2015copd指南課件

1、2015 年 GOLD 慢性阻塞性肺疾病指南,l劉瑩,前言,慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是全世界范圍內(nèi)發(fā)病率和死亡率最高的疾病之一。本指南旨在為 COPD 個體化治療及評估管理等方面做出指導(dǎo)，使不同的個體患者都能受益。,定義,COPD 的定義并非慢性支氣管炎和肺氣腫的結(jié)合，需排除以可逆性氣流受限為特征的哮喘。COPD 的臨床表現(xiàn)包括：呼吸困難、慢性咳

2、嗽、慢性咳痰。上述癥狀可出現(xiàn)急性加重。肺功能是臨床診斷的金標(biāo)準(zhǔn)：吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1/FVC<0.70，即為持續(xù)性氣流受限。,病因,一生當(dāng)中吸入顆粒物的總量會增加罹患 COPD 的風(fēng)險。1、吸煙，包括香煙、斗煙、雪茄和其他類型的煙草在內(nèi)產(chǎn)生的煙霧2、采用生物燃料取暖和烹飪所引起的室內(nèi)污染，是發(fā)展中國家貧窮地區(qū)女性 COPD 的重要危險因素3、長時間且大量的職業(yè)性粉塵和化學(xué)煙霧的暴露，包括蒸汽煙霧、刺激性毒氣和煙熏等

3、4、室外空氣污染加重肺部可吸入顆粒的累積，但其對 COPD 的發(fā)生影響較小其次，遺傳性抗胰蛋白酶α-1 缺乏是最重要的基因易感危險因素。最后，任何可能影響胚胎和幼兒肺部發(fā)育的原因，如低體重兒，呼吸道感染等，也是潛在可導(dǎo)致 COPD 的危險因素。,診斷與鑒別診斷,出現(xiàn)呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰，并有 COPD 危險因素暴露史的患者均應(yīng)考慮診斷為 COPD（表 1）。肺功能檢查是確診 C

4、OPD 的必備條件，應(yīng)用支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1/FVC<0.70 表明患者存在持續(xù)性氣流阻塞，即 COPD。所有的醫(yī)務(wù)工作者在對 COPD 患者進行診治的時候，必須參考肺功能結(jié)果。哮喘為 COPD 的主要鑒別診斷。現(xiàn)有的影像學(xué)和生理學(xué)檢查手段并不能將部分慢性哮喘與 COPD 鑒別開來。此類患者的管理與哮喘類似。其他的鑒別診斷常容易與

5、60;COPD 相區(qū)分。（表 2）,圖片1,,評估,COPD 評估的目標(biāo)是明確疾病的嚴(yán)重程度，疾病對患者健康狀況的影響，以及某些事件的發(fā)生風(fēng)險（急性加重，住院治療和死亡），同時指導(dǎo)治療。應(yīng)分別對疾病的以下方面進行評估：癥狀、氣流受限的程度（肺功能檢查）、急性加重風(fēng)險、合并癥。,評估,1、癥狀評估：推薦采用有效的問卷如 COPD 評估測試（CAT）或臨床 COPD 問

6、卷（CCQ）來對對癥狀進行全面的評估。改良的英國醫(yī)學(xué)委員會（mMRC）量表只能夠用于呼吸困難的評估。采用肺功能檢查來評估氣流受限嚴(yán)重程度：表 3 為 COPD 患者氣流受限嚴(yán)重程度分級。2、急性加重風(fēng)險評估：COPD 急性加重的定義為呼吸癥狀加重，變化超過正常的每日變異率，需要調(diào)整藥物治療的急性發(fā)作。頻繁急性加重的最佳預(yù)測指標(biāo)為（每年 2 次或更多）為既往急性加

7、重病史。急性加重風(fēng)險會隨著氣流受限嚴(yán)重程度的升高而增加。需要入院治療的 COPD 急性加重患者預(yù)后不良，死亡風(fēng)險增加。,,評估,3、合并癥評估：心血管疾病，骨質(zhì)疏松，抑郁和焦慮，骨骼肌功能下降，代謝綜合征和肺癌常見于 COPD 患者。這些合并癥會影響 COPD 的死亡率以及入院率，應(yīng)對患者常規(guī)行相關(guān)檢查，并選擇合適的治療方案。4、COPD 綜合評估（表 4）：,,（1）癥狀

8、：癥狀較少 （mMRC0-1 或 CAT2 或 CAT≥10）：患者為 (B) 或(D)（2）氣流受限：低風(fēng)險（GOLD1 或 2）：患者為（A）或 (B)；高風(fēng)險（GOLD3 或 4）：患者為（C）或 (D)（3）急性加重：低風(fēng)險：急性加重≤1 次 / 年，不需住院治療：患者為（A）或 (B)； 高風(fēng)險：急性加重≥2 次 / 年或至少 1 次急性加重需住院治療：患者為（C）或 (D),管理,戒煙對 COPD 的自然病

9、程影響巨大。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)督促吸煙患者戒煙。由內(nèi)科醫(yī)師和其他的醫(yī)務(wù)工作者對患者進行教育督促能夠顯著提高患者主動戒煙率。即使短時間的戒煙咨詢（3 分鐘）也能使戒煙率達到 5-10%。1、尼古丁替代療法：（尼古丁口香糖，吸入劑，鼻噴霧劑，透皮貼，舌下含片或錠劑）以及采用伐尼克蘭，安非他酮或去甲替林的藥物治療能夠有效提高長期戒煙率。2、避免吸入煙霧：鼓勵制定全面的煙草控制政策和開展相應(yīng)的項目，旨在向公眾傳達清晰、一致和重復(fù)宣傳不吸煙的信息。與

