copd指南解讀

1、COPD*診治指南變遷引發(fā)的思考 ——抗感染治療的新目標(biāo),*：慢性阻塞性肺疾病,MAP-Number: L.CN.GM.07.2013.1062,,中國(guó)COPD現(xiàn)狀,患病率：,40歲及以上人群：8.2%(約4300萬(wàn)),診療率遠(yuǎn)低于患病率：,僅25%主動(dòng)就診僅35.1%明確診斷僅30%接受規(guī)范治療,1.鐘南山.早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早干預(yù)應(yīng)是我國(guó)COPD防治的主要研究方向.2.白晶.醫(yī)學(xué)與社會(huì).2010;7(23

2、):30-34.,,,,男性：12.4%,女性：5.1%,城鎮(zhèn)：8.8%,農(nóng)村：7.8%,COPD,我國(guó)COPD流行病學(xué)特點(diǎn),Fang X et al. Chest 2011;139;920-929,WHO：世界衛(wèi)生組織,,我國(guó)各地區(qū)間COPD發(fā)病率(%),2002-2004年一項(xiàng)對(duì)COPD流行病學(xué)研究顯示：我國(guó)人群＞40周歲，罹患COPD患者為8.2%，即我國(guó)4,300萬(wàn)COPD患者各地區(qū)研究顯示：多數(shù)地區(qū)發(fā)病率高于WHO預(yù)估中國(guó)

3、的COPD發(fā)病率6.7%,COPD造成極大危害,COPD是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見(jiàn)病、多發(fā)病，嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量，病死率高，并給患者及其家庭以及社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。,1.中華結(jié)核和呼吸雜志.2013;36(4):255-264. 2.單淑香等.國(guó)外醫(yī)學(xué)呼吸系統(tǒng)分冊(cè).2005;25(6):440-442.3. Fang X et al. Chest 2011;139;920-929,為了全面、系統(tǒng)規(guī)范COPD診治策

4、略，提供合理、科學(xué)的診治方案，包括我國(guó)在內(nèi)的多個(gè)國(guó)家權(quán)威機(jī)構(gòu)陸續(xù)制定了COPD診治指南,中國(guó)衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)：城市COPD造成患者死亡的第4位；農(nóng)村COPD造成患者死亡的第3位,眾多國(guó)家均制定了適合本國(guó)國(guó)情的COPD診治指南,ACP:美國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì) ACCP:美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì) ATS:美國(guó)胸科協(xié)會(huì) ERS:歐洲呼吸病協(xié)會(huì) JRS:日本呼吸病協(xié)會(huì),慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD)由美國(guó)國(guó)立心、肺

5、、血液研究所和,世界衛(wèi)生組織于2001年4月首次發(fā)表，GOLD每5年修訂1次，每年進(jìn)行更新,,中國(guó)指南的變遷,2002、2007、2013版慢性阻塞性肺疾病診治指南,,2013年中國(guó)COPD診治指南變遷,變遷一、COPD定義及診斷,,,,,,變遷二、COPD的評(píng)估方法,變遷二、COPD的評(píng)估方法,,,變遷三、 AECOPD的管理,變遷四、 COPD與合并癥,持續(xù)存在的氣流受限是診斷COPD的必備條件應(yīng)用短效支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/F

6、VC%＜70%即明確存在持續(xù)氣流受限肺功能檢查是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn),變遷一、指南對(duì)COPD的定義及診斷,COPD是一種以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，其氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺組織對(duì)煙草煙霧等有害氣體或有害顆粒的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)。COPD主要累及肺臟，但也可引起全身(或稱肺外)的不良效應(yīng),1.中華結(jié)核和呼吸雜志.2013;36(4):255-264. 2.姚婉貞.慢性阻塞性肺疾病診治指南修改的說(shuō)明與思

7、考3. Agusti AG.Respir Med.2005 Jun;99(6)670-82.Epub 2005 Jan 8.,,,,,,氣流受限,粘液纖毛功能障礙,結(jié)構(gòu)改變,氣道炎癥,全身效應(yīng),肺功能測(cè)定,,變遷二、慢阻肺的綜合評(píng)估,,,肺功能是診斷 COPD 氣流受限的必查項(xiàng)目，能反映 COPD 氣流受限程度。根據(jù)氣流限制嚴(yán)重度分級(jí)可評(píng)估患者肺功能情況,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2013;36

