新生兒復(fù)蘇技術(shù)

1、新生兒復(fù)蘇,,,國際上均不稱新生兒窒息復(fù)蘇（neonatal asphyxia resuscitation)而是通稱新生兒復(fù)蘇（neonatal resuscitation)新生兒復(fù)蘇指南（neonatal resuscitation guidelines)新生兒復(fù)蘇教程（ neonatal resuscitation program,NRP)新生兒復(fù)蘇指導(dǎo)委員會（ neonatal resuscitation steering

2、 committee)言外之意傳遞復(fù)蘇在前，窒息在后的新理念窒息是復(fù)蘇后的事件,,1996年7月AAP與ACOG以25個著名專家的名義聯(lián)合宣布，開始釆用十分嚴(yán)格的窒息診斷標(biāo)準(zhǔn);1.生后5分鐘apgar評分仍為0—3分;2.嚴(yán)重代謝性或混合性酸中毒，臍動脈PH<7.00;3.早期神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如驚厥，昏迷，肌張力低下等；4.出現(xiàn)多臟器功能障礙，包括心血管 ，消化，血液，呼吸或腎臟等。以上必須同時具備。2002年又重申上述

3、4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。,,國際觀念明顯更新：1.舊觀念：窒息就是缺氧。 新觀念：窒息是缺氧發(fā)展（未糾正）的結(jié)果。2. 舊觀念：窒息是分娩后的事件。 新觀念：窒息是復(fù)蘇后的事件。3.舊觀念：復(fù)蘇必先有窒息。 新觀念：復(fù)蘇失敗者才有窒息（或腦?。?新生兒復(fù)蘇新指南和流程圖：,,第六版新生兒復(fù)蘇流程圖的特點(diǎn)1.不再評估羊水污染與否（國內(nèi)仍評）2.評估紫紺時，釆用脈氧儀3.方框內(nèi)不再標(biāo)*號，但氣管挿管指征未大變4.提

4、出了呼吸稍促概念5.提到了使用CPAP（PEEP)6.強(qiáng)調(diào)PPV時步驟要正確7.明確表述胸外按壓前要?dú)夤軖饭?.復(fù)蘇后護(hù)理框三個變二個9.時間表述三個30秒變?yōu)槎€30秒，要求更快10.給出了生后5分鐘氧飽和度正常水平11.強(qiáng)調(diào)靜脈給腎上腺素,,氣管插管的指征：1.胎糞存在，且嬰兒無活力（A)2.面罩正壓通氣效果不佳，或需時較長（B)3.需要胸外按壓（C)4.（需要注入腎上腺素）（D)5.特殊指征：膈疝，早產(chǎn)兒（

5、注入表面活性物質(zhì)）6.根據(jù)現(xiàn)場復(fù)蘇者個人的經(jīng)驗(yàn)國外第六版整合成了5條指征，國內(nèi)指南還是6條,,脈搏氧飽和度儀的應(yīng)用新指南強(qiáng)調(diào)脈氧儀的應(yīng)用，脈氧儀既可測量心率，又可經(jīng)皮測量氧飽和度。許多研究都證明脈搏氧飽和度儀在新生兒復(fù)蘇中應(yīng)用的可行性。對新生兒正壓通氣者應(yīng)使用脈氧儀。關(guān)于是否用100%氧的討論近年來人們關(guān)注100%氧對呼吸生理，腦血循環(huán)的潛在組織損害。國外不少單位對復(fù)蘇時正壓通氣應(yīng)用100%氧和21%氧（空氣），進(jìn)行了臨床

6、和動物試驗(yàn)的對照研究。結(jié)論：1.有明顯的證據(jù)說明足月和近足月兒窒息用空氣復(fù)蘇比用100%氧復(fù)蘇能減少新生兒的死亡率。2.2010年新指南推薦足月兒復(fù)蘇用空氣。3.仍提出如果復(fù)蘇開始用空氣，復(fù)蘇90秒沒有改善，氧濃度應(yīng)加到100%。,,關(guān)于早產(chǎn)兒復(fù)蘇用空氣和100%氧的研究Vasnth H Kumar(2008)研究在早產(chǎn)羊的復(fù)蘇過程中，用100%氧和空氣進(jìn)行人工通氣對動脈血?dú)?，氧化?yīng)激反應(yīng)和氧對肺損害的影響。結(jié)果：空氣與100%

7、氧復(fù)蘇，血?dú)鈖h,pco2和BE無差異。用100%氧組，24小時可見明顯的肺損害并明顯降低氧化應(yīng)激性。正壓通氣的裝置和壓力新生兒的人工通氣可用氣流通氣式氣囊，自動充氣式氣囊，或T-組合復(fù)蘇器有效的進(jìn)行。2010指南推薦使用T-組合復(fù)蘇器。T-組合復(fù)蘇器的優(yōu)點(diǎn)是可以達(dá)到恒定的吸氣峰壓和更長久的吸氣操作。,,2010指南早產(chǎn)兒復(fù)蘇的給氧建議開始正壓通氣的氧濃度在空氣和100%氧之間（建議濃度為30-40%）復(fù)蘇時用空氧混合儀和脈搏

8、氧飽和度測定儀，應(yīng)用空氧混合儀上調(diào)或下調(diào)給氧濃度，用脈搏氧飽和度測定儀測經(jīng)皮氧飽和度，使氧飽和度逐漸增加至出生后導(dǎo)管前氧飽和度正常值（出生4分鐘內(nèi)為80%),當(dāng)氧飽和度超過到95%時，停止用氧。T組合復(fù)蘇器（T-piece)是近年來國外用的比較多的一種正壓通氣裝置。優(yōu)點(diǎn)：單手操作 預(yù)設(shè)壓力控制（ 預(yù)設(shè)PIP和PEEP） 可更穩(wěn)定的提供呼氣末正壓（連續(xù)保持）和吸氣峰壓。

