新生兒復蘇 ppt課件

1、2016版新生兒復蘇,惠州市中大惠亞醫(yī)院兒科 羅海平,06/24/2017,一 復蘇目標和原則,二 復蘇準備,三 復蘇的基本程序,四 復蘇步驟,五 復蘇特殊情況,六 停止復蘇,一 復蘇目標和原則,二 復蘇準備,三 復蘇的基本程序,四 復蘇步驟,五 復蘇特殊情況,六 停止復蘇,復蘇目標和原則,1.目標： 確保每次分娩時至少有1名熟練掌握新生兒復蘇技術的醫(yī)護人員在場。

2、2.原則： 在ABCDE復蘇原則下，新生兒復蘇可分為4個步驟： （1）快速評估（或有活力評估）和初步復蘇。 （2）正壓通氣和脈搏血氧飽和度監(jiān)測。 （3）氣管插管正壓通氣和胸外按壓。 （4）藥物和（或）擴容。,一 復蘇目標和原則,二 復蘇準備,三 復蘇的基本程序,四 復蘇步驟,五 復蘇特殊情況,六 停止復蘇,人員、物品、評估發(fā)生窒息的危險性、站

3、位及分工1.人員: ①每次分娩時有1名熟練掌握新生兒復蘇技術的醫(yī)護人員在場， 其職責是照顧新生兒。 ②高危孕婦分娩時需要組成有兒科醫(yī)師參加的復蘇團隊。 ③多胎分娩的每名新生兒都應有專人負責。2.物品：輻射搶救臺、負壓吸引器、吸引管、吸球、胎糞吸引管、喉鏡、 氣管插管、銅芯、復蘇囊、面罩、氧氣、脈氧儀、復蘇藥物等。,復蘇準備,復蘇準備,3.評估發(fā)生窒息的危

4、險性(建議產(chǎn)房備份供查閱),⑴孕母：①年齡：＞35或＜16歲。②不良孕產(chǎn)史：流/早/死/難/手術產(chǎn)，死/畸/病疸，長期不孕后懷孕， 妊娠＞4次/間隔＜6月。③合并癥：妊高征，妊中或晚期出血，羊膜早破或感染，羊水過多/少，劇 烈嘔吐及營養(yǎng)不良。④內科疾?。焊腥?，心/肺/腎/甲狀腺，糖尿病，高血壓，貧血， 血小板減少，癲癇。⑤接觸有害物質：放射性/化學毒物/藥

5、物，吸煙/毒，嗜酒。⑥其它：無產(chǎn)前檢查。⑵分娩過程： ①急/滯產(chǎn)。②胎位不正。③羊水胎糞污染。④臍帶過長/短/脫垂/被壓迫。⑤胎盤過大/小/異常，前置胎盤/胎盤早剝。⑥麻醉劑/止痛劑。⑦明顯的產(chǎn)時出血。⑧急診剖宮產(chǎn)、鉗產(chǎn)/吸引產(chǎn)。⑨臀/其它異常先露。⑩第二產(chǎn)程延長（＞2h）。⑾持續(xù)胎兒心動過緩/胎心圖形可疑。⑿子宮強直性收縮。⑶胎兒：①早/過期產(chǎn)，多胎。②心率/律異常。③水腫，畸形/異常。④BW＜2.5kg/≥4kg。⑤貧血/

6、同種免疫疾病。⑥胎兒大小與孕周不符。,組織者（醫(yī)生）：1.站在新生兒頭側2.評估新生兒狀態(tài)、組織搶救、負責體位、快速氣管插管和正壓通氣,助手1：1.站在新生兒右側2. 胸外心臟按壓,助手2：1.站在左側2.各種儀器、給藥（氣管內/臍靜脈）3.記錄操作時間及用藥,,,,,,,,,,復蘇準備,4.站位及分工：每個成員有明確的分工，應具備熟練的復蘇技能。,一 復蘇目標和原則,二 復蘇準備,三 復蘇的基本程序,四 復蘇步驟

