哮喘最新指南解讀

1、哮喘的定義 (GINA2011),由多種細(xì)胞（如嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分(cellular elements)參與的氣道慢性炎癥性疾患慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解,GINA pocket guide updated 2010. www.ginast

2、hma.org,氣道慢性炎癥, 氣道高反應(yīng)性和可逆性氣流受限的關(guān)系,,危險(xiǎn)因素(哮喘的發(fā)生),氣道高反應(yīng)性,危險(xiǎn)因素(哮喘的發(fā)作),癥狀,可逆性氣流受限,,,,,,,,環(huán)境因素使易感的個(gè)體發(fā)生哮喘，或誘發(fā)癥狀，或使癥狀加重/持續(xù),宿主因素使個(gè)體易于或免于發(fā)生哮喘的因素,GINA pocket guide updated 2010. www.ginasthma.org,氣道慢性炎癥與哮喘發(fā)病,粘液分泌過(guò)多,嗜酸性粒細(xì)胞,

3、肥大細(xì)胞組胺,過(guò)敏原,CD4＋T淋巴細(xì)胞,,,血管擴(kuò)張新血管形成,血漿滲出水腫形成,,中性粒細(xì)胞,粘 液 栓,,,巨噬細(xì)胞/樹(shù)突狀細(xì)胞,平滑肌收縮肥大 / 增生,,,膽堿能反射,上皮細(xì)胞,,,,,,上皮纖維化,感覺(jué)神經(jīng)激活,,,,,,,,神經(jīng)激活,,上皮脫落,,,,,,釋放炎性介質(zhì)，如嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子，NO,釋放炎性介質(zhì)，如IL-4,IL-5,IL-13,,GINA pocket guide updated 2010.

4、www.ginasthma.org,氣道慢性炎癥的不同階段,早期炎癥接觸過(guò)敏原后肥大細(xì)胞即刻釋放事先合成的炎性介質(zhì)(如組胺)，立即引起支氣管收縮晚期炎癥發(fā)生與接觸過(guò)敏原后數(shù)小時(shí)，并持續(xù)一段時(shí)間其它炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，釋放新近合成的炎性介質(zhì)氣道重塑持續(xù)性慢性炎癥導(dǎo)致結(jié)構(gòu)改變，引起相對(duì)不可逆的氣道狹窄,,GINA pocket guide updated 2010. www.ginasthma.org,GINA哮喘治療目標(biāo)的提出和確立

5、,2002版，提出治療目標(biāo)是達(dá)到并維持哮喘控制，但不能明確藥物治療能否實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo),2004年發(fā)表，GOAL研究采用升階梯治療方法，以指南定義的哮喘控制為終點(diǎn)，證實(shí)近80%患者通過(guò)舒利迭治療可以達(dá)到并維持哮喘控制,2006版，肯定治療目標(biāo)是達(dá)到并維持哮喘控制，并明確大多數(shù)患者通過(guò)藥物治療可以實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，推薦為實(shí)現(xiàn)這一治療目標(biāo)采用階梯式治療方案,推廣并執(zhí)行GINA,2010版提出了當(dāng)前控制與未來(lái)風(fēng)險(xiǎn),GINA2006-2010：哮喘控制

6、定義由6項(xiàng)指標(biāo) 到A+B模式的演變,GINA2006 哮喘控制定義,無(wú)（或≤2次/周）白天癥狀無(wú)日常活動(dòng)（包括運(yùn)動(dòng))受限無(wú)夜間癥狀或因哮喘憋醒無(wú)（或≤2次/周）需接受緩解藥物治療肺功能正?；蚪咏o(wú)哮喘急性加重,GINA2010 哮喘控制定義,當(dāng)前哮喘控制未來(lái)風(fēng)險(xiǎn),GINA 2006. www.ginasthma.org GINA 2010.www.ginasthma.org.,評(píng)估哮喘控制：無(wú)

7、論是2006年的6項(xiàng)指標(biāo)還是2010年的當(dāng)前控制+未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)，均為統(tǒng)一的整體，缺一不可,,,哮喘能被控制，且應(yīng)以哮喘控制為治療目標(biāo),哮喘需要綜合的管理,,,,,,GINA pocket guide updated 2010. www.ginasthma.org,以“哮喘控制”為核心對(duì)哮喘進(jìn)行管理,,,,治療并達(dá)到哮喘控制,評(píng)估哮喘控制水平,監(jiān)測(cè)并維持哮喘控制,評(píng)估哮喘控制,臨床中存在的問(wèn)題哮喘控制水平的評(píng)估復(fù)合指標(biāo) vs 單個(gè)

