2017新生兒心肺復(fù)蘇更新指南解讀

1、,,,,新生兒心肺復(fù)蘇最新 指南更新解讀,五邑中醫(yī)院兒科 李梅,胎兒生理,胎兒期肺泡內(nèi)充滿液體肺動(dòng)脈收縮肺血流少,,胎兒生理,,出生前血液經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管分流并繞開(kāi)肺臟,胎兒期血液經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管分流胎兒依靠胎盤(pán)進(jìn)行氣體交換,出生后肺和血液循環(huán),肺擴(kuò)張充氣肺泡內(nèi)液體被吸收,出生時(shí),空氣進(jìn)入肺泡，呼吸建立，肺泡張開(kāi)。1/3 肺液出生時(shí)經(jīng)產(chǎn)道擠壓，由口腔、鼻腔排出，2/3肺液由肺泡進(jìn)入肺周?chē)牧馨凸?。肺液的排出取決于最初幾

2、次呼吸的強(qiáng)度，第一次呼吸所需壓力為正常呼吸的2-3倍。,窒息時(shí),無(wú)呼吸或呼吸淺表、力弱，肺泡不擴(kuò)張，肺液排不出，不能進(jìn)行氣體交換肺內(nèi)小動(dòng)脈仍保持收縮狀態(tài)?缺氧,呼吸暫停－缺氧,呼吸中樞缺氧致呼吸抑制,窒息造成低氧血癥引起多臟器損害甚至死亡。呼吸中樞缺氧加重呼吸抑制。故正壓人工通氣改善全身缺氧尤其是改善呼吸中樞缺氧是窒息復(fù)蘇的關(guān)鍵措施。,原發(fā)性呼吸暫停和繼發(fā)性呼吸暫停,,,原發(fā)性呼吸暫停,當(dāng)胎兒/新生兒開(kāi)始缺氧，最初一段時(shí)期呼吸加

3、快，繼而出現(xiàn)原發(fā)性呼吸暫停和心率下降，原發(fā)性呼吸暫停對(duì)觸覺(jué)刺激有反應(yīng) ,給氧后可恢復(fù)呼吸。,,繼發(fā)性呼吸暫停,如果缺氧繼續(xù)，引發(fā)繼發(fā)性呼吸暫停，伴心率和血壓下降繼發(fā)性呼吸暫停不能被觸覺(jué)刺激逆轉(zhuǎn)，必須給予正壓通氣,新生兒復(fù)蘇指南,為指導(dǎo)新生兒復(fù)蘇，美國(guó)兒科學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)1987年制訂了新生兒復(fù)蘇指南，并在循證醫(yī)學(xué)研究的基礎(chǔ)上定期修改(每5年修訂1次）。以下為2005年和2010年制定的新生兒復(fù)蘇指南的流程圖：,4-12,2005年

4、國(guó)際新生兒復(fù)蘇指南流程圖,2010年國(guó)際新生兒復(fù)蘇指南流程圖,生后動(dòng)脈導(dǎo)管前氧飽和度標(biāo)準(zhǔn),流程圖內(nèi)顯示的生后1~10min的正常值 1 min 60%~65% 2 min 65%~70% 3 min 70%~75% 4 min 75%~80%

5、 5 min 80%~85% 10min 85%~95%,國(guó)內(nèi)實(shí)施策略： 2011年中國(guó)新生兒復(fù)蘇指南流程圖,2011年5月我國(guó)新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目專家組，參考國(guó)際的新指南和共識(shí)，結(jié)合我國(guó)國(guó)情，修訂了我國(guó)的新生兒復(fù)蘇指南，提出我們的實(shí)施策略，制定了我國(guó)的新新生兒復(fù)蘇流程圖（2011年）。以下為中國(guó)新生兒復(fù)蘇指南流程圖（2011年）： （中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2011,