7、,五 復蘇特殊情況,六 停止復蘇,復蘇的基本程序,1.評估-決策-措施的程序在整個復蘇中不斷重復。2.評估基于3個體征：呼吸、心率、脈搏血氧飽和度。3.其中“心率”決定進入下一個步驟最重要。,一 復蘇目標和原則,二 復蘇準備,三 復蘇的基本程序,四 復蘇步驟,五 復蘇特殊情況,六 停止復蘇,復蘇步驟,快速評估,（一）快速評估,生后立即快速評估4項指標： （1）足月嗎? （2）羊水清嗎？ （3）有哭聲或呼吸

8、嗎？ （4）肌張力好嗎？有1項為“否”，進行初步復蘇。當羊水胎糞污染時，首先評估新生兒有無活力及決定是否氣管插管吸引胎糞。（國內）,羊水清嗎？ 足月嗎？ 有哭聲或呼吸嗎？ 肌張力好嗎？,轉入常規(guī)護理：--保暖和維持正常體溫--必要時清理呼吸道，徹底擦干--處理臍帶--新生兒和母親在一起--母嬰皮膚接觸--繼續(xù)評估,(A)初步復蘇：--保暖和維持正常體溫--擺正體位--必要時清理呼吸道--擦干和

9、刺激,其他否,是,羊水清,羊水胎糞污染,按羊水胎糞污染時的處理：,快速評估后處理,初步復蘇,（二）初步復蘇：1.保暖,室內溫度25～28℃。提前預熱輻射保暖臺，足月兒溫度32～34℃，早產(chǎn)兒設置為中性溫度。預熱毛巾包裹新生兒放置輻射臺上，注意頭部擦干和保暖。胎齡<32周的早產(chǎn)兒可將其頭部以下軀體和四肢放入清潔的塑料袋內，或蓋以塑料薄膜置于輻射保暖臺上,（二）初步復蘇：2.體位,輕度仰伸位（鼻吸氣位），使咽后壁，喉和氣管成直線

10、。,（二）初步復蘇：3.吸引,物品：吸球、吸管（12F或14F）順序：先口后鼻吸引時間： ＜10s 吸引深度：咽喉部吸引負壓：＜100mmHg過度吸引 喉痙攣和迷走神經(jīng)興奮 呼吸出現(xiàn)延遲和心動過緩,,,（二）初步復蘇：4.擦干和刺激,徹底擦干即是對新生兒的刺激以誘發(fā)自主呼吸。 如仍無呼吸，用手輕拍或手指彈患兒的足底或摩擦背部2次以誘發(fā)自主呼吸。 重新擺正體位。,（二）初步復蘇:5.羊水胎糞污染,否,新生兒有

11、活力？,吸引氣管內胎糞,繼續(xù)進行初步復蘇的其他部分：必要時清理口鼻分泌物擦干全身，給予刺激、重新擺正體位,羊水胎糞污染？,否,是,是,有活力：①呼吸規(guī)則或哭聲響亮， ②心率>100次/分，③肌張力好。,新生兒無活力時： 1.有條件應在20秒內完成氣管插管及用胎糞吸引管吸引胎糞。 2.不具備氣管插管條件，應快速清理口鼻后立即開始正壓通氣。,胎糞吸引管的使用,插入氣管導管 將氣管導管與胎糞吸引管相連右手食指將氣管導

12、管固定住上腭，左手食指按壓胎糞吸引管控口邊退氣管導管邊進行吸引，3-5s撤出導管必要時重復操作,初步復蘇后,呼吸暫停/喘息樣呼吸？或心率＜100次/分？,有呼吸困難或持續(xù)紫紺,評估,(B)正壓通氣 氧飽和度監(jiān)測,有呼吸，心率好,是,擺正體位，清理呼吸道氧飽和度監(jiān)測必要時常壓給氧考慮CPAP,呼吸、心率均好,轉入常規(guī)護理,復蘇后護理和監(jiān)護,初步復蘇后處理,正壓通氣,（三）正壓通氣,建立充分的有效通氣是危重新生兒復蘇中最關

13、鍵的、唯一的、最有效的步驟。 指征：呼吸暫停或喘息樣呼吸 心率<100次/分 有以上指征者，要求在“黃金一分鐘”內實施有效的正壓通氣。 裝置：1.氣囊面罩正壓通氣 2.T-組合復蘇器 3.CPAP 4.喉罩氣道,（三）正壓通氣,1.氣囊面罩正壓通氣： （1）壓力：20~25—30~40 cmH2O 設備：自動充氣式球囊(250ml)、