8、(4):255-264.,變遷二、通過(guò)mMRC/CAT問(wèn)卷進(jìn)行癥狀評(píng)估,mMRC問(wèn)卷改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸問(wèn)卷,CAT評(píng)分慢阻肺患者自我評(píng)估測(cè)試問(wèn)卷(分),中華結(jié)核和呼吸雜志.2013;36(4):255-264.,通過(guò)mMRC問(wèn)卷或CAT問(wèn)卷對(duì)患者主觀癥狀做出評(píng)估，更加關(guān)注患者的感受,mMRC和CAT的比較（優(yōu)缺點(diǎn)）,,評(píng)估內(nèi)容,評(píng)分范圍,與SGRQ相關(guān)性,使用方法,較復(fù)雜,使用簡(jiǎn)便,中等（R=0.53）,0-4分,強(qiáng)（R

9、=0.80）,0-40分,僅為呼吸困難,包括咳嗽、咳痰、睡眠質(zhì)量及呼吸困難在內(nèi)的8項(xiàng)內(nèi)容,CAT,m MRC,,,,,,,,,Hajiro T, et al. Respir Med. 2000;94(9):841-6.Jones PW, et al. Eur Respir J. 2009;34(3):648-54.,急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,上一年發(fā)生≥2次急性加重史者或上一年因急性加重住院1次，預(yù)示以后頻繁發(fā)生急性加重的風(fēng)險(xiǎn)大。,變

10、遷二、慢阻肺的綜合評(píng)估,＜2,,,,,,,,,實(shí)驗(yàn)室肺功能檢查,患者病史詢問(wèn),mMRC問(wèn)卷,CAT問(wèn)卷,,1.中華結(jié)核和呼吸雜志.2013;36(4):255-264. 2.鐘南山.早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早干預(yù)應(yīng)是我國(guó)COPD防治的主要研究方向.,目標(biāo)：延緩AB患者向CD患者發(fā)展,,,,,,,,,變遷三、COPD患者急性加重期管理,Goal改善患者生命質(zhì)量改善肺功能改善輕當(dāng)前癥狀降低病死率,了解急性加重病因主要為病毒、細(xì)菌感染,掌握

11、急性加重診斷和評(píng)估診斷發(fā)現(xiàn)呼吸系統(tǒng)異常惡化，綜合病史、特征、實(shí)驗(yàn)室檢查來(lái)評(píng)估,輔助治療注意水電解質(zhì)平衡、注意營(yíng)養(yǎng)支持,氧療治療急性加重患者重要部分,治療目標(biāo)最小化本次影響、預(yù)防再次發(fā)生,藥物治療如支氣管舒張劑、全身應(yīng)用激素和抗生素，使用抗生素考慮銅綠,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2012;36(4):1-10,機(jī)械通氣依據(jù)指征決定，考慮患者感受,COPD急性加重定義,COPD急性加重是指患

12、者以呼吸道癥狀加重為特征的臨床事件，其癥狀變化程度超過(guò)日常變異范圍并導(dǎo)致藥物治療方案改變,,中華結(jié)核和呼吸雜志.2013;36(4):255-264.,COPD 急性加重危害,,Butorac-Petanjek B et al. J Chemother.2010;22(5):291-7.,,,,,,,,,AECOPD是COPD 病程中重要事件，常導(dǎo)致肺功能進(jìn)行性下降，是病死率和病殘率升高、生活質(zhì)量下降相關(guān)的主要因素,COPD患者平均每年

13、1-3次急性加重,住院率高，約1/3患者需住院治療,死亡率高，院內(nèi)死亡率約為3-4%，ICU死亡率為24%,預(yù)后差，入住ICU的COPD患者，出院后1年死亡率約為23-36%,,Wedzicha JA,et al.Lancet.2007 Sep 1;370(9589)786-96.,炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致急性加重的主要發(fā)病機(jī)制,即使在COPD早期就存在炎癥,急性炎癥細(xì)胞百分比(%),COPD早期即可檢出急性炎癥細(xì)胞，并隨病情嚴(yán)重程度加重而增加,

