎng)支持原則,200

2、6危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn),營(yíng)養(yǎng)支持途徑與選擇原則,2006危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn),危重病人能量補(bǔ)充原則,推薦意見(jiàn)：重癥病人急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20 - 25 kcal/kg?day）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35 kcal/kg?day）。（C級(jí)）,避免營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等。,2006危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn),,,,,,,1,胃腸道

3、功能障礙的重癥病人,,,,,,,,,,2,由于手術(shù)或解剖問(wèn)題胃腸道禁止使用的病人,,,,,,,3,存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等,,,,應(yīng)用指征,腸外營(yíng)養(yǎng)支持,推薦意見(jiàn)：一旦病人胃腸道可以安全使用時(shí)，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或口服飲食過(guò)渡。（D級(jí)）,,,,,,,1,早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電介質(zhì)與酸堿失衡,,,,,,,,,,2,嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦病,,,,,,,3,急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血

4、癥,,,,不宜給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持,腸外營(yíng)養(yǎng)支持,2006危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn),,,,,,腸外營(yíng)養(yǎng)的弊端,氣胸、血胸、液胸,導(dǎo)管性敗血癥,靜脈血栓形成,膽汁淤積肝功能受損,腸道細(xì)菌易位腸源性感染,,腸外營(yíng)養(yǎng)治療,,,,,,,費(fèi)用高,,吳肇漢,實(shí)用臨床營(yíng)養(yǎng)治療學(xué),上?？茖W(xué)技術(shù)出版社.2002,114-119.,葡萄糖是腸外營(yíng)養(yǎng)中主要的碳水化合物來(lái)源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50～60％，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整。 （C級(jí)）

5、脂肪補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40％～50％；攝入量可達(dá)1～1.5g/kg.d，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進(jìn)行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注。 （B級(jí)）重癥病人腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)蛋白質(zhì)供給量一般為1.2-1.5g/kg?day，約相當(dāng)于氮0.20-0.25g/kg·day；熱氮比100－150kcal:1gN。

6、 （B級(jí)）維生素與微量元素應(yīng)作為重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的組成成分。創(chuàng)傷、感染及ARDS病人，應(yīng)適當(dāng)增加抗氧化維生素（C級(jí)）及硒的補(bǔ)充量。（B級(jí)）,經(jīng)腸外補(bǔ)充的主要營(yíng)養(yǎng)素及其應(yīng)用原則,2006危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN）,,EN,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的特點(diǎn),提供全面，均衡，符合生理的營(yíng)養(yǎng)，提供正常生理所需的膳食纖維維持胃腸結(jié)構(gòu)與功能完整，保護(hù)腸粘膜屏障，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。早

7、期使用保護(hù)肝臟功能刺激免疫球蛋白與胃腸激素的分泌降低應(yīng)激狀態(tài)下的高分解代謝，促進(jìn)體內(nèi)蛋白質(zhì)的合成更經(jīng)濟(jì)更安全,2006危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn),,,,,,,,,,,改善營(yíng)養(yǎng)攝取,減少住院費(fèi)用,早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),與延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比較,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，盡早使用！,,,,,降低死亡率和感染率,Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.,,重癥患者在條件允許情況下，應(yīng)盡早使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)！,經(jīng)鼻胃管途徑,經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造

8、口,簡(jiǎn)單、易行。缺點(diǎn)是返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加,返流與誤吸的發(fā)生率降低，病人對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性增加,去除了鼻管，減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥，可長(zhǎng)期留置營(yíng)養(yǎng)管。,除減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥外，減少了返流與誤吸風(fēng)險(xiǎn)，并在喂養(yǎng)的同時(shí)可行胃十二指腸減壓,,,,經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口,經(jīng)鼻空腸置管,,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑選擇與營(yíng)養(yǎng)管放置,2006危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn),重癥病人EN途徑選擇,2006危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn),

9、,對(duì)不耐受經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)。（B級(jí)）,,重癥病人在接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時(shí)應(yīng)采取半臥位，最好達(dá)到30－45度。（D級(jí)）,,經(jīng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重癥病人應(yīng)定期監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留量。 （E級(jí)）,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管理與腸道喂養(yǎng)安全性評(píng)估,2006危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn),不同配方腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑 ---特點(diǎn)及其適用病人