14、面罩等： 輸送的氣體壓力決定因素：①擠壓氣囊的力度；②面罩和新生兒面部間是否有氣體泄；③減壓閥。 準備工作: ①選擇適當型號的面罩; ②必要時清理呼吸道; ③重新擺正體位; ④站在新生兒的一側或頭側； ⑤檢查自動充氣式球囊。,（三）正壓通氣,選擇適當型號的面罩及正確放置,（三）正壓通氣,1.氣囊面罩正壓通氣： （2）頻率：40~60次/分,（三）正壓通氣,1.氣囊面罩正壓通氣： （3）用氧1： a

15、.推薦縣及縣以上醫(yī)療單位創(chuàng)造條件在產(chǎn)房添置空氧混合儀、空氣壓縮器及脈搏血氧飽和度儀（右上圖） 。 b.正壓通氣均要在脈搏血氧飽和度儀的監(jiān)測指導下進行。 c.足月兒開始用空氣進行復蘇，早產(chǎn)兒開始給21%~40%濃度的氧，用空氧混合儀根據(jù)血氧飽和度調整給氧濃度，使氧飽和度達到目標值（右下圖）。 d.胸外按壓時給氧濃度要提高到100%。,脈搏氧飽和度儀的傳感器放在動脈導管前位置（右上肢，通常手腕或手掌的中間表面）,（三

16、）正壓通氣,1.氣囊面罩正壓通氣： （3）用氧2：無法配備脈搏血氧飽和度儀或空氧混合儀或二者皆無的醫(yī)療單位，可利用自動充氣式氣囊復蘇。有4種氧濃度可用：,（三）正壓通氣,1.氣囊面罩正壓通氣： （4）評估心率： a.觸摸臍帶搏動或聽診器聽心跳，計數(shù)6秒X10。 b.脈搏血氧飽和度儀測心率和血氧飽和度。 c.3導聯(lián)心電圖（有條件可試用） （5）判斷有效通氣：胸廓起伏良好，心率迅速增快。

17、 新生兒好轉表現(xiàn)：心率、膚色、呼吸、肌張力，氧飽和度改善。 （6）矯正通氣步驟：無效通氣時 矯正通氣： a.檢查面罩和面部之間是否密閉。 b.再次通暢氣道（重新擺正體位，清除分泌物）。 c.增加氣道壓力。 矯正通氣后如心率＜100次/min，必要時予氣管插管或使用喉罩氣道。,,（三）

18、正壓通氣,1.氣囊面罩正壓通氣：（7）評估及處理：經(jīng)30 s有效正壓通氣后。 如有自主呼吸且心率≥100次/min，可逐步減少并停止正壓通氣，根據(jù)脈搏血氧飽和度值決定是否常壓給氧。 如心率＜60次/min，應氣管插管正壓通氣并開始胸外按壓。（8）其他：持續(xù)氣囊面罩正壓通氣（＞2 min）可產(chǎn)生胃充盈，應常規(guī)經(jīng)口插入8F胃管，用注射器抽氣并保持胃管遠端處于開放狀態(tài)。,（三）正壓通氣,2.T-組合復蘇器（ T-Piec

19、e復蘇器）： 是一種氣流控制和壓力限制的裝置。 指征：用于足月兒和早產(chǎn)兒正壓通氣，早產(chǎn)兒更適合。 方法：預先設定PIP(20~25 cmH2O)、PEEP(5 cmH2O), 安全壓（40 cmH2O ）。 用拇或食指控制呼吸頻率及吸氣時間。,氣道壓力計,吸氣壓力控制鈕,氧氣出口,氧氣出口,最大壓力釋放控制,PEEP調節(jié)鈕,,,,,,,（三）正壓通氣,3.持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP)指征：呼吸困