8、指標(biāo)？,不同指標(biāo)對(duì)治療的反應(yīng)性具有較大差異,,AHR:氣道高反應(yīng)性; FEV1:第1秒用力呼氣容積; ICS: 吸入性糖皮質(zhì)激素; PEF: 呼氣峰流速,,AHR是一個(gè)炎癥指標(biāo),AHR,,緩解藥物的使用,,清晨PEF下降,,FEV1下降,開(kāi)始治療(月),%降低,,2,4,6,18,,,夜間癥狀,,,Woolcock Clin Exp Allergy Rev 2001; GINA 2009,,,,,,20,60,緩解藥物的使用,0,

9、合格的,不合格的,,,,40,,80,PEF,癥狀,夜間憋醒,GINA/NIH復(fù)合指標(biāo),隨機(jī), 未達(dá)到良好控制的患者, 所有層,,100,,,,,,患者 (%),Clark et al. Eur Respir J, 2002,單個(gè)指標(biāo)易高估哮喘控制水平,,控制水平,時(shí)間 (月),,,復(fù)合指標(biāo)對(duì)哮喘控制水平的評(píng)估具有重要意義,,,,,完全控制,良好控制,控制不佳,急性加重,治療,很多沒(méi)有急性加重的患者仍有哮喘控制不佳的情況,因此，應(yīng)該

10、關(guān)注其他指標(biāo)的控制 情況，即 GINA 提出的哮喘控制復(fù)合定義,,,,,,,暴露于過(guò)敏原第一周,暴露于過(guò)敏原第二周,研究天數(shù),幾乎沒(méi)有癥狀,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,5,10,15,20,25,30,-5,-3,-1,2,4,6,8,10,12,14,16,18,每日癥狀總評(píng)分,,,安慰劑,ICS

11、,,暴露于過(guò)敏原第一周,暴露于過(guò)敏原第二周,研究天數(shù),每日癥狀總評(píng)分,幾乎沒(méi)有癥狀,de Kluijver et al. AJRCCM 2002,即使患者沒(méi)有癥狀惡化,安慰劑,?,但“沉默的炎癥”仍在進(jìn)展,氣道高反應(yīng)性,,,,,,,,,,,,4,2,1,0.5,0.25,0.125,-6,5,12,19,?,?,?,?,?,?,?,?,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,研究天數(shù),PC20 幾何均數(shù)[mg/ml],第一周末,第二

12、周末,,,,炎癥輕,炎癥重,de Kluijver et al. AJRCCM 2002,小 結(jié),使用復(fù)合指標(biāo)才能真實(shí)體現(xiàn)哮喘控制水平不同指標(biāo)對(duì)治療的反應(yīng)性不同使用單個(gè)指標(biāo)會(huì)高估哮喘控制水平?jīng)]有急性加重的患者哮喘控制水平也可能不佳,GINA pocket guide updated 2010. www.ginasthma.org,以“哮喘控制”為核心對(duì)哮喘進(jìn)行管理,,,,治療并達(dá)到哮喘控制,評(píng)估哮喘控制水平,監(jiān)測(cè)并維持哮喘

13、控制,哮喘氣道炎癥、重塑隨病情而加重,基底膜增厚,大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn),…“理想的哮喘控制，不僅是對(duì)哮喘臨床表現(xiàn)的控制，同時(shí)也是對(duì)哮喘炎癥和病理生理特征的控制。證據(jù)顯示，通過(guò)控制藥物治療降低炎癥水平，可以達(dá)到良好的臨床控制并降低急性加重風(fēng)險(xiǎn)”…,—— GINA 2011,達(dá)到并維持哮喘治療目標(biāo)需要充分的抗炎治療,Adopted from GINA 2010. update. www.ginasthma.org,,選擇合適的藥物ICS+L

14、ABA,選擇正確的治療策略,問(wèn)題：如何驅(qū)動(dòng)哮喘治療以達(dá)到哮喘控制？,醫(yī)生,哮喘控制,從高血壓、糖尿病治療帶來(lái)的啟示…,高血壓積極降壓治療→預(yù)防血壓升高及波動(dòng)→降低心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)糖尿病綜合降糖治療→預(yù)防血糖升高及波動(dòng)→減少并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)支氣管哮喘充分抗炎治療→預(yù)防癥狀及急性加重→達(dá)到哮喘控制，改善生活質(zhì)量，減少死亡的風(fēng)險(xiǎn),評(píng)估，治療并監(jiān)測(cè)哮喘－治療哮喘: 推薦階梯式治療方案,,評(píng)估，治療并監(jiān)測(cè)哮喘－治療哮喘: 推薦階梯式治