10、,危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)決策流程圖,特殊疾病,膳食纖維配方----便秘、腹瀉緩釋淀粉/低糖配方---高血糖低脂配方---高血脂,2006危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn),短肽型營(yíng)養(yǎng)制劑的優(yōu)勢(shì),短肽型,不需消化，直接吸收適合胃腸道功能障礙患者快速提高患者血漿氨基酸水平獲得更佳正氮平衡患者腹脹腹痛更少,整蛋白制劑,需消化成短肽及氨基酸才能吸收不適合胃腸道功能障礙患者血漿氨基酸水平提高較慢，正氮平衡相比短肽制劑稍差患者腹脹腹痛發(fā)生率更高,,

11、,,,,,膿毒癥和MODS、創(chuàng)傷、急性腎功能衰竭、肝功能不全及肝移植圍手術(shù)期、急性重癥胰腺炎、急慢性呼吸衰竭、心功能不全,營(yíng)養(yǎng)需求增加,,胃腸道功能損害,,,,,ICU重癥患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充面臨挑戰(zhàn)！,ICU重癥患者,代謝增加,應(yīng)激反應(yīng),,★嚴(yán)重Sepsis與MODS病人，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)器官功能與營(yíng)養(yǎng)素的代謝狀態(tài)，非蛋白質(zhì)熱卡：氮比可進(jìn)一步降低至80～130kcal: 1gN（D級(jí)）★嚴(yán)重Sepsis病人，應(yīng)避免應(yīng)用富含精氨酸的免

12、疫營(yíng)養(yǎng)制劑（C級(jí)）。,★高代謝狀態(tài)★代謝途徑異常：對(duì)外源性營(yíng)養(yǎng)底物利用率低，主要靠分解自身組織獲取能量，其中對(duì)蛋白的消耗增幅最大，可在短期內(nèi)導(dǎo)致蛋白-能量營(yíng)養(yǎng)不良,Sepsis和MODS病人的營(yíng)養(yǎng)支持,,,,,,,,,,,代謝特點(diǎn),推薦意見(jiàn),,2006危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn),★與其他重癥病人相比，燒傷病人有胃腸功能時(shí)宜及早開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（C級(jí)） ★對(duì)重度顱腦創(chuàng)傷病人，宜選擇經(jīng)空腸實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（C級(jí)）,★嚴(yán)重?zé)齻奈改c屏障功能

13、損害十分嚴(yán)重 ★顱腦創(chuàng)傷病人的胃癱發(fā)生率較高，但對(duì)空腸功能似乎沒(méi)有太大影響。,創(chuàng)傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持,,,,,,,,,,,代謝特點(diǎn),推薦意見(jiàn),,2006危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn),★接受腎替代治療的急性腎功能衰竭病人，應(yīng)額外補(bǔ)充丟失的營(yíng)養(yǎng)素。（C級(jí)）,★病程中出現(xiàn)多種代謝改變，影響機(jī)體容量、電解質(zhì)、酸堿平衡，以及蛋白質(zhì)與能量的代謝,急性腎功能衰竭病人的營(yíng)養(yǎng)支持,,,,,,,,,,,代謝特點(diǎn),推薦意見(jiàn),,2006危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn),★

14、 合并肝功能不全的重癥病人，營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)應(yīng)增加支鏈氨基酸的供給，并降低芳香族氨基酸的比例 （C級(jí)）★合并肝功能不全的重癥病人，非蛋白質(zhì)熱卡以糖脂雙能源供給，其中脂肪補(bǔ)充宜選用中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑。（C級(jí)）,★肝糖原儲(chǔ)存減少，糖異生增加 ★膽汁分泌減少，使脂肪吸收障礙，必需脂肪酸（亞油酸和-γ亞麻酸）缺乏，且脂肪氧化供能比例增加，體脂肪消耗 ★蛋白質(zhì)合成減少和分解增加，氨基酸代謝產(chǎn)物氨在肝臟轉(zhuǎn)化障礙 ，血中支鏈氨基酸/芳

