2017新生兒復蘇 ppt課件

1、新生兒窒息復蘇,新生兒科 劉付詩華,新生兒復蘇指南,,,1,,,第二部分 新生兒復蘇指南,2,,,第三部分 正壓通氣特殊復蘇情況,3,,,第四部分 復蘇后監(jiān)護,4,,,第五部分 早產(chǎn)兒復蘇需關(guān)注的,5,中國新生兒復蘇項目專家組,第一部分 指南目標和原則,指南目標和原則,1．確保每次分娩時至少有1名熟練掌握新生兒復蘇技

2、術(shù)的醫(yī)護人員在場。2．加強產(chǎn)兒科合作，兒科醫(yī)師要參加高危產(chǎn)婦分娩前討論；在產(chǎn)床前等待分娩及實施復蘇；負責復蘇后新生兒的監(jiān)護和查房等。產(chǎn)兒科醫(yī)師共同保護胎兒完成向新生兒的平穩(wěn)過渡。3．在衛(wèi)生行政領導干預下降復蘇指南及常規(guī)培訓制度化，以進行不斷的培訓、復訓、定期考核，并配備復蘇器械；各級醫(yī)院須建立由行政管理人員，產(chǎn)科、兒科醫(yī)師，助產(chǎn)士（師）及麻醉師組成的院內(nèi)復蘇領導小組。,4．在ABCDE復蘇原則下，新生兒復蘇可分為4個步驟：⑴快速評估

3、和初步復蘇；⑵正壓通氣和氧飽和度監(jiān)測；⑶氣管插管正壓通氣和胸外按壓；⑷藥物和（或）擴容。5、參考了2015年國際復蘇聯(lián)絡委員會推出的復蘇指南，結(jié)合中國國情和新生兒復蘇培訓進展及現(xiàn)狀，中國新生兒復蘇項目專家組制定本指南,第二部分 新生兒復蘇指南一、復蘇準備,1．人員： 每次分娩時有1名熟練掌握新生兒復蘇技術(shù)的醫(yī)護人員在場，其職責是照顧新生兒。高危孕婦分娩時需要組成有兒科醫(yī)師參加的復蘇團隊。多胎妊娠孕婦分娩時，每名新生兒都應有專

4、人負責。2．物品： 新生兒復蘇設備和藥品齊全，單獨存放，功能良好。,二、復蘇的基本程序,此評估-決策-措施的基本程序在整個復蘇中不斷重復。評估主要基于3個體征：呼吸、心率、脈搏血氧飽和度。 評估 ↗ ↖ ╱ ╲ 措施←───────

5、決策 圖1 復蘇的基本程序通過評估這3個體征中的每一項來確定每一步驟是否有效，其中，心率對于決定進入下一步驟是最重要的。,（一）快速評估,出生后立即用幾秒鐘的時間快速評估4項指標：1．足月嗎？2．羊水清嗎？3．肌張力好嗎？（提前）4．有哭聲或呼吸嗎？以上4項均為“是”，應快速徹底擦干，和母親皮膚接觸，進行常規(guī)護理以上4項中有1項為“否”，則需要復蘇，

6、進行初步復蘇。如羊水有胎糞污染，進行有無活力的評估及決定是否氣管插管吸引胎糞,（二）初步復蘇,1．保暖：產(chǎn)房溫度設置為25~28℃。提前預熱輻射保暖臺，足月兒輻射保暖臺溫度設置為32~34 ℃，或腹部體表溫度36.5 ℃；早產(chǎn)兒根據(jù)其中性溫度設置。用預熱毛巾包裹新生兒放在輻射保暖臺上，注意頭部擦干和保暖。有條件的醫(yī)療單位復蘇胎齡<32周早產(chǎn)兒時，可將其頭部以下軀體和四肢放在清潔的塑料袋內(nèi)，或蓋以塑料薄膜置于輻射保暖臺上，擺好體位

