2017新生兒心肺復(fù)蘇更新指南解讀

1、,,,,新生兒心肺復(fù)蘇最新 指南更新解讀,五邑中醫(yī)院兒科 李梅,胎兒生理,胎兒期肺泡內(nèi)充滿液體肺動脈收縮肺血流少,,胎兒生理,,出生前血液經(jīng)動脈導(dǎo)管分流并繞開肺臟,胎兒期血液經(jīng)動脈導(dǎo)管分流胎兒依靠胎盤進行氣體交換,出生后肺和血液循環(huán),肺擴張充氣肺泡內(nèi)液體被吸收,出生時,空氣進入肺泡，呼吸建立，肺泡張開。1/3 肺液出生時經(jīng)產(chǎn)道擠壓，由口腔、鼻腔排出，2/3肺液由肺泡進入肺周圍的淋巴管。肺液的排出取決于最初幾

2、次呼吸的強度，第一次呼吸所需壓力為正常呼吸的2-3倍。,窒息時,無呼吸或呼吸淺表、力弱，肺泡不擴張，肺液排不出，不能進行氣體交換肺內(nèi)小動脈仍保持收縮狀態(tài)?缺氧,呼吸暫停－缺氧,呼吸中樞缺氧致呼吸抑制,窒息造成低氧血癥引起多臟器損害甚至死亡。呼吸中樞缺氧加重呼吸抑制。故正壓人工通氣改善全身缺氧尤其是改善呼吸中樞缺氧是窒息復(fù)蘇的關(guān)鍵措施。,原發(fā)性呼吸暫停和繼發(fā)性呼吸暫停,,,原發(fā)性呼吸暫停,當胎兒/新生兒開始缺氧，最初一段時期呼吸加

3、快，繼而出現(xiàn)原發(fā)性呼吸暫停和心率下降，原發(fā)性呼吸暫停對觸覺刺激有反應(yīng) ,給氧后可恢復(fù)呼吸。,,繼發(fā)性呼吸暫停,如果缺氧繼續(xù)，引發(fā)繼發(fā)性呼吸暫停，伴心率和血壓下降繼發(fā)性呼吸暫停不能被觸覺刺激逆轉(zhuǎn)，必須給予正壓通氣,新生兒復(fù)蘇指南,為指導(dǎo)新生兒復(fù)蘇，美國兒科學會和美國心臟協(xié)會1987年制訂了新生兒復(fù)蘇指南，并在循證醫(yī)學研究的基礎(chǔ)上定期修改(每5年修訂1次）。以下為2005年和2010年制定的新生兒復(fù)蘇指南的流程圖：,4-12,2005年

4、國際新生兒復(fù)蘇指南流程圖,2010年國際新生兒復(fù)蘇指南流程圖,生后動脈導(dǎo)管前氧飽和度標準,流程圖內(nèi)顯示的生后1~10min的正常值 1 min 60%~65% 2 min 65%~70% 3 min 70%~75% 4 min 75%~80%

5、 5 min 80%~85% 10min 85%~95%,國內(nèi)實施策略： 2011年中國新生兒復(fù)蘇指南流程圖,2011年5月我國新生兒復(fù)蘇項目專家組，參考國際的新指南和共識，結(jié)合我國國情，修訂了我國的新生兒復(fù)蘇指南，提出我們的實施策略，制定了我國的新新生兒復(fù)蘇流程圖（2011年）。以下為中國新生兒復(fù)蘇指南流程圖（2011年）： （中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志,2011,

6、7:415-419）,,2011年中國新生兒復(fù)蘇指南流程圖,國內(nèi)實施策略：2011年中國新生兒復(fù)蘇指南流程圖的修改要點,考慮到對于羊水胎糞污染無活力的新生兒用胎糞吸引管吸引胎糞對新生兒復(fù)蘇的重要性，我們認為在快速評估中仍應(yīng)保留對羊水胎糞污染的有無活力的評估，快速評估仍為4項。初步復(fù)蘇后不再評估膚色及常壓給氧，如果新生兒建立呼吸，心率＞100次/min，但有呼吸困難，持續(xù)紫紺，給清理氣道、氧飽和度監(jiān)測，可給CPAP。但考慮到我國國情，如

7、醫(yī)院沒有CPAP，可考慮常壓給氧。改為“可給CPAP或常壓給氧”。按流程圖的要求進行氣管插管正壓通氣配合胸外按壓。但是，如沒有條件進行氣管插管，仍可氣囊面罩正壓通氣配合胸外按壓。,2015年國際新生兒復(fù)蘇指南和流程圖的修改,2015年國際新生兒復(fù)蘇指南和流程圖已出版，修改不多，主要修改如下：羊水胎糞污染者，不論有無活力，不再氣管插管吸胎糞。除脈搏氧飽和度儀外，建議使用3導(dǎo)心電圖監(jiān)測心率。再次強調(diào)喉罩氣道的應(yīng)用。以下為2015年

8、國際新生兒復(fù)蘇指南流程圖（中文譯文）：,2015年國際新生兒復(fù)蘇指南流程圖,2016年修改中國新生兒復(fù)蘇指南,中國新生兒復(fù)蘇項目專家組于2016年4月27日參照2015 國際新生兒復(fù)蘇指南，結(jié)合中國國情，討論修改了中國的（2011年）指南，制定了中國新生兒復(fù)蘇指南（2016年）及流程圖。對于2015年國際指南的2項主要修改，我們的策略如下：,關(guān)于氣管插管吸引胎糞,2015年國際新生兒復(fù)蘇指南不再推薦羊水胎糞污染時常規(guī)氣管內(nèi)吸引胎糞（不

