新生兒復(fù)蘇簡(jiǎn)介

1、,熱烈歡迎,廈門(mén)市第十一屆新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)班學(xué)員,新生兒復(fù)蘇教程,王禮周廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科新生兒救護(hù)中心,綱 要,,,概述和復(fù)蘇原理,1,,,初步復(fù)蘇,2,,,正壓通氣復(fù)蘇裝置的應(yīng)用,3,,,胸外按壓,4,,,氣管插管和喉罩氣道插入,5,,,藥物,6,,,特殊情況,7,,,早產(chǎn)兒復(fù)蘇,8,,,倫理和臨終關(guān)懷,9,前 言,每個(gè)新生兒的出生都美好而神奇聽(tīng)到孩子第一次啼哭父母最激動(dòng)幸福出生過(guò)程卻是人生最危險(xiǎn)的一次經(jīng)歷出生時(shí)

2、機(jī)體要進(jìn)行一次最大的生理調(diào)整＞90%新生兒不需幫助順利完成宮內(nèi)→宮外過(guò)渡,前 言,＜10% 新生兒出生時(shí)需要復(fù)蘇NRP 就是為這百分之幾新生兒設(shè)計(jì)盡管需要復(fù)蘇的比例很低，但出生人數(shù)眾多，需要幫助的新生兒數(shù)量很大全球每年400萬(wàn)新生兒死亡中約92萬(wàn)（23%）死于出生窒息窒息是導(dǎo)致新生兒死亡、腦癱和智障的主要原因,前 言,與成人和年長(zhǎng)兒比較，對(duì)抑制狀態(tài)的新生兒進(jìn)行熟練復(fù)蘇，成功率往往很高新生兒復(fù)蘇教程（NRP）推廣應(yīng)用，大大降低

3、窒息的死亡率和傷殘率投入一定時(shí)間學(xué)習(xí)新生兒復(fù)蘇技能非常值得,前 言 NRP的歷史,美國(guó)AAP和AHA為 NRP 研發(fā)和完善做出卓越貢獻(xiàn)1966年美國(guó)首次提出成人復(fù)蘇指南1978年AHA組建兒科復(fù)蘇工作小組，發(fā)現(xiàn)新生兒復(fù)蘇重點(diǎn)與成人不同，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注氣道通氣而不是心臟的恢復(fù)1985年AAP和AHA開(kāi)發(fā)了NRP培訓(xùn)課程，制定復(fù)蘇原則與NRP教程,前 言 NRP的歷史,美國(guó)兒科界致力于NRP教程推廣和應(yīng)用首先為各州培訓(xùn)國(guó)家級(jí)專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)

4、國(guó)家級(jí)教員培訓(xùn)所在地區(qū)的教員地區(qū)教員培訓(xùn)各級(jí)醫(yī)院的教員2010底美國(guó) 290萬(wàn)以上醫(yī)療衛(wèi)生保健人員接受了新生兒復(fù)蘇技能培訓(xùn)美國(guó)約5000產(chǎn)房做到每次分娩至少有一位經(jīng)過(guò)NRP培訓(xùn)的人員在場(chǎng)NRP 已被 92國(guó)家采用，按相同NRP模式培訓(xùn),前 言 NRP的歷史,ABCD（氣道、呼吸、循環(huán)、藥物）總原則未改變內(nèi)容不斷發(fā)展、完善，趨于科學(xué)推薦依據(jù)越來(lái)越依靠實(shí)驗(yàn)性及經(jīng)驗(yàn)性循證證據(jù) 而不是專(zhuān)家建議,前 言 NRP的歷史,1992年A

5、AP正式參與新生兒及兒童復(fù)蘇指南的制定Circulation（2010；122：S909-919）與 Pediatrics (2010;126:e1400-e1413)美國(guó)最新新生兒復(fù)蘇指南 2015,,美國(guó)最新新生兒復(fù)蘇指南,2015指南更新,新生兒心臟驟停主要由窒息所致，所以最初復(fù)蘇以通氣為重點(diǎn)沒(méi)變2015年版更新的主要內(nèi)容:,,2015指南更新,3項(xiàng)評(píng)估問(wèn)題的順序調(diào)整為 (1) 足月妊娠 ? (2) 肌張力好嗎

6、? (3) 呼吸或哭聲好嗎?,2015指南更新,黃金1分鐘 (60‘s)要完成初步步驟，再評(píng)估和開(kāi)始通氣（必要時(shí)）避免一切不必要的通氣延遲和時(shí)間浪費(fèi)初始步驟無(wú)反應(yīng)的新生兒通氣是成功復(fù)蘇最重要步驟,,初始復(fù)蘇步驟,2015指南更新,臍帶處理的推薦： 不需要復(fù)蘇的新生兒推遲臍帶結(jié)扎30秒以上需要復(fù)蘇的新生兒是否推遲臍帶結(jié)扎，缺乏推薦依據(jù) 暫不推薦不建議＜29周早產(chǎn)兒常規(guī)臍帶擠壓 (科研除外)，不清楚臍帶擠壓是否