15、療方案(續(xù)),,治療級(jí)別,,,,,,1,2,3,4,5,初始治療：對(duì)于大多數(shù)未經(jīng)治療的哮喘患者，從第2級(jí)開(kāi)始治療；如癥狀明顯，屬哮喘未控制，從第3級(jí)開(kāi)始治療,舒利迭®哮喘控制治療策略（ACD, Asthma Control Dosing）,舒利迭®ACD策略，指規(guī)則，持續(xù)使用適當(dāng)劑量的舒利迭治療，以達(dá)到并維持GINA指南定義的哮喘控制使用固定劑量舒利迭®維持治療，并使用萬(wàn)托林®緩解癥狀治療采

16、用升降級(jí)的階梯治療方案如未達(dá)到哮喘控制，則升級(jí)到更高劑量舒利迭®治療只有在達(dá)到并維持哮喘控制至少3個(gè)月后，才考慮在維持哮喘控制的情況下降級(jí)治療,GOAL (Gaining Optimal Asthma ControL)獲得哮喘的最佳控制一個(gè)里程碑的試驗(yàn),,GOAL研究:舒利迭ACD治療目標(biāo)－－與GINA治療目標(biāo)一致且更嚴(yán)格,GOAL中的完全控制高于良好控制，良好控制與GINA哮喘控制高度重合GOAL研究在長(zhǎng)達(dá)8周的

17、期間內(nèi)評(píng)估,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.Bateman et al, AJRCCM 2004; 170: 836,8周中的7周維持哮喘控制,GOAL研究以哮喘控制為目標(biāo),舒利迭ACD治療方案：對(duì)不同嚴(yán)重程度患者進(jìn)行階梯式治療，以充分抗炎，達(dá)到哮喘控制,E.D. Bate

18、man. AJRCCM 2004;170:836,舒利迭 50/100μg或 FP 100μg,舒利迭 50/250μg或 FP 250μg,舒利迭 50/500μg或 FP 500μg,舒利迭 50/500μg + 口服潑尼松龍,,,,,,,,,,,第1步,第2步,第3步,,,,,,,,,,,,,周 -4 0 4 12

19、24 36 52 56,周 -4 0 4 12 24 36 52 56,舒利迭 50/250μg或 FP 250μg,舒利迭 50/

20、500μg或 FP 500μg,舒利迭 50/500μg + 口服潑尼松龍,,,,,,,,,,,第1步,第2步,,,,,,,,,第1層(既往未使用激素)或第2層(既往使用低劑量ICS)的患者,第3層(既往使用中等劑量ICS)的患者,舒利迭ACD策略充分抗炎：治療1年使約80％患者達(dá)到指南定義的哮喘控制,,未控制,,,完全控制(~40%),良好控制 (~40%),控制改善 (~20%),,治療后,治療前,患者

21、（n = 3416） 層1 –未使用激素層 2 –使用低劑量激素層 3 –使用中等劑量激素,E.D. Bateman. AJRCCM 2004;170:836,GINA pocket guide updated 2010. www.ginasthma.org,以“哮喘控制”為核心對(duì)哮喘進(jìn)行管理,,,,治療并達(dá)到哮喘控制,評(píng)估哮喘控制水平,監(jiān)測(cè)并維持哮喘控制,監(jiān)測(cè)哮喘控制,臨床中存在的問(wèn)題能否由患者自行調(diào)整治療？癥狀控

22、制后的維持治療是否需要？維持多久？監(jiān)測(cè)周期&隨訪時(shí)間？,A：患者對(duì)呼吸困難的感知能力差,對(duì)113例哮喘患者進(jìn)行評(píng)估（每3個(gè)月1次，共1年）在0、5、10、20、30厘米水柱的負(fù)荷下，呼吸1分鐘與100例對(duì)照組比較(正常=平均值 +/- 1 SD)，采用改良Borg量表定義呼吸困難POD（Poor Perception of Dyspnea）低 29 (26%) 老年女性，重癥哮喘正常 67 (59%)

23、高 17 (15%) 過(guò)度使用β受體激動(dòng)劑,32,Magadle R, et al. Chest. 2002;121:329-333.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,20,40,60,80,100,重度,中度,輕度,,完全控制,真實(shí)的哮喘控制水平(過(guò)去4周癥狀嚴(yán)重程度),患者認(rèn)為的哮喘控制水平,Rabe et al Eur Respir J 2000,% 患者,即使癥狀明顯的患者，也認(rèn)為自己的哮喘得到了完全或良好的