20、難或持續(xù)紫紺， 特別是早產(chǎn)兒。優(yōu)點：減少插管、機械通氣、 使用PS的幾率。,（三）正壓通氣,4.喉罩氣道 適應癥：a.氣囊-面罩通氣無效，氣管插管失敗或不可行 b.小下頜或相對大的舌，如Pierre-Robin/唐氏綜合征 c.體重≥2kg,心率＜100次/分？,觀察胸廓起伏矯正通氣30秒后再評估心率,評估,正壓通氣30秒后,是,(C)氣管插管 胸外按壓與正壓通氣配

21、合，100%氧， 考慮緊急臍靜脈插管,否,＞100次/分,＞60~＜100次/分,＜60次/分,胸廓起伏好：繼續(xù)正壓通氣，30秒后再評估心率胸廓無起伏：可氣管插管或喉罩通氣,逐漸減少正壓通氣頻率和壓力出現(xiàn)自主呼吸膚色轉紅肌張力改善,＞100次/分,逐漸減少至停給氧復蘇后護理和監(jiān)護,正壓通氣后處理,氣管插管正壓通氣和胸外按壓,（四）氣管插管,1.指征：（1）需要氣管內吸引清除胎糞時 （2）氣囊面罩正壓通氣無效

22、或要延長時 （3）胸外按壓時 （4）經(jīng)氣管注入藥物時 （5）需氣道給表面活性物質（PS） （6）特殊復蘇情況：先天性膈疝、超低出生體重兒,（四）氣管插管,2.準備：,（四）氣管插管,3．方法： 關鍵在于暴露聲門，并要強調小指的3個用處。 （1）插入喉鏡：左手持喉鏡，鏡片朝前。 （2）暴露聲門：采用一抬一壓手法。 （3）插管：插入氣管導管，將管端置于聲門

23、與氣管隆凸之間，接近氣管中點。 （4）操作時限及技巧:整個操作要求在20~30 s內完成。 具體步驟見以下（a~h）圖,（四）氣管插管,正確：輕度仰伸，舌被喉鏡提起后，咽后壁、喉、氣管成直線，視線清晰。,a.擺放體位,錯誤1：過度屈曲，舌被喉鏡提起后；視線受阻。,錯誤2：過度仰伸，舌被喉鏡提起后；聲門高于視線，且使氣管變窄。,（四）氣管插管,b.握持喉鏡,新生兒握持喉鏡的正確方法,左手持喉鏡喉鏡柄夾在拇指與前3個

24、手指間鏡片朝前,（四）氣管插管,c.固定頭部,固定頭部提供常壓氧,（四）氣管插管,d.插入喉鏡,小指靠在頦部1沿舌面右側滑入鏡片將舌推至口腔左側推進鏡片直至會厭軟骨谷,（四）氣管插管,e.上臺鏡片,平行上抬鏡片暴露聲門不可上撬鏡片。,（四）氣管插管,f.找解剖標志,聲帶像倒立的“V”未暴露時，用小指向下壓環(huán)狀軟骨使氣管下移2必要時吸引分泌物,（四）氣管插管,g.插入氣管導管,右手持管 待聲帶打開 插

25、入管頭直至聲帶線位于聲帶的部位,（四）氣管插管,h.退出喉鏡,用手指將導管按向上腭 退出喉鏡 拔出管芯,（四）氣管插管,4.判斷氣管導管位置方法⑴聲帶線法：導管聲帶線與聲帶水平吻合。⑵胸骨上切跡摸管法：操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切跡，當導管在氣管內前進過程中，小指尖觸摸到管端，則表示管端已達氣管中點3。⑶體重法：見（四）氣管插管 2.準備。,（四）氣管插管,5.確定插管成功的方法⑴胸廓起伏對稱。⑵聽診雙肺呼

26、吸音一致，尤其是腋下，且胃部無呼吸音。⑶無胃部擴張。⑷呼氣時導管內有霧氣。⑸心率、血氧飽和度和新生兒反應好轉。⑹有條件可使用呼出氣CO2檢測儀，可快速確定氣管導管位置是否正確。⑺X線確認。,（四）氣管插管,X線確認,（五）胸外按壓,指征：有效正壓通氣30秒后心率＜60次/分要求：2人操作，插管下正壓通氣同時胸外按壓，給氧濃度100%位置：胸骨下1/3方法：拇指法和雙指法深度：胸廓前后徑的1/3按壓通氣比：3︰1（即9