15、香族氨基酸比例失衡,肝功能不全及肝移植圍術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)支持,,,,,,,,,,,代謝特點(diǎn),推薦意見(jiàn),,2006危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn),★ 重癥急性胰腺炎病人，初期復(fù)蘇后條件允許時(shí)可開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持，并優(yōu)先考慮經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)（A級(jí)） ★重癥急性胰腺炎病人應(yīng)增加谷氨酰胺補(bǔ)充。（B級(jí)）,★早期靜息能耗（REE）增加，出現(xiàn)高分解代謝，病人很快出現(xiàn)嚴(yán)重負(fù)氮平衡和低蛋白血癥?！锾抢寐省⑻悄土俊?、糖原異生↑，導(dǎo)致高血糖★高脂血癥★低鈣、低

16、鎂等代謝紊亂,急性重癥胰腺炎病人的營(yíng)養(yǎng)支持,,,,,,,,,,,代謝特點(diǎn),推薦意見(jiàn),,2006危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn),★ 慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人應(yīng)盡早給予營(yíng)養(yǎng)支持，并首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（B級(jí)）★慢性阻塞性肺疾病病人營(yíng)養(yǎng)支持中，應(yīng)適當(dāng)降低非蛋白熱卡中碳水化合物的比例。（B級(jí)）,病人多合并營(yíng)養(yǎng)不良★代謝率增高 ，REE比預(yù)計(jì)值明顯增高。★體重減輕是COPD患者病情急性加重和死亡的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。,慢性阻塞性肺疾病病人

17、的營(yíng)養(yǎng)支持,,,,,,,,,,,代謝特點(diǎn),推薦意見(jiàn),,2006危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn),★盡早實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持，如病人腸道功能允許，應(yīng)早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)★應(yīng)避免過(guò)度喂養(yǎng)★營(yíng)養(yǎng)支持中添加魚(yú)油和抗氧化劑，有助于降低肺血管阻力與通透性，改善肺功能，降低死亡率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間與住ICU時(shí)間等。,★存在嚴(yán)重的高分解代謝，短期內(nèi)即可出現(xiàn)混合型營(yíng)養(yǎng)不良。 ★ REE可達(dá)到預(yù)計(jì)值的1.5-2倍。 ★肌糖原和肝糖元分解加速，脂肪大量氧化，各種結(jié)構(gòu)及功

18、能蛋白被迅速消耗 ★低鉀，低鈣，低磷，低鎂，低鈉，低氯等表現(xiàn)和對(duì)某些微量元素的需求增加 ★嚴(yán)重的氧化應(yīng)激消耗了大量的抗氧化物質(zhì)。,ARDS病人的營(yíng)養(yǎng)支持,,,,,,,,,,,代謝特點(diǎn),推薦意見(jiàn),,2006危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn),★心衰病人的營(yíng)養(yǎng)支持宜選擇熱卡密度較高的營(yíng)養(yǎng)配方，適當(dāng)增加碳水化合物比例，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心臟功能。（C級(jí)）  （20~30kcal/kg.d。糖：脂比例通常選擇7:3或6:4；熱氮比一般為100~1

19、50:1。中長(zhǎng)鏈(MCT/LCT)混合脂肪乳劑、充足的維生素和微量元素）,★心功能不全常導(dǎo)致不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，嚴(yán)重者可出現(xiàn)體重下降、消瘦、低蛋白血癥等心臟惡病質(zhì)表現(xiàn)。,心功能不全病人的營(yíng)養(yǎng)支持,,,,,,,,,,,代謝特點(diǎn),推薦意見(jiàn),,2006危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn),特殊營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用—谷氨酰胺,接受腸外營(yíng)養(yǎng)的重癥病人應(yīng)早期補(bǔ)充藥理劑量的谷氨酰胺（A級(jí)）靜脈補(bǔ)充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術(shù)后感

20、染性并發(fā)癥的發(fā)生率。（B級(jí)）燒傷、創(chuàng)傷及合并腸屏障功能受損的重癥病人，經(jīng)腸道補(bǔ)充谷氨酰胺可使其獲益。 (C級(jí)),2006危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn),特殊營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用—ω-3PUFA,通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)方式影響傳統(tǒng)脂肪乳劑（ω-6PUFAs）代謝的中間產(chǎn)物（花生四烯酸）的代謝，有助于下調(diào)過(guò)度的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)巨噬細(xì)胞的吞噬功能，改善免疫機(jī)能。影響細(xì)胞膜的完整性、穩(wěn)定性，減少細(xì)胞因子的產(chǎn)生與釋放，有助于維持危重疾病狀態(tài)下血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。魚(yú)油被認(rèn)