14、Hogg JC,et al.N Engl J Med.2004 Jun 24;350(26)2645-53.,細(xì)菌感染是COPD加重的重要原因,Sethi S et al. N Engl J Med. 2008 ;359(22):2355-65.,收集點(diǎn)患病率的痰細(xì)菌培養(yǎng)和血清試驗(yàn)等研究顯示：約50%COPD加重是由 細(xì)菌感染所致 54%COPD加重患者，細(xì)菌濃度顯著增加 87%COPD加重的插管患者，支氣管粘膜活檢標(biāo)本

15、檢出流感嗜血桿菌，而 COPD穩(wěn)定期患者和健康人群分別為33%和0%,COPD加重與細(xì)菌感染的關(guān)系,20%-30%,10%-15%,分離于重癥，重要性無(wú)法評(píng)估,1%-2%,占引起COPD發(fā)作病原體比例（%）,10%-15%,5%-10%,3%-5%,COPD細(xì)菌感染發(fā)病機(jī)制——細(xì)菌閾值理論,在COPD穩(wěn)定期，氣道內(nèi)存在負(fù)荷量的細(xì)菌定植，當(dāng)細(xì)菌負(fù)荷到一定程度后，患者將表現(xiàn)出急性加重癥狀應(yīng)用抗菌藥物(AB)治療后，細(xì)菌負(fù)荷下降，當(dāng)達(dá)

16、到臨床閾值，患者癥狀消失如果抗菌藥物殺菌活性強(qiáng)，并且起效快，則迅速緩解急性加重癥狀，并延長(zhǎng)發(fā)生下一次惡化的時(shí)間(見(jiàn)水平箭頭),細(xì)菌負(fù)荷量 (CFU/ml),臨床閾值,*AB:抗菌藥物治療,Miravitlles M et al. Eur Respir J. 2002; 20 (Suppl 36) : 9s–19s.,,,,,,,,,,復(fù)發(fā)時(shí)間,,,,COPD易感細(xì)菌原因,1.Veeramachneni SB.COPD,2006;3(2

17、):105-15.2.孫永昌.中華醫(yī)學(xué)會(huì)第六屆中青年呼吸醫(yī)師論壇論文匯編.2009;29-30.,天然肺防御（健康肺維持無(wú)菌環(huán)境的天然防御系統(tǒng)）,COPD患者,黏液纖毛清除功能損傷,清除細(xì)菌功能受損,氣道上皮細(xì)胞受損、肺泡巨噬細(xì)胞吞噬功能受損,對(duì)細(xì)菌抗原性反應(yīng)降低,COPD易感染細(xì)菌原因：天然肺防御受損，導(dǎo)致細(xì)菌慢性感染1,2,加重黏液分泌、破壞正常纖毛活性,加重氣道損傷,加重黏液纖毛清除功能損傷,惡性循環(huán),慢性感染持續(xù)發(fā)展,被

18、破壞,感染細(xì)菌（流嗜血桿菌、銅綠假單胞菌等慢性致病菌）,,,,,,,呼吸道病原菌進(jìn)一步破壞,,,,,,,,病毒感染是否增加COPD中感染細(xì)菌風(fēng)險(xiǎn)？,1.Arrevillaga G et al.Interrridogy.2012;55:442-450. 2.Sajjan U et al.Am J Respir Crit Care Med.2008;178(2): 1271-1281.3.Wikinson Tom M.A et al

19、.CHEST.2006；129(2):317-324.,一項(xiàng)納入56例COPD急性加重病人研究，目的在于驗(yàn)證細(xì)菌與病毒之間相互作用對(duì)炎性反應(yīng)和氣道細(xì)菌負(fù)載的影響,氣道細(xì)菌負(fù)載量（log cfu/ml）,9.008.508.007.507.00,,流感嗜血桿菌感染伴病毒感染癥狀,無(wú)流感嗜血桿菌的感染,流感嗜血桿菌感染,流感嗜血桿菌合并鼻病毒感染,*：表示與無(wú)流感嗜血桿菌感染組存在顯著差異,CHEST：流感嗜血桿菌合