10、政府官員合作通過法案來建設(shè)無煙學(xué)校，無煙公共場所和無煙的工作環(huán)境，鼓勵患者不在家中吸煙。3、職業(yè)暴露：強調(diào)初級預(yù)防的重要性，通過消除或減少工作環(huán)境中多種有害物質(zhì)的暴露能夠?qū)崿F(xiàn)初級預(yù)防。次級預(yù)防同樣重要，可以通過檢測和早期發(fā)現(xiàn)來得以實現(xiàn)。4、室內(nèi)和室外空氣污染：采取措施降低或避免，在通風(fēng)不良的地方，因烹飪和取暖而燃燒生物燃料所造成的室內(nèi)空氣污染。建議患者留意當(dāng)?shù)匕l(fā)布的空氣質(zhì)量結(jié)果，依據(jù)自身疾病的嚴(yán)重程度來避免劇烈的室外運動或在污染嚴(yán)重

11、時期呆在室內(nèi)。5、體育活動：所有的 COPD 患者都能從規(guī)律的體育鍛煉中獲益，應(yīng)鼓勵患者保持一定量的體育活動。,穩(wěn)定期 COPD 藥物治療,藥物治療目的是減輕患者的癥狀，減少急性發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度，并改善患者的健康狀態(tài)和運動耐量。每一個患者的治療方案都應(yīng)該個體化，因為患者癥狀的嚴(yán)重程度并不一定總是和氣流受限的程度相關(guān)，還受到其他因素的影響，例如急性發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度、出現(xiàn)呼吸衰竭、合并癥（比如心血管疾病，骨質(zhì)疏松等），以及患者整體

12、的健康狀態(tài)。治療 COPD 的常用藥物種類見表 5。無論選擇某一類藥物中的哪一種都應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)厮幬锕?yīng)情況和患者的反應(yīng)來決定。,,急性加重期的治療,COPD 急性加重發(fā)作的定義為：短期內(nèi)患者的呼吸道癥狀加重，超出了其日常的波動范圍，需要更改藥物治療。導(dǎo)致患者急性加重的最常見原因是呼吸道感染（病毒或細菌感染）。1、如何評估急性加重發(fā)作的嚴(yán)重程度（1）動脈血氣評估（使用于院內(nèi)患者）：當(dāng)呼吸室內(nèi)空氣時，PaO2＜8.0kpa（60mmHg）

13、，伴或不伴 PaCO2＞6.7 kpa（50mmHg），提示為呼吸衰竭。（2）胸部 X 線影像對于排除其它診斷很有幫助。（3）心電圖有助于診斷患者合并存在的心臟疾病。,,2、其它實驗室檢查（1）全血細胞計數(shù)可明確患者有無紅細胞增多癥或出血。（2）膿痰的存在足以提示應(yīng)開始經(jīng)驗性的抗生素治療。（3）生化檢查有助于明確患者有無電解質(zhì)紊亂、糖尿病，以及營養(yǎng)不良。不建議在急性加重發(fā)作時，對患者進行肺功能檢查。因為此類患者難以完成該項檢

14、查，且檢查結(jié)果也不夠準(zhǔn)確。,,3、治療（1）氧療：輔助性氧療應(yīng)調(diào)整供氧濃度，改善低氧血癥，血氧濃度的目標(biāo)值為 88%-92%。（2）支氣管舒張劑治療：急性加重治療首選短效支氣管舒張劑，聯(lián)用或不聯(lián)用毒蕈堿受體拮抗劑。（3）全身性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：全身性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可縮短患者的康復(fù)時間，改善其肺功能（FEV1）及動脈低氧血癥（PaO2）；并能減少患者病情的早期復(fù)發(fā)、治療失敗，及其住院時間延長等風(fēng)險。推薦劑量為：潑尼松 40mg/ 天，

15、療程 5 天。（4）抗生素：適用于具有下列 3 種主要癥狀者：呼吸困難增加、痰量增多，以及膿痰增多；膿痰增多，且伴有一項其它的主要癥狀；需要機械通氣者。（5）輔助治療：可根據(jù)患者的病情適當(dāng)選用。包括維持適當(dāng)?shù)捏w液平衡（對于使用利尿劑者尤須注意）；使用抗凝劑；治療合并癥；注意營養(yǎng)支持等。無論何時，醫(yī)生都要采取嚴(yán)格而有效的措施，督促患者戒煙。因 COPD 急性加重而住院的患者，具有較高的深靜脈血栓形成及肺栓塞風(fēng)險，因此，應(yīng)加強此類患者

16、血栓形成的預(yù)防性治療。符合嚴(yán)重急性加重發(fā)作特征（表 8）的患者需住院治療。而患者轉(zhuǎn)診的指征，以及 COPD 患者住院期間的治療方案等，則主要取決于當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療資源狀況，以及當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的設(shè)施等。,合并癥,COPD 和合并癥COPD 常與其他疾病并存（合并癥），合并癥會對 COPD 的預(yù)后產(chǎn)生重大影響?？傮w來說，合并癥的存在不應(yīng)改變 COPD 的治療，而合并癥治療也不應(yīng)受到 COPD 的影響。1、心血管疾?。òㄈ毖孕呐K病、心

17、衰、房顫和高血壓）：COPD 的主要合并癥，也是 COPD 最常見和最重要的合并癥。心臟選擇性β受體阻滯劑不應(yīng)在 COPD 患者中禁用。2、骨質(zhì)疏松癥、焦慮 / 抑郁和認(rèn)知功能障礙：也是 COPD 的常見合并癥。但是這些合并癥往往不能被及時診斷。存在上述合并癥會導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，往往提示預(yù)后較差。3、肺癌：在 COPD 患者中很常見。研究已證實，肺癌是輕度 COPD 患者最常見的死亡原因。4、重癥感染：特別是呼吸系統(tǒng)感染，在