24、控制,A：患者常高估自身的哮喘控制水平,A：患者的期望是基于他們的認(rèn)知,患者看過(guò)GINA的癥狀管理目標(biāo)后，對(duì)自身情況感覺(jué)滿意的人數(shù)下降了,Haughney J, er al. Prim Care Respair J. 2004,天,Cockroft, Lancet 1983,15,FEV1 % 預(yù)計(jì)值,100,10,1,,,,,過(guò)敏原激發(fā),,1,5,10,PC20 (mg/ml),,癥狀快速改善潛在的炎癥需要更長(zhǎng)的時(shí)間的治療方能緩解,

25、B：即使癥狀已得到改善，仍需長(zhǎng)期維持抗炎治療以改善氣道高反應(yīng)性,對(duì)大多數(shù)控制藥物來(lái)說(shuō)，起始治療數(shù)天內(nèi)病情可得到改善，但只有在治療3或4月后藥物的全部療效才能明顯顯示出來(lái)當(dāng)患者達(dá)到哮喘臨床控制并至少維持3個(gè)月以上，可在確保維持哮喘控制狀態(tài)下，考慮減量治療,B：只有在治療3或4個(gè)月后，藥物的全部療效才能明顯顯現(xiàn),GINA Revised2006 www.ginasthma.org,C：定期監(jiān)測(cè)和隨訪,達(dá)到哮喘控制后，必須持續(xù)監(jiān)測(cè)，以維

26、持哮喘控制，并確立治療的最低級(jí)別和最小劑量，以便最大限度降低費(fèi)用，提高治療依從性。當(dāng)哮喘癥狀加重則應(yīng)升級(jí)治療。,,首次訪視,,2周---4周,,二次訪視,,1月---3月,再次訪視,使用ACT問(wèn)卷評(píng)估哮喘控制水平急性加重后必須在2周－1月內(nèi)隨訪1次,隨訪時(shí)間,GINA Revised2006 www.ginasthma.org,每4周1次,隨訪時(shí)監(jiān)測(cè)（建議時(shí)間）首診后1－3月；隨后每3月1次；急性加重后2－4周內(nèi)復(fù)診,每天早晚各一

27、次,ACT評(píng)分4周1次監(jiān)測(cè)哮喘控制水平簡(jiǎn)易有效,,ACT與不同哮喘控制水平有良好一致性,Thomas et al. Prim Care Resp J 2009,n=2949,哮喘未控制對(duì)患者的影響(ACT<20),Demoly et al. Eur Respir Rev 2010,p<0.001 for all comparisons,呼吸困難≥3天/周,哮喘未控制者需更頻繁就診,過(guò)去6月患者向醫(yī)療保健人員咨詢次數(shù),Dem

28、oly et al. Eur Respir Rev 2010,p<0.001,2444位患者基線ACT評(píng)分與其在12個(gè)月內(nèi)發(fā)生急性加重風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性分析,Schatz M et al. J Allergy Clin Immunol 2009,ACT評(píng)分及其隨后12個(gè)月以上發(fā)生哮喘急性加重的風(fēng)險(xiǎn),Schatz M, et al. J Allergy Clin Immunol 2009,若ACT評(píng)分小于15，則意味著其發(fā)生哮喘急性加重

29、的風(fēng)險(xiǎn)是ACT評(píng)分為20的1.6倍,達(dá)到并維持哮喘控制8周則可顯著降低未來(lái)發(fā)生控制不穩(wěn)定的風(fēng)險(xiǎn),完全控制良好控制,,,,,Bateman et al. Allergy 2008,完全控制 良好控制 未良好控制,第2階段中，哮喘控制周所占的平均百分比,第1層,第2層,第3層,*通過(guò)測(cè)定哮喘未控制

30、周數(shù)進(jìn)行評(píng)估,完全控制良好控制,完全控制良好控制,達(dá)到并維持指南定義的哮喘控制：生活質(zhì)量更佳,研究末AQLQ總分平均值 (52 周),n=90,n=101,n=110,P<0.001 for TC vs WC and WC vs NWC,Bateman et al. Eur Respir J 2007,不同控制狀態(tài)的AQLQ評(píng)分,NWC 未良好控制WC 良好控制TC 完全控制,,,,小 結(jié),強(qiáng)調(diào)由醫(yī)生指導(dǎo)患者自我管理哮喘