27、0次/分按壓和30次/分呼吸）并發(fā)癥：肝破裂，肋骨骨折注意：避免同時按壓和送氣，放松時手指不離開胸壁，拇指法首選,（五）胸外按壓,2人操作 1人繼續(xù)正壓通氣1人胸外按壓,1.要求：,（五）胸外按壓,2.位置：胸骨下1/3避開劍突,（五）胸外按壓,拇指法,3.方法：拇指法 產(chǎn)生更高的血壓和冠脈灌注壓 較省力，不宜疲勞 較易控制按壓的深度雙指法一名操作者時較方便更利于手小的操作者,雙指法,（五）胸

28、外按壓,3.方法（拇指法）,小嬰兒,大嬰兒,拇指按壓胸骨其余手指支撐背部,（五）胸外按壓,3.方法（雙指法）,一只手的中指和食指或無名指的指尖按壓胸骨 另一只手支撐背部,（五）胸外按壓,4.深度：,（五）胸外按壓,5.按壓通氣比： 45~60秒重新評估心率。 如心率仍＜60次/分，除繼續(xù)胸外按壓外，考慮使用腎上腺素。,胸外按壓與通氣間的配合,停止胸外按壓繼續(xù)正壓通氣（40~60次/分）

29、30秒后再評估心率,評估心率,胸外按壓45~60秒后,繼續(xù)按壓和通氣 + (D)藥物,逐漸減少至停給氧復蘇后護理和監(jiān)護,＞100次/分,＞60~＜100次/分,＜60次/分,＞100次/分,停止胸外按壓逐漸減少正壓通氣頻率和壓力出現(xiàn)自主呼吸膚色轉紅肌張力改善,胸外按壓后處理,藥物,,（六）藥物,新生兒復蘇，很少用藥。心動過緩常是因為肺充盈不充分或嚴重缺氧，糾正心動過緩的最重要步驟是充分的正壓通氣。,（六）藥物,,1.腎上腺

30、素⑴指征：45~60秒的正壓通氣和胸外按壓后， 心率持續(xù)＜60次/分。⑵途徑：首選臍靜脈，其次氣管內。⑶濃度： 1:10000。⑷劑量：靜脈0.1～0.3ml/kg；氣管內0.5～1ml/kg。 必要時3～5分鐘靜脈重復1次。⑸速度：快速推注。,注意：在充分有效通氣之前，不要使用腎上腺素,（六）藥物,,給腎上腺素后，仍反應不良(心率 < 60 次/min)檢查效果：

31、 氣管插管 正壓通氣 胸外按壓 給腎上腺素考慮：低血容量可能,（六）藥物,,2.擴容劑⑴指征：對復蘇措施無反應，并有低血容量、懷疑失血（如陰道大量出血、胎盤剝離、前置胎盤或胎胎輸血等）或休克。（癥狀：心率持續(xù)低，脈搏微弱、膚色蒼白，循環(huán)無改善。）⑵途徑：臍靜脈或外周靜脈。⑶選擇：推薦生理鹽水。⑷劑量：10 ml/kg 。必要時可重復擴容1次。⑸速度：5~10 mi

32、n緩慢靜推。,（六）藥物,,3.其他藥物：如碳酸氫鈉、納洛酮、升壓藥等分娩現(xiàn)場新生兒復蘇時一般不推薦使用?？捎糜趶吞K后治療。,（六）藥物,,4.臍靜脈插管： 臍靜脈是靜脈注射的最佳途徑，用于注射腎上腺素以及擴容劑。可插入3.5F或5F的不透射線的臍靜脈導管。當新生兒復蘇進行胸外按壓時即可考慮開始臍靜脈插管，為給藥做準備。,（六）藥物,,4.臍靜脈插管：插管方法：沿臍根部用線打一個松的結，如在切斷臍帶后出血過多，可將此結拉