7、有更多益處和并發(fā)癥,2015指南更新,體溫 是復(fù)蘇成敗和預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo) 要記錄體溫?zé)o窒息新生兒生后體溫維持在 36.5℃～37.5℃ 預(yù)防早產(chǎn)兒低體溫，可采取輻射臺(tái)，塑料膜和小帽子, 加熱墊, 加熱濕化氣體, 及提高室溫應(yīng)避免體溫過(guò)高，＞38℃，有潛在的相關(guān)危險(xiǎn)資源缺乏地區(qū)，采取簡(jiǎn)單措施預(yù)防生后1h內(nèi)低體溫，降低病死率 (塑料膜, 皮膚接觸, 嬰兒擦干放入潔凈食品級(jí)塑料袋，直達(dá)頸部),2015指南更新,出生時(shí)胎

8、糞污染并肌張力低下和呼吸無(wú)力應(yīng)置于輻射保暖臺(tái)，必要時(shí)開(kāi)始 PPV常規(guī)插管氣管吸引缺乏足夠的證據(jù)，不再推薦有指征嬰兒應(yīng)開(kāi)始適當(dāng)支持通氣和供氧如有氣道梗阻，應(yīng)氣管插管和吸引,2015指南更新,在復(fù)蘇的第1分鐘，評(píng)估心率至關(guān)重要，推薦使用 3-導(dǎo)ECG因?yàn)槁?tīng)診或觸診測(cè)得的心率不夠準(zhǔn)確脈氧儀可能會(huì)低估心率ECG不能替代脈氧儀評(píng)估新生兒氧合情況,2015指南更新,＜35 周早產(chǎn)兒復(fù)蘇，開(kāi)始低濃度氧 (21~30%)吸氧濃度滴定

9、模式增加使導(dǎo)管前SpO2接近健康足月兒正常范圍 過(guò)渡期新生兒，使用＞5秒持續(xù)肺充氣的方法及安全性缺乏足夠證據(jù),2015指南更新,面罩通氣失敗，喉罩可替代氣管插管推薦≥34周新生兒復(fù)蘇，氣管插管失敗或不可行，推薦使用喉罩早產(chǎn)兒呼吸窘迫有自主呼吸，首先使用CPAP， 不是一開(kāi)始常規(guī)插管 PPV,2015指南更新,仍推薦拇指法胸外按壓，按壓通氣比率 3:1 保持不變?nèi)绻J(rèn)為呼吸心臟驟停為心源性，考慮使用更高的比率 (15:2)

10、新指南仍然認(rèn)可胸外按壓時(shí)應(yīng)使用100%氧 當(dāng)心率恢復(fù)正常，適當(dāng)降低吸入氧濃度,2015指南更新,有關(guān)腎上腺素的使用與液體管理，2015指南沒(méi)有更新條件允許地區(qū)，胎齡＞36周并進(jìn)展為中重度HIE患兒可使用低溫治療，2015未更新在資源有限地區(qū), 低溫治療可在一些臨床試驗(yàn)、多學(xué)科協(xié)作研究中心按明確的方案進(jìn)行,2015指南更新,關(guān)于何時(shí)放棄復(fù)蘇，2015無(wú)更新出生10分鐘Apgar評(píng)分 0分是晚期早產(chǎn)兒和足月兒發(fā)生死亡和并發(fā)癥有

11、力的預(yù)測(cè)指標(biāo)，但，是否繼續(xù)復(fù)蘇必須因人而異建議新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)應(yīng)比目前的2年周期，更加頻繁,第6版NRP教程的更新②,復(fù)蘇目標(biāo) 維持血氧合水平與正常足月兒一致流程圖標(biāo)注了健康足月兒SaO2目標(biāo)值推薦足月兒復(fù)蘇使用空氣，必要時(shí)才給氧氣,第6版NRP教程的更新②,生后數(shù)分鐘發(fā)紺屬正?，F(xiàn)象膚色不是反映SpO2的良好指標(biāo) 初始評(píng)估項(xiàng)目中最早去掉了膚色脈搏SpO2能更精確反映氧合狀態(tài)，推薦取代膚色產(chǎn)房應(yīng)有脈氧儀,脈搏氧飽和度

12、儀的應(yīng)用,脈搏氧飽和度儀的應(yīng)用，既可測(cè)心率，又可測(cè)量氧飽和度推薦對(duì)新生兒復(fù)蘇正壓通氣者應(yīng)使用脈搏氧飽和度儀,脈搏氧飽和度測(cè)定儀,脈搏氧飽和度儀的應(yīng)用,脈氧儀使用新生兒專(zhuān)用傳感器，在1～2min 提供可靠讀數(shù)脈氧儀傳感器應(yīng)放在動(dòng)脈導(dǎo)管前位置即右上肢先連接傳感器于患兒，再連接至脈氧儀，讀數(shù)顯示更快,空氧混合儀,將脈氧儀、T-組合裝在輻射保溫臺(tái)上,第6版NRP教程的更新③,年長(zhǎng)兒與成人復(fù)蘇強(qiáng)調(diào)胸外按壓 C-A-B復(fù)蘇剛出生新生兒充