20、并鼻病毒感染，與單一感染相比，氣道流感嗜血桿菌細(xì)菌負(fù)載量增加,病毒感染是COPD患者急性發(fā)作原因之一，研究證實(shí)病毒能降低巨噬細(xì)胞對(duì)流感嗜血桿菌桿菌吞噬能力,調(diào)低ICAM-1 mRNA和蛋白的表達(dá)1。還能損傷氣道上皮細(xì)胞，增加流感嗜血桿菌粘附和轉(zhuǎn)移2,,,,目錄,目錄頁(yè),,有效的抗菌治療是控制AECOPD的關(guān)鍵,1.中華結(jié)核和呼吸雜志.2013;36(4):255-264.2.Butorac-Petanjek B et al. Anti

21、biotic therapy for exacerbations of COPD. J Chemother, 2010 ;22(5):291-7.,急性加重患者使用抗生素對(duì)治療有益，可促進(jìn)病情緩解1恰當(dāng)?shù)目咕幬镏委煼桨赣行Эs短臨床AECOPD癥狀，降低AECOPD惡化，包括COPD的合并癥情況2抗菌藥物治療可延長(zhǎng)AECOPD 間隔時(shí)間，同時(shí)減少炎癥因子和細(xì)菌增殖2,流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌

22、及卡他莫拉菌是AECOPD患者主要致病菌,檢出率(%),The European respiratory journal.2012;40:17–27.,正確的抗菌治療從認(rèn)識(shí)AECOPD主要致病菌開(kāi)始，流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌及卡他莫拉菌是AECOPD常見(jiàn)致病菌,AECOPD病原菌與肺功能的關(guān)系,CHEST：研究顯示，F(xiàn)EV1值＞50%時(shí)，病原菌多為G+菌；35%＜FEV1值＜50%時(shí)，革蘭氏陽(yáng)性菌、流感和卡他莫拉菌、革蘭氏陰性菌三者感

23、染比例相當(dāng)。FEV1值≤35%時(shí)，病原菌多為革蘭氏陰性菌。,Eller J, et al: Chest 1998; 113（6）:1542-8,FEV1≤35%,FEV1≥50%,35%＜FEV1＜50%,病原菌比例（%）,一項(xiàng)目的在于研究革蘭氏陰性菌與AECOPD關(guān)系的研究，隨機(jī)納入211例AECOPD患者，其中112例符合標(biāo)準(zhǔn)，具有可靠的微生物檢查結(jié)果和可重復(fù)的肺功能結(jié)果。將患者按FEV1值分為三類,一項(xiàng)對(duì)2007年1月至2008年

24、12月期間入住第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院治療的AECOPD患者的病例進(jìn)行的回顧性分析，共入選586例患者，276例患者痰培養(yǎng)陽(yáng)性，共分離出325株致病菌,Li XJ,et al. Respir Care 2011;56(11):1818 –1824.,我國(guó)不同嚴(yán)重程度AECOPD病原菌構(gòu)成不同,檢出率(%),值得我們注意的是，在AECOPD主要致病菌中，銅綠假單胞菌在極重度患者中檢出率為22%，輕中度患者中AECOPD患者無(wú)檢出,Sethi

25、S, Murphy TF.[J] N Engl J Med. 2008 ;359(22):2355-65.,細(xì)菌感染導(dǎo)致COPD加重的主要致病菌為流感嗜血桿菌，肺炎鏈球菌，卡他莫拉菌等銅綠假單胞菌感染導(dǎo)致COPD感染多發(fā)于重癥患者，比例低(約為5-10%),08年NEJM:AECOPD患者中銅綠假單胞菌的地位,,,地位,高,低,,,銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素,臨床上選擇抗生素要考慮有無(wú)銅綠假單胞菌感染的危險(xiǎn)因素：- 近期住院史-

26、 經(jīng)常（＞4次/年）或近期（近3個(gè)月內(nèi)）抗菌藥物應(yīng)用史- 病情嚴(yán)重（FEV1占預(yù)計(jì)值%＜30%）- 應(yīng)用口服類固醇激素（近兩周服用潑尼松＞10mg/d）,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2012;36(4):1-10,選擇抗菌藥物的原則——無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素抗菌藥物推薦建議,指南對(duì)無(wú)銅綠假單胞菌危險(xiǎn)因素者，推薦使用氟喹諾酮類,中華結(jié)核和呼吸雜志.2013;36(4):255-264.,選擇抗