7、后繼續(xù)初步復蘇的其它步驟。避免高溫，防止引發(fā)呼吸抑制。2．體位：置新生兒頭輕度仰伸位（鼻吸氣位）。,,LOREM IPSUM DOLOR LOREM,,3．吸引：必要時（分泌物量多或有氣道梗阻）用吸球或吸管（12F或14F）先咽后鼻清理分泌物。過度吸引可能導致喉痙攣，刺激迷走神經(jīng)，引起心動過緩和自主呼吸出現(xiàn)延遲。應限制吸管的深度和吸引時間（10s），吸引器的負壓不應超過100mmHg（1mmHg=0.133kPa）。,4、羊水胎糞污染

8、時的處理：2015年美國新生兒復蘇指南不再推薦羊水污染時常規(guī)氣管內(nèi)吸引胎糞（無論是否有活力）。根據(jù)我國國情和實踐經(jīng)驗，指南推薦如下：當新生兒有活力時，繼續(xù)初步復蘇；新生兒無活力時，應在20S內(nèi)完成氣管插管及用胎糞吸引管吸引胎糞。如果不具備氣管插管條件，而新生兒無活力時，應快速清理口鼻后立即開始正壓通氣,胎糞吸引,,5．擦干和刺激：快速徹底擦干頭部、軀干和四肢，拿掉濕毛巾。徹底擦干即是對新生兒的刺激以誘發(fā)自主呼吸。如仍無呼吸，用手輕拍或用

9、手指輕彈新生兒的足底或摩擦背部2次以誘發(fā)自主呼吸，如這些努力無效表明新生兒處于繼發(fā)性呼吸暫停，需要正壓通氣。,（三）正壓通氣,新生兒復蘇成功的關(guān)鍵在于建立充分的正壓通氣。1．指征：⑴呼吸暫?；虼雍粑?。⑵心率100次/min。 對有以上指征者，要求在“黃金一分鐘”內(nèi)實施有效的正壓通氣 如果新生兒有呼吸，心率>100次/min，但呼吸困難或持續(xù)紫紺，應清理氣道，監(jiān)測脈搏血氧飽和度，可常壓給氧或予持續(xù)氣道正壓通氣，特別

10、是早產(chǎn)兒,2．氣囊面罩正壓通氣⑴壓力：通氣壓力需要20～25cm H2O（1cm H2O=0.098kPa），少數(shù)病情嚴重的新生兒可用2～3次30～40cm H2O壓力通氣，國內(nèi)使用的新生兒復蘇囊為自動充氣式氣囊（250ml），使用前要檢查減壓閥。有條件最好配備壓力表。⑵頻率：40～60次/min。,,⑶用氧：推薦縣以上醫(yī)療單位創(chuàng)造條件在產(chǎn)房添置空氧混合儀、空氣壓縮器及脈搏氧飽和度儀。無論足月兒或早產(chǎn)兒，正壓通氣均要在氧飽和度儀的監(jiān)

11、測指導下進行。足月兒開始用空氣復蘇，早產(chǎn)兒開始給21%～40%的氧，用空氧混合儀根據(jù)氧飽和度調(diào)整給氧濃度，使氧飽和度達到目標值。胸外按壓時給氧濃度要提高到100%。 無法配備脈搏血氧飽和度儀或空氧混合儀或二者皆無的醫(yī)療單位，可利用自動充氣式氣囊復蘇，有四種氧濃度可用?？衫贸錃馐綒饽也贿B接氧源，氧濃度21 %（空氣）；連接氧源，不加儲氧器，可得到約40%濃度的氧；連接氧源，加儲氧器得100 %（袋狀）、90 %（管狀）濃度的氧。,,

12、4、判斷有效通氣：開始正壓通氣時即刻連接脈搏血氧飽和度儀，并觀察胸廓是否起伏。有效的正壓通氣表現(xiàn)為胸廓起伏良好，心率迅速增快。5、矯正通氣步驟：如達不到有效通氣，需要糾正通氣步驟，包括：檢查面罩和面部之間是否密閉，再次通暢氣道（可調(diào)整頭位為鼻吸氣位，清除分泌物，使新生兒的口張開）及增加氣道壓力。矯正通氣后如心率<100次/分，可氣管插管或使用后罩氣道。,,6、評估及處理：經(jīng)30S有效正壓通氣后，如有自主呼吸且心率>100次