13、分通氣（A-B-C）最重要何時(shí)是從ABC轉(zhuǎn)為CAB的合適年齡？ 分析導(dǎo)致新生兒出現(xiàn)抑制狀態(tài)的原因 剛出生的新生兒幾乎都是呼吸性因素而非心源性為確保有效通氣，流程圖插入了“MRSOPA”步驟,第6版NRP教程的更新,要仔細(xì)閱讀理解,完整閱讀新教程流程圖強(qiáng)調(diào)開(kāi)放血管通路，淡化氣管給腎上腺素必需氣管內(nèi)給藥，劑量有些變化嚴(yán)重缺氧缺血的足月兒更加強(qiáng)化亞低溫治療,第6版NRP教程的更新,NRP并非適用于任何場(chǎng)景欠發(fā)達(dá)國(guó)家和資

14、源有限地區(qū)難以實(shí)施有人提出新的創(chuàng)意，開(kāi)發(fā)適用于落后地區(qū)的教程,我國(guó)的新生兒復(fù)蘇工作,國(guó)家衛(wèi)計(jì)委婦幼司、中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)、中華護(hù)理學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科專(zhuān)業(yè)組、強(qiáng)生兒科研究院和美國(guó)兒科學(xué)會(huì)共同合作2004 年7月 中國(guó)引進(jìn)新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目2004～2010 年為第1周期2011～2015 年為第2周期,,將美國(guó)的《新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)教材》譯成中文作為培訓(xùn)教材結(jié)合國(guó)情制訂了《中國(guó)新生兒復(fù)蘇指南》2007 及 2011 結(jié)合國(guó)際指南和教材進(jìn)展,

15、對(duì)指南進(jìn)行 2 次修訂，并全國(guó)推廣使用,,2004年起在全國(guó)開(kāi)展新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)舉辦新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目的國(guó)家級(jí)、省級(jí)師資培訓(xùn)班，以及地、市、縣級(jí)培訓(xùn)班目前為止，認(rèn)證的省級(jí)師資511 名，為各省新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)的骨干約16 萬(wàn)余名參與分娩的醫(yī)務(wù)人員（產(chǎn)科、兒科、麻醉科醫(yī)生、助產(chǎn)士）接受了培訓(xùn),2004～2009年項(xiàng)目省培訓(xùn)總?cè)藬?shù),,20個(gè)項(xiàng)目省322所醫(yī)院2003－2008年調(diào)查結(jié)果,,降低了我國(guó)新生兒窒息的死亡率,新生兒窒息發(fā)生率,新生兒

16、窒息死于分娩現(xiàn)場(chǎng)的發(fā)生率,,為提高我國(guó)新生兒復(fù)蘇的科研水平，項(xiàng)目撥款資助新生兒復(fù)蘇科研課題已申請(qǐng)29 項(xiàng)，批準(zhǔn)9 項(xiàng)，研究期限1 年項(xiàng)目組成員多次參加國(guó)際會(huì)議派專(zhuān)家參加國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會(huì)（ILCOR）工作，實(shí)現(xiàn)與國(guó)際接軌,,2013～2014 ILCOR 提出研究熱點(diǎn):臍帶結(jié)扎問(wèn)題（包括延遲臍帶結(jié)扎、臍帶擠壓）呼吸支持策略問(wèn)題體溫問(wèn)題（低體溫對(duì)新生兒危害極大，低體溫增加對(duì)氧氣的需要量，增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)）復(fù)蘇時(shí)安全用氧問(wèn)題羊

17、水胎糞污染無(wú)活力是否進(jìn)行新生兒氣管插管問(wèn)題喉罩氣道的應(yīng)用問(wèn)題,,為推進(jìn)我國(guó)新生兒復(fù)蘇工作，2014中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)成立新生兒復(fù)蘇學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)主任委員楊慧霞教授和候任主任委員朱建幸教授先后致辭希望學(xué)組把我國(guó)的新生兒復(fù)蘇工作做好，為降低新生兒窒息死亡率和傷殘率做出貢獻(xiàn),新生兒窒息復(fù)蘇項(xiàng)目總結(jié)大會(huì),制定了“建立醫(yī)院內(nèi)新生兒窒息復(fù)蘇領(lǐng)導(dǎo)小組”方案并在六個(gè)省成功試點(diǎn)，將在全國(guó)推廣,我國(guó)是13億人口的大國(guó)，有28個(gè)省、自