27、菌藥物的原則——有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素抗菌藥物推薦建議,指南對(duì)有銅綠假單胞菌危險(xiǎn)因素推薦用藥方案,中華結(jié)核和呼吸雜志.2013;36(4):255-264.,,抗菌治療還應(yīng)根據(jù)患者特點(diǎn)選擇適當(dāng)?shù)闹委焾?chǎng)所,,住院治療指征：癥狀明顯加重，如突然出現(xiàn)靜息狀況下呼吸困難；重度慢阻肺；出現(xiàn)新的體征或原有體征加重(如發(fā)紺、意識(shí)改變和外周水腫)；有嚴(yán)重的伴隨疾病(如心力衰竭或新近發(fā)生的心律失常)；初始治療方案失??；高齡；診斷不明確；院外治療無(wú)效

28、或條件欠佳,根據(jù)慢阻肺急性加重和(或)伴隨疾病的嚴(yán)重程度，患者可以院外治療或住院治療，多數(shù)患者可以使用支氣管舒張劑、激素和抗生素在院外治療：,院外治療：早期、病情較輕的患者可以在院外治療，但需注意病情變化，及時(shí)決定送醫(yī)院治療的時(shí)機(jī),,,住院治療：病情嚴(yán)重的慢阻肺急性加重患者需要住院治療,,,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2013;36(4):1-10.,根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度和臨床狀況選擇給藥劑型,201

29、3版《慢阻肺診治指南》指出：根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度和臨床狀況是否穩(wěn)定選擇口服或靜脈用藥，靜脈用藥3d以上，如病情穩(wěn)定可以改為口服,,,,慢阻肺急性加重患者,抗菌治療,體溫正常、癥狀消退,靜脈用藥3天以上,,根據(jù)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度和臨床癥狀選擇,中華結(jié)核和呼吸雜志.2013;36(4):255-264.,AECOPD治療目標(biāo)——觀念已經(jīng)改變,指南提出包括兩個(gè)方面：即控制癥狀和減少未來(lái)發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，與患者實(shí)際臨床需求一致,,近期目標(biāo)緩解癥狀

30、改善運(yùn)動(dòng)耐量改善健康狀況,遠(yuǎn)期目標(biāo),防止疾病進(jìn)展防止和治療急性加重減少病死率,急性發(fā)作患者COPD患者治療目標(biāo) ——最小化本次急性加重的影響，預(yù)防再次急性加重的發(fā)生,,,,減輕當(dāng)前癥狀,,降低未來(lái)風(fēng)險(xiǎn),1.中華結(jié)核和呼吸雜志.2013;36(4):255-264. 2.姚婉貞.慢性阻塞性肺疾病診治指南修改的說(shuō)明與思考.,治療目標(biāo)不能僅看FEV1下降速率，更主要的是關(guān)注患者的感受,變遷四、COPD與合并癥,各種程度患者均可以出現(xiàn)

31、以下并發(fā)癥，且并發(fā)癥影響COPD患者病死率和住院率，COPD患者應(yīng)該常規(guī)篩查以下并發(fā)癥，并給予合理治療,,常見(jiàn)合并癥,抑郁癥,代謝綜合征,心血管疾病,,,,骨骼肌功能異常,骨質(zhì)疏松,肺癌,其他,重癥感染，尤其是呼吸道感染在COPD患者中常見(jiàn)。COPD合并嚴(yán)重肺部感染的治療除積極治療基礎(chǔ)疾病、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持以及消除誘因外，選擇有效、安全、針對(duì)病原菌治療的抗生素尤其重要,1.中華結(jié)核和呼吸雜志.2013;36(4):255-264.2.郭鳳

32、玲.醫(yī)藥論壇雜志.2008;1(29):76-77.,小結(jié),COPD發(fā)病率高、危害嚴(yán)重，給患者和社區(qū)帶來(lái)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)隨著對(duì)COPD疾病的認(rèn)知，指南提出更綜合客觀的對(duì)患者進(jìn)行分層管理，明確治療目標(biāo)，關(guān)注患者感受細(xì)菌感染是COPD加重的重要原因，多種因素可能導(dǎo)致流感嗜血桿菌是各層COPD急性加重的主要致病菌有效的抗菌治療是控制AECOPD的關(guān)鍵，而急性發(fā)作患者COPD患者治療目標(biāo)，最小化本次急性加重的影響，預(yù)防再次急性加重的發(fā)生最新指南