9、 可延長供氣時間（需要時）,胸外按壓和氣管插管,2010指南仍推薦復(fù)蘇時胸外按壓和人工通氣比例為3：1，因?yàn)橥獾膿p害幾乎總是首要的原因，沒有證據(jù)改變當(dāng)前應(yīng)用的胸外按壓與人工通氣3：1的比例。胸外按壓前必先氣管插管。2010指南指出：在氣管內(nèi)插管和給予正壓通氣后，心率的迅速增加是導(dǎo)管正確插入氣管內(nèi)和供給有效的正壓通氣的最好指標(biāo)。2010指南推薦應(yīng)用呼出氣CO2檢測儀，呼出氣CO2檢測儀可以有效的確定有自主循環(huán)的新生兒，包括

10、極低出生體重兒氣管插管位置是否正確。CO2檢測（紫色變?yōu)辄S色）,,腎上腺素的劑量和給藥途徑2010指南推薦腎上腺素的應(yīng)用途徑和劑量；首選靜脈給藥：1：10000溶液0.1—0.3ml/kg(0.01-0.03mg/kg)吸于1ml的注 射器中給藥，靜脈給藥不推薦大劑量。在靜脈途徑未建立前，可氣管導(dǎo)管內(nèi)給藥，但劑量應(yīng)加大至：1：10000溶液0.5_1.0ml/kg(0.05-0.1mg/kg)吸于3ml-5ml的注 射器中給藥

11、.,擴(kuò)容,患兒復(fù)蘇不滿意，反應(yīng)差，有低血容量表現(xiàn)如面色蒼白。脈搏弱，血壓下降，可予擴(kuò)容。無指征隨意擴(kuò)容將適得其反。如遇胎盤早剝，血性羊水，胎盤血管撕裂等考慮失血應(yīng)即擴(kuò)容。可用1.生理鹽水或乳酸林格液 10ml/kg,5—10分鐘以上緩慢注入。產(chǎn)婦使用大量鎮(zhèn)靜劑麻醉劑，新生兒經(jīng)上述復(fù)蘇，心律恢復(fù)膚色轉(zhuǎn)紅，唯呼吸仍抑制需要人工通氣，可用納洛酮（這是唯一指征）。0.1mg/kg,靜脈或氣管內(nèi)給藥均可。產(chǎn)婦使用了大量流酸鎂（這在我國很常見

12、），新生兒復(fù)蘇后仍心音弱循環(huán)差，則用10%葡萄糖酸鈣2ml/kg.稀釋一倍后靜脈注入。,碳酸氫鈉的使用,第3，第4版列入用藥目錄，第5版不推薦常規(guī)用，列入特殊情況。特殊情況：不能開始自主呼吸：考慮1.顱腦損傷（宮內(nèi)發(fā)生的缺血缺氧性腦?。?.先天性神經(jīng)肌肉疾病3.嚴(yán)重酸中毒4.母親藥物的抑制：嗎啡類，硫酸鎂。在懷疑是嚴(yán)重酸中毒引起心功能不全或肺血管收縮時可用。只可在足夠的人工通氣下給藥。經(jīng)大靜脈給藥。劑量：每次2mmol/kg(

13、濃度4.2%)速度：不可大于1mmol/kg/min,,新生兒窒息標(biāo)準(zhǔn)較過去嚴(yán)格許多，不再分輕，重度，凡符合診斷標(biāo)準(zhǔn)病例均十分嚴(yán)重，而且只能在出生（復(fù)蘇）相當(dāng)時間才做出診斷，一經(jīng)診斷成立，實(shí)際上已經(jīng)涵蓋了中，重度缺血缺氧性腦?。℉IE)的病例。,超低出生體重兒復(fù)蘇,復(fù)蘇時機(jī)：生后第一分鐘（實(shí)際為最初90秒）尤其重要，稱為：”一分鐘生命技術(shù)”.復(fù)蘇態(tài)度：復(fù)蘇意愿赿積極則復(fù)蘇存活率越高。國外報告24W存活率可達(dá)56%，25W可達(dá)73%，

14、因此對28W以下新生兒復(fù)蘇遲懝姑息，坐視的觀念應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)變。體溫管理：保暖對成功復(fù)蘇和預(yù)后起重要作用。任何時候觸摸其四肢末端溫暖與否是最簡單且敏感的評估方法。手腳發(fā)涼哪怕測體溫在正常范圍也須防寒。同樣也須避免體溫過高。復(fù)蘇用氧：開始復(fù)蘇可用40%氧，心率恢復(fù)不滿意或氧飽和度未達(dá)期望值，應(yīng)考慮用100%氧。通氣策略：面罩氣囊正壓通氣仍是最常用有效的方式，壓力一般在20厘米水柱，頻率40-60次/分。,,可使用：1.T組合復(fù)合器 2.經(jīng)鼻

15、持續(xù)氣道正壓（nCPAP)3.生后揷管注入PS后的拔管并予nCPAP,上nCPAP時粗短的鼻塞換成細(xì)長的鼻導(dǎo)管可避免鼻前庭損傷。復(fù)蘇用藥：胸壁太薄一般不輕易胸外按壓而主張用藥。復(fù)蘇后管理：體溫管理，生命體征監(jiān)測，血?dú)夥治觯潜O(jiān)測，液體管理，床邊B超和X線，營養(yǎng)管理，早期并發(fā)癥處理?！盎疑貛А钡膹?fù)蘇：22-25W為復(fù)蘇的“灰色地帶”相對復(fù)蘇成功率低，病死率高。國際新生兒復(fù)蘇指南則指出孕周小于23W，體重小于400g不建議復(fù)蘇。