6、7:415-419）,,2011年中國(guó)新生兒復(fù)蘇指南流程圖,國(guó)內(nèi)實(shí)施策略：2011年中國(guó)新生兒復(fù)蘇指南流程圖的修改要點(diǎn),考慮到對(duì)于羊水胎糞污染無(wú)活力的新生兒用胎糞吸引管吸引胎糞對(duì)新生兒復(fù)蘇的重要性，我們認(rèn)為在快速評(píng)估中仍應(yīng)保留對(duì)羊水胎糞污染的有無(wú)活力的評(píng)估，快速評(píng)估仍為4項(xiàng)。初步復(fù)蘇后不再評(píng)估膚色及常壓給氧，如果新生兒建立呼吸，心率＞100次/min，但有呼吸困難，持續(xù)紫紺，給清理氣道、氧飽和度監(jiān)測(cè)，可給CPAP。但考慮到我國(guó)國(guó)情，如

7、醫(yī)院沒(méi)有CPAP，可考慮常壓給氧。改為“可給CPAP或常壓給氧”。按流程圖的要求進(jìn)行氣管插管正壓通氣配合胸外按壓。但是，如沒(méi)有條件進(jìn)行氣管插管，仍可氣囊面罩正壓通氣配合胸外按壓。,2015年國(guó)際新生兒復(fù)蘇指南和流程圖的修改,2015年國(guó)際新生兒復(fù)蘇指南和流程圖已出版，修改不多，主要修改如下：羊水胎糞污染者，不論有無(wú)活力，不再氣管插管吸胎糞。除脈搏氧飽和度儀外，建議使用3導(dǎo)心電圖監(jiān)測(cè)心率。再次強(qiáng)調(diào)喉罩氣道的應(yīng)用。以下為2015年

8、國(guó)際新生兒復(fù)蘇指南流程圖（中文譯文）：,2015年國(guó)際新生兒復(fù)蘇指南流程圖,2016年修改中國(guó)新生兒復(fù)蘇指南,中國(guó)新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目專家組于2016年4月27日參照2015 國(guó)際新生兒復(fù)蘇指南，結(jié)合中國(guó)國(guó)情，討論修改了中國(guó)的（2011年）指南，制定了中國(guó)新生兒復(fù)蘇指南（2016年）及流程圖。對(duì)于2015年國(guó)際指南的2項(xiàng)主要修改，我們的策略如下：,關(guān)于氣管插管吸引胎糞,2015年國(guó)際新生兒復(fù)蘇指南不再推薦羊水胎糞污染時(shí)常規(guī)氣管內(nèi)吸引胎糞（不

9、論有無(wú)活力）。根據(jù)我國(guó)國(guó)情和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，我國(guó)新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目專家組做如下推薦：當(dāng)羊水胎糞污染時(shí)，仍首先評(píng)估新生兒有無(wú)活力：新生兒有活力時(shí)，繼續(xù)初步復(fù)蘇；新生兒無(wú)活力時(shí)，應(yīng)在20s內(nèi)完成氣管插管及用胎糞吸引管吸引胎糞。如果不具備氣管插管條件，而新生兒無(wú)活力時(shí)，應(yīng)快速清理口鼻后立即開(kāi)始正壓通氣。,有羊水胎糞污染新生兒無(wú)活力（無(wú)呼吸或喘息樣呼吸、心率<100次/min、肌張力弱，3條具備1條）,進(jìn)行氣管插管吸引胎糞，供氧，監(jiān)測(cè)心率

10、插入喉鏡，用12F或14F吸引管清理口腔氣管內(nèi)插管，連接胎糞吸引管將胎糞吸引管連接吸引器拔出插管的過(guò)程中進(jìn)行吸引3-5秒完成，全程20秒完成,有關(guān)出生后心率的評(píng)估,評(píng)估心率可觸摸新生兒的臍帶搏動(dòng)或用聽(tīng)診器聽(tīng)診新生兒的心跳，計(jì)數(shù)6秒鐘，乘10即得出每分鐘心率的快速估計(jì)值。近年來(lái)脈搏氧飽和度儀用于新生兒復(fù)蘇，可以測(cè)量心率和氧飽和度。為了更準(zhǔn)確的評(píng)估心率，2015年國(guó)際新生兒復(fù)蘇指南推薦應(yīng)用3導(dǎo)心電圖測(cè)量心率，考慮到我國(guó)國(guó)情，我

