2017哮喘gina指南解讀

1、2017GINA解讀哮喘管理和預防的全球策略,,2017年支氣管哮喘GINA解讀,諶志軍,,,由于哮喘和醫(yī)生的束手無策而死于維也納,,貝多芬1770-1827,,,死于支氣管哮喘,,鄧麗君1995年,,,全球性哮喘防治創(chuàng)議已成為目前防治哮喘的權威指南（Global Initiative for Asthma),GINA,,,GINA二十年：引領哮喘管理理念的不斷進步,1995. GINA指南首次公布。,2002. GINA指南

2、首次給予證據(jù)更新，全面描述哮喘的炎癥機制，推薦ICS是最有效的控制藥物。,2006. GINA指南推薦給予哮喘控制水平進行階梯治療，明確推薦重度哮喘使用ICS+LABA治療。,2010.GINA指南明確提出哮喘作為一種慢性疾病的管理目標：實現(xiàn)哮喘當前控制和降低未來風險。,2012.GINA指南明確提出哮喘是一種異質性的慢性呼吸疾病，需要個體化治療。,2014.GINA指南首次提出：ICS+LABA是中重度哮喘患者首選控制藥物,2016.

3、增加噻托溴銨作為第四季治療藥物在>12歲人群中的使用,2017.哮喘慢阻肺重疊（Asthma-COPD overlap syndrome）,,,2017，GINA指南哮喘定義,哮喘為一種以慢性氣道炎癥為特點的異質性疾病。主要特點包括多變的呼吸道癥狀（如喘息、氣促、胸悶及咳嗽）和可變的呼氣氣流受限。,哮喘為一種異質性疾病，常以慢性氣道炎癥為特征，包含隨時間不斷變化的呼吸道癥狀病史，如喘息、氣短、胸悶和咳嗽，同時又可變性呼氣氣流受限。

4、,突出了哮喘是一種異質性疾病，發(fā)病機制復雜多樣，存在多種哮喘亞型，其中列舉了常見的5種亞型：過敏性哮喘、非過敏性哮喘、遲發(fā)型哮喘、伴固定氣流受限的哮喘及肥胖型哮喘，但目前對哮喘的表型認識仍不充分。,,,,哮喘發(fā)病,遺傳因素,,病因,,,,發(fā)病機制,,,,,炎癥是哮喘發(fā)作的核心,,,,正常人,哮喘病人,哮喘的本質：氣道炎癥,,,,哮喘炎癥發(fā)展過程,,,時間,,急性炎癥,,,哮喘的病理生理改變,,,,,,哮喘的分期,,,,,治療,脫離變應原

5、,藥物治療,急性發(fā)作期的治療,非急性發(fā)作期的治療,免疫治療,,,吸入糖皮質激素,吸入長效β2受體激動劑,白三烯受體拮抗劑,緩釋茶堿,色甘酸類藥物,IgE抗體,哮喘治療藥物,,,哮喘治療藥物,,,短效類---特布他林 沙丁胺醇,長效類---福莫特羅 沙美特羅 班布特羅,,β2受體激動劑,,,,抗膽堿能藥,短效類---異丙托溴銨,長效

6、類---噻托溴銨,,,,糖皮質激素,作用機制,多環(huán)節(jié)抑制炎癥；,抑制炎癥細胞的遷移和活化；,減少微血管滲漏；,抑制細胞因子的生成；,干擾花生四烯酸代謝，抑制炎癥介質的釋放；,增強平滑肌細胞β2受體的反應性；,,,,急性發(fā)作期的治療,1、輕度,吸入糖皮質激素 200～500ugBDP/日；有癥狀時吸入短效β2受體激動劑；效果不佳可加用口服β2受體激動劑控釋片；或小量茶堿控釋片 (200mg/d)； 或加用抗膽堿藥如異丙托嗅胺氣霧劑

7、吸入。,,,,急性發(fā)作期的治療,吸入糖皮質激素500～1000ugBDP/日；規(guī)則吸入β2受體激動劑或聯(lián)合抗膽堿藥吸入或口服長效β2受體激動劑；亦可加用口服LT拮抗劑；若不能緩解，可持續(xù)霧化吸入β2受體激動劑 (或聯(lián)合用抗膽堿藥吸入)，或口服糖皮質激素 (<6Omg/d)；必要時可用氨茶堿靜脈注射。,2、中度,,,,急性發(fā)作期的治療,持續(xù)霧化吸入β2受體激動劑，或合并抗膽堿藥；或靜脈滴注氨茶堿或沙丁胺醇，加用口服L