33、緊。在夾鉗下離皮膚線約2 cm處用手術刀切斷臍帶，可在11、12點位置看到大而壁薄的臍靜脈。臍靜脈導管連接三通和5 ml注射器，充以生理鹽水，導管插入臍靜脈2 — 4 cm，抽吸有回血即可。早產(chǎn)兒插入導管稍淺。插入過深，則高滲透性藥物和影響血管的藥物可能直接損傷肝臟。務必避免將空氣推入臍靜脈。,一 復蘇目標和原則,二 復蘇準備,三 復蘇的基本程序,四 復蘇步驟,五 復蘇特殊情況,六 停止復蘇,新生兒復蘇特殊情況,按規(guī)范復蘇，

34、心率、氧飽和度和肌張力應有改善。如無胸廓起伏，無呼吸音，有持續(xù)紫紺，可能有表3所列的特殊情況。持續(xù)紫紺或心動過緩，可能為先心病，很少生后立即發(fā)病。 復蘇不成功的原因幾乎都是通氣問題。,,新生兒復蘇特殊情況,一 復蘇目標和原則,二 復蘇準備,三 復蘇的基本程序,四 復蘇步驟,五 復蘇特殊情況,六 停止復蘇,,停止復蘇,1.10分鐘Apgar評分仍為0分時，可停止復蘇。（應根據(jù)后續(xù)治療能力、家長態(tài)度決

35、定復蘇持續(xù)時間。）2.胎齡≧34周、正壓通氣≥20分鐘，仍無自主呼吸或Apgar評分仍≦3分； 雖然心率可測，但有嚴重不良預后，建議停止復蘇。3.生存希望極微（如<23周，BW<400g）或嚴重畸形（如無腦畸形，13三體）， 一般不復蘇。,總結,,參考文獻：1.中國新生兒復蘇指南（2016年北京修訂），中國圍產(chǎn)醫(yī)學雜志， 2016，19（7）:481-486.2. Web-based Integrate

36、d 2010 & 2015 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Part 13: Neonatal Resuscitation.3.新生兒窒息復蘇教材，第六版.,謝謝您的傾聽！,,七 復蘇后監(jiān)護,復蘇后的新生兒可能有多器官損害的危險，應繼續(xù)

37、監(jiān)護，包括： ①體溫管理；②生命體征監(jiān)測；③早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。繼續(xù)監(jiān)測維持內環(huán)境穩(wěn)定，包括： 血氧飽和度、心率、血壓、紅細胞壓積、血糖 、血氣分析及血電解質等。,需要復蘇的新生兒斷臍后立即進行臍動脈血氣分析，生后臍動脈血pH＜7結合Apgar評分有助于窒息的診斷和預后的判斷。及時對腦、心、肺、腎及胃腸等器官功能進行監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)異常并適當干預，以減少死亡和傷殘。 一旦完成復蘇，為避免血糖異常，應定期監(jiān)測血糖，

38、低血糖者靜脈給予葡萄糖。如合并中、重度缺氧缺血性腦病，有條件的醫(yī)療單位可給予亞低溫治療。,,八 早產(chǎn)兒復蘇需關注的問題,1.體溫管理： 置于合適中性溫度的暖箱。對胎齡＜32周早產(chǎn)兒復蘇時可采用塑料袋保溫（見初步復蘇部分）。 2.正壓通氣時控制壓力： 早產(chǎn)兒由于肺發(fā)育不成熟，通氣阻力大，不穩(wěn)定的間歇正壓給氧易使其受傷害。正壓通氣需要恒定的吸氣峰壓及呼氣末正壓，推薦使用T-組合復蘇器進行正壓通氣。,3.

39、避免肺泡萎陷： 胎齡＜30周、有自主呼吸，或呼吸困難的早產(chǎn)兒，產(chǎn)房內盡早使用持續(xù)氣道正壓通氣。根據(jù)病情選擇性使用肺表面活性物質。 4.維持血流動力學穩(wěn)定： 由于早產(chǎn)兒生發(fā)層基質的存在，易造成室管膜下-腦室內出血。心肺復蘇時要特別注意保溫、避免使用高滲藥物、注意操作輕柔、維持顱壓穩(wěn)定。,5.缺氧后器官功能監(jiān)測： 圍產(chǎn)期窒息的早產(chǎn)兒因缺氧缺血易發(fā)生壞死性小腸結腸炎，應密切觀察，延遲或微量喂養(yǎng)。