13、/分，可逐步減少并停止正壓通氣，根據(jù)脈搏血氧飽和度值決定是否常壓給氧；如心率2min）可產(chǎn)生胃充盈，應常規(guī)經(jīng)口插入8F胃管，用注射器抽氣保持胃管遠端處于開放狀態(tài)。,（3）T-組合復蘇器,T-組合復蘇器是一種由氣流控制和壓力限制的機械裝置。推薦縣以上醫(yī)療單位，尤其是三級醫(yī)院，需要使用或創(chuàng)造條件使用T-組合復蘇器 ，尤其對早產(chǎn)兒的復蘇更能提高效率和安全性。,（四）喉鏡下經(jīng)口氣管插管,1．氣管插管的指征 ⑴需要氣管內(nèi)吸引清除胎糞。 ⑵氣囊

14、面罩正壓通氣無效或需要延長。 ⑶胸外按壓。 ⑷經(jīng)氣管注入藥物。（5）需氣管內(nèi)給予肺表面活性物質(zhì)（6）殊復蘇情況，如先天性膈疝或超低出生體重兒。,（2）準備：,進行氣管插管必需的器械和用品應放置在一起。在每個產(chǎn)房、手術(shù)室、新生兒室和急救室應隨時備用。常用的氣管導管為上下直徑一致的直管（無管肩）、不透射線和有刻度標示。如使用金屬管芯，不可超過管端。選擇直式喉鏡，使用前須預檢 鏡片型號：--0號用于早產(chǎn)兒； --1號用于足

15、月兒,(3)插管步驟：體位：平臥，鼻吸位 關(guān)鍵：充分暴露聲門，并要強調(diào)小指的3個用處。 插入管頭直至聲帶線位于聲帶的部位 20秒內(nèi)完成嘗試 固定：用一手指將導管按向上鄂撤出喉鏡,,4、深度：管端聲帶線平聲帶水平，x線下管端不超過第二胸椎。新生兒體重（g） 導管內(nèi)徑（mm） 唇-端距離（cm） ≤1000 2.5

16、 6～7 ～2000 3.0 7～8 ～3000 3.5 8～9 ＞3000 4.0 9～10,（5）判斷

17、導管管端位于氣管中點的常用方法,⑴聲帶線法：導管聲帶線與聲帶水平吻合。⑵胸骨上切跡摸管法：操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切跡，當導管在氣管內(nèi)前進過程中，小指尖觸摸到管端，則表示管端已達氣管中點。⑶體重法：體重1、2、3kg的新生兒唇-端距離分別為6～7、7～8、8～9cm。頭位改變會影響插入深度。,（6）確定插管成功的方法,胸廓起伏對稱聽診雙肺呼吸音一致。尤其腋下，且胃部無呼吸音。通氣時胃無擴張呼氣時導管有霧氣心率、血氧

18、飽和度和新生兒反應好轉(zhuǎn)CO2檢測儀變色 (或呼氣時讀數(shù)>2%~3%),喉罩氣道,喉罩氣道是一個用于正壓通氣的氣道裝置。1．指征⑴新生兒復蘇時如氣囊-面罩通氣無效，氣管插管失敗或不可行時，喉罩氣道能提供有效的正壓通氣。⑵小下頜或舌相對較大，如Robin綜合征和唐氏綜合征。⑶新生兒體重≥2000g。,2、方法,喉罩氣道由一個可擴張的軟橢圓形邊圈（喉罩）與彎曲的氣道導管連接而成。彎曲的喉罩越過舌得到比面罩更有效的雙肺通氣。采用

19、“盲插”法，用食指將喉罩頂部向硬腭側(cè)插入新生兒口腔，并沿其硬腭將喉罩安放在聲門上方，經(jīng)向喉罩邊圈注入空氣約2～3ml后，擴張的喉罩覆蓋喉口，并使邊圈與咽下區(qū)的輪廓一致。該氣道導管有一個15mm接管口，可連接復蘇囊或呼吸器進行正壓通氣。,（六）胸外按壓,1．指征：充分正壓通氣30s后心率＜60次/min。在正壓通氣同時須進行胸外按壓。2．要求:此時應氣管插管正壓通氣配合胸外按壓，以使通氣更有效。胸外按壓時給氧濃度增加至100%3.方法

20、：應在新生兒兩乳頭連線中點的下方，即胸骨體下1/3進行按壓。⑴拇指法：雙手