9、論有無活力）。根據(jù)我國國情和實踐經(jīng)驗，我國新生兒復(fù)蘇項目專家組做如下推薦：當羊水胎糞污染時，仍首先評估新生兒有無活力：新生兒有活力時，繼續(xù)初步復(fù)蘇；新生兒無活力時，應(yīng)在20s內(nèi)完成氣管插管及用胎糞吸引管吸引胎糞。如果不具備氣管插管條件，而新生兒無活力時，應(yīng)快速清理口鼻后立即開始正壓通氣。,有羊水胎糞污染新生兒無活力（無呼吸或喘息樣呼吸、心率<100次/min、肌張力弱，3條具備1條）,進行氣管插管吸引胎糞，供氧，監(jiān)測心率

10、插入喉鏡，用12F或14F吸引管清理口腔氣管內(nèi)插管，連接胎糞吸引管將胎糞吸引管連接吸引器拔出插管的過程中進行吸引3-5秒完成，全程20秒完成,有關(guān)出生后心率的評估,評估心率可觸摸新生兒的臍帶搏動或用聽診器聽診新生兒的心跳，計數(shù)6秒鐘，乘10即得出每分鐘心率的快速估計值。近年來脈搏氧飽和度儀用于新生兒復(fù)蘇，可以測量心率和氧飽和度。為了更準確的評估心率，2015年國際新生兒復(fù)蘇指南推薦應(yīng)用3導(dǎo)心電圖測量心率，考慮到我國國情，我

11、們建議有條件的單位可以試用，并總結(jié)經(jīng)驗。以下為中國新生兒復(fù)蘇指南流程圖（2016年），今后我國的新生兒復(fù)蘇將按此流程圖實施：,2016年中國新生兒復(fù)蘇指南流程圖,2016年中國新生兒復(fù)蘇指南流程圖的改變,參考2015國際新生兒復(fù)蘇指南流程圖，做了一些細節(jié)上的修改：流程圖開始，在“快速評估”前增加了對準備工作的要求“產(chǎn)前咨詢，組成團隊，檢查器械”。細化了常規(guī)護理的內(nèi)容“嬰兒和母親在一起，徹底擦干，必要時清理氣道，母親皮膚接觸，保溫和

12、維持正常體溫，處理臍帶（延遲結(jié)扎），繼續(xù)評估”。清理氣道強調(diào)“必要時”即分泌物多或氣道有阻塞時。矯正通氣前先“檢查胸廓運動”，矯正通氣后，“需要時可給氣管插管或喉罩氣道”。胸外按壓時給“100%氧”，可“考慮緊急臍靜脈插管”。,4-25,如有條件應(yīng)準備：,脈搏氧飽和度儀空氧混合儀T-組合復(fù)蘇器,脈搏氧飽和度測定儀,T-組合復(fù)蘇器（T-piece）,空氧混合儀,藥品,腎上腺素 1：10000擴容劑 NS或林格氏

13、液,復(fù)蘇準備: 高危因素,多數(shù)情況下，可通過識別分娩前和分娩時的高危因素預(yù)計新生兒是否需要復(fù)蘇。,1-32,復(fù)蘇后無改善： 3種情況,通氣失敗持續(xù)紫紺和心動過緩。 不能開始自主呼吸,復(fù)蘇后無改善的幾種情況的處理,正壓人工呼吸不能產(chǎn)生充分通氣,氣道機械阻塞胎糞或粘液拴塞后鼻孔閉鎖氣道畸形 (如, Robin 綜合征)其它少見情況,氣道機械性堵塞: 后鼻孔閉鎖,,后鼻孔閉鎖,為后鼻孔閉鎖建口腔氣道,正壓人工呼吸不能產(chǎn)生足夠的通氣

14、,肺功能損傷氣胸先天性胸腔積液先天性膈疝肺發(fā)育不良極度早產(chǎn)先天性肺炎,肺功能損傷：氣胸,氣胸損傷肺功能,氣胸的治療,緊急情況下，可用胸部透照法檢查氣胸，可用穿刺針治療穿刺位置：第4肋間腋前線或第2肋間鎖骨中線。進針在下一肋上緣。,肺功能損傷： 先天性膈疝,懷疑先天性膈疝者不能進行面罩正壓人工通氣，應(yīng)即刻進行氣管插管，并插經(jīng)口胃管,新生兒持續(xù)紫紺和心動過緩,確保胸廓隨呼吸運動聽診雙側(cè)呼吸音一致 確定已給100%氧考

15、慮先天性心臟阻滯或紫紺型先天性心臟?。ㄉ僖姡?先天性心臟病是新生兒持續(xù)紫紺和心動過緩的少見原因新生兒持續(xù)紫紺和心動過緩更多是由通氣不足引起。,不能開始自主呼吸,考慮顱腦損傷 (缺氧缺血性腦病)嚴重酸中毒, 先天性神經(jīng)肌肉疾病母親藥物的抑制,麻醉藥對抗劑：鹽酸鈉洛酮,如應(yīng)用，應(yīng)有嚴格的適應(yīng)癥：正壓人工呼吸使心率和膚色恢復(fù)正常后出現(xiàn)嚴重呼吸抑制。母親在分娩前4小時以內(nèi)應(yīng)用麻醉、鎮(zhèn)痛劑歷史。,納洛酮,途徑和劑量：鈉洛酮可給靜脈或