21、為有效的免疫調(diào)理營(yíng)養(yǎng)素。,對(duì)ARDS、創(chuàng)傷與腹部感染的重癥病人，營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)可添加藥理劑量的魚(yú)油。（B級(jí)）,2006危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn),,精 氨 酸,添加精氨酸的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)創(chuàng)傷和手術(shù)后病人有益。（C級(jí)）,嚴(yán)重感染的病人，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不應(yīng)添加精氨酸（B級(jí)）,2006危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn),重癥病人血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療,任何形式的營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)配合強(qiáng)化胰島素治療，嚴(yán)格控制血糖水平≤150mg/dl，并應(yīng)避免低血糖發(fā)生。（A級(jí)）,實(shí)施

22、強(qiáng)化胰島素治療期間，注意：①密切監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)整胰島素用量，防治低血糖發(fā)生。②一般情況下，葡萄糖的輸入量應(yīng)當(dāng)控制在≤200g/d。③營(yíng)養(yǎng)液的輸入應(yīng)當(dāng)注意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動(dòng)。,2006危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn),生長(zhǎng)激素在重癥病人的應(yīng)用,渡過(guò)急性應(yīng)激期的創(chuàng)傷、大手術(shù)后病人，呼吸機(jī)依賴等重癥病人，在營(yíng)養(yǎng)物提供充足的前提下，可使用生長(zhǎng)激素。（C級(jí)） 創(chuàng)傷和膿毒癥病人早期存在嚴(yán)重應(yīng)激，不推薦應(yīng)用生長(zhǎng)激素。（B級(jí)）,2006危重

23、病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn),成年危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持治療與指南評(píng)價(jià)---2009指南 (SCCM、ASPEN),目標(biāo)人群：1、指南主要針對(duì)的人群是成人內(nèi)/外科的重癥患者。2、預(yù)計(jì)入住ICU時(shí)間大于2～3天者。,何時(shí)采用腸外營(yíng)養(yǎng)？,1 如果患者入住ICU最初7天內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可行或是未能進(jìn)行，應(yīng)給予非營(yíng)養(yǎng)支持治療（如標(biāo)準(zhǔn)治療）。（推薦級(jí)別：C級(jí)）對(duì)于既往體健、并無(wú)蛋白質(zhì)-熱卡營(yíng)養(yǎng)不良的重癥患者，如果未進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，腸外營(yíng)養(yǎng)可以在患者入院7天

24、后采用并維持。（推薦級(jí)別：E級(jí)）2 若有證據(jù)證明患者入院時(shí)存在蛋白質(zhì)-熱卡缺乏型營(yíng)養(yǎng)不良且不能實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，宜在充分復(fù)蘇后盡早開(kāi)始腸外營(yíng)養(yǎng)。 （推薦級(jí)別：C級(jí)）,何時(shí)采用腸外營(yíng)養(yǎng)？,3 當(dāng)患者準(zhǔn)備行上消化道大手術(shù)，無(wú)法實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，若出現(xiàn)以下情況應(yīng)采用腸外營(yíng)養(yǎng)： ①如果患者存在營(yíng)養(yǎng)不良，應(yīng)在術(shù)前5 ～ 7天開(kāi)始腸外營(yíng)養(yǎng)，并持續(xù)至術(shù)后（推薦級(jí)別：B級(jí)）。 ②如無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良，腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)推遲到術(shù)后5 ～ 7天進(jìn)行（

25、推薦級(jí)別：B級(jí)）。 ③療程小于5 ～ 7天的腸外營(yíng)養(yǎng)不僅不能改善預(yù)后，反而可增加并發(fā)癥的發(fā)生。因此，僅對(duì)估計(jì)療程≥7天的患者采用腸外營(yíng)養(yǎng)（推薦級(jí)別：B級(jí)）。,重癥患者實(shí)施早期或晚期腸外營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的比較,,N Engl J Med 2011.,Early versus late parenteral nutrition in critically ill adults,In 2312 patients, parenteral n

26、utrition was initiated within 48 hours after ICU admission (early-initiation group, European guidelines), whereas in 2328 patients, parenteral nutrition was not initiated before day 8 (late-initiation group, American and

27、 Canadian guidelines).,Early versus late parenteral nutrition in critically ill adults,Early versus late parenteral nutrition in critically ill adults,,,,,Early versus late parenteral nutrition in critically ill adults,,