11、們建議有條件的單位可以試用，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。以下為中國(guó)新生兒復(fù)蘇指南流程圖（2016年），今后我國(guó)的新生兒復(fù)蘇將按此流程圖實(shí)施：,2016年中國(guó)新生兒復(fù)蘇指南流程圖,2016年中國(guó)新生兒復(fù)蘇指南流程圖的改變,參考2015國(guó)際新生兒復(fù)蘇指南流程圖，做了一些細(xì)節(jié)上的修改：流程圖開(kāi)始，在“快速評(píng)估”前增加了對(duì)準(zhǔn)備工作的要求“產(chǎn)前咨詢，組成團(tuán)隊(duì)，檢查器械”。細(xì)化了常規(guī)護(hù)理的內(nèi)容“嬰兒和母親在一起，徹底擦干，必要時(shí)清理氣道，母親皮膚接觸，保溫和

12、維持正常體溫，處理臍帶（延遲結(jié)扎），繼續(xù)評(píng)估”。清理氣道強(qiáng)調(diào)“必要時(shí)”即分泌物多或氣道有阻塞時(shí)。矯正通氣前先“檢查胸廓運(yùn)動(dòng)”，矯正通氣后，“需要時(shí)可給氣管插管或喉罩氣道”。胸外按壓時(shí)給“100%氧”，可“考慮緊急臍靜脈插管”。,4-25,如有條件應(yīng)準(zhǔn)備：,脈搏氧飽和度儀空氧混合儀T-組合復(fù)蘇器,脈搏氧飽和度測(cè)定儀,T-組合復(fù)蘇器（T-piece）,空氧混合儀,藥品,腎上腺素 1：10000擴(kuò)容劑 NS或林格氏

13、液,復(fù)蘇準(zhǔn)備: 高危因素,多數(shù)情況下，可通過(guò)識(shí)別分娩前和分娩時(shí)的高危因素預(yù)計(jì)新生兒是否需要復(fù)蘇。,1-32,復(fù)蘇后無(wú)改善： 3種情況,通氣失敗持續(xù)紫紺和心動(dòng)過(guò)緩。 不能開(kāi)始自主呼吸,復(fù)蘇后無(wú)改善的幾種情況的處理,正壓人工呼吸不能產(chǎn)生充分通氣,氣道機(jī)械阻塞胎糞或粘液拴塞后鼻孔閉鎖氣道畸形 (如, Robin 綜合征)其它少見(jiàn)情況,氣道機(jī)械性堵塞: 后鼻孔閉鎖,,后鼻孔閉鎖,為后鼻孔閉鎖建口腔氣道,正壓人工呼吸不能產(chǎn)生足夠的通氣

14、,肺功能損傷氣胸先天性胸腔積液先天性膈疝肺發(fā)育不良極度早產(chǎn)先天性肺炎,肺功能損傷：氣胸,氣胸?fù)p傷肺功能,氣胸的治療,緊急情況下，可用胸部透照法檢查氣胸，可用穿刺針治療穿刺位置：第4肋間腋前線或第2肋間鎖骨中線。進(jìn)針在下一肋上緣。,肺功能損傷： 先天性膈疝,懷疑先天性膈疝者不能進(jìn)行面罩正壓人工通氣，應(yīng)即刻進(jìn)行氣管插管，并插經(jīng)口胃管,新生兒持續(xù)紫紺和心動(dòng)過(guò)緩,確保胸廓隨呼吸運(yùn)動(dòng)聽(tīng)診雙側(cè)呼吸音一致 確定已給100%氧考

15、慮先天性心臟阻滯或紫紺型先天性心臟?。ㄉ僖?jiàn)）,先天性心臟病是新生兒持續(xù)紫紺和心動(dòng)過(guò)緩的少見(jiàn)原因新生兒持續(xù)紫紺和心動(dòng)過(guò)緩更多是由通氣不足引起。,不能開(kāi)始自主呼吸,考慮顱腦損傷 (缺氧缺血性腦病)嚴(yán)重酸中毒, 先天性神經(jīng)肌肉疾病母親藥物的抑制,麻醉藥對(duì)抗劑：鹽酸鈉洛酮,如應(yīng)用，應(yīng)有嚴(yán)格的適應(yīng)癥：正壓人工呼吸使心率和膚色恢復(fù)正常后出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸抑制。母親在分娩前4小時(shí)以內(nèi)應(yīng)用麻醉、鎮(zhèn)痛劑歷史。,納洛酮,途徑和劑量：鈉洛酮可給靜脈或