8、T拮抗劑；靜脈滴注糖皮質激素如琥珀酸氫化可的松或甲潑尼松或地塞米松，一般3～5天緩解后改為口服；注意維持水、電解質平衡，糾正酸堿失衡；給予氧療；如病情惡化進行無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣。,3、重度至危重度,,,,非急性發(fā)作期的治療,五步治療方案,,,,免疫療法,特異性免疫療法，又稱脫敏療法 (或稱減敏療法)，60％以上的哮喘發(fā)病與特異性變應原有關。非特異性免疫療法，如注射卡介苗、轉移因子、疫苗等生物制品抑制變應原反應的過程， 有一定

9、輔助的療效。,,,2017GINA哮喘階梯治療,,,,,哮喘長期管理的途徑,評估哮喘控制水平,監(jiān)測維持哮喘控制,治療達到哮喘控制,,,,,,1. 建議使用“哮喘 - 慢性阻塞性肺疾病重疊”術語替代以前的“哮喘 - 慢性阻塞性肺疾病重疊綜合癥” （Asthma-COPD overlap，ACO）是 GINA 2017 和慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）組織合作項目推薦的術語，用于描述具有哮喘和慢性阻塞性肺疾病（COPD）兩

10、種疾病特征的患者。 ACO 不用于描述單一的疾病實體，而是與「哮喘」和「COPD」一樣，可能包括了由不同潛在機制所致的多種不同形式的氣道疾?。ū硇停?,,2. 已確診患者的肺功能測量時機和頻率GINA 2017 建議：應在診斷或治療開始時，進行肺功能評估；在控制治療 3～6 個月后復查，以評估患者個人的最佳 FEV1；此后，按以下原則定期復查：①大多數(shù)成年患者：至少應每 1～2 年進行一次肺功能復查； ②存在急性加重發(fā)

11、作和 / 或肺功能下降風險等因素的高風險患者，復查頻率應該更高；③兒童患者的復查頻率也應更高，具體可根據(jù)患兒的病情嚴重程度和臨床過程而定。 ④對于診斷明確的患者，復查肺功能時，一般不需停用原有治療；但每次復查時，這些治療最好能基本一致。,,,3. 增加了針對呼出氣一氧化氮分數(shù)（FENO）的附加信息 ①FENO 對診斷或排除哮喘沒有幫助。 ②對某個時間點的單次 FENO 測量結果應謹慎判讀。 ③由于缺乏長期的安全性研究，目前不

12、推薦基于 FENO 對診斷或疑似哮喘患者使用吸入性糖皮質激素（ICS）治療。此外，過敏患者的 FENO 升高，已被添加至哮喘發(fā)作的獨立預測因子列表中。,,,4. 治療方案的更新 ①作為第 3 和第 4 階梯治療的附加選項，對于經(jīng) ICS 治療后仍有急性加重發(fā)作，且 FEV1>70% 預測值的室內塵螨敏感成年哮喘和過敏性鼻炎患者，目前可以考慮添加舌下免疫治療（SLIT）的選項。 ②在第 5 階梯治療中，將瑞利珠單抗（Resli

13、zumab）列為 ≥ 18 歲成人重度嗜酸細胞性哮喘抗IL-5 治療的另一種選項。③為了幫助下調 ICS 用量，添加白三烯受體拮抗劑（LTRA）可以作為一種治療選項。④對于合并慢性鼻竇炎的哮喘患者，確認鼻部治療可以減少其鼻部癥狀，但一般不能改善哮喘預后。,,,5. 其它方面的更新①嬰兒期長期咳嗽和無感冒癥狀的咳嗽，是其日后出現(xiàn)家長報告 - 醫(yī)生診斷類哮喘，獨立于嬰幼兒喘息之外的相關因素。②除了附錄中的詳細資料以外，在主報告中納入

14、了有關哮喘控制不良和 ICS 治療，對兒童生長潛在影響的信息。其中包括： 在治療的前 1-2 年， ICS 可能會減少患兒生長速度，但這一效果不具有漸進性或累積性； 一項長期預后研究顯示，其對成人身高的影響僅為 0.7%。,,,沒有使用ICS等哮喘控制藥物的情況下禁用LABAs， LABAs單藥制劑只能與哮喘控制藥物聯(lián)合使用，LABAs不能單獨使用，可能導致哮喘加重甚至死亡兒童及青少年患者若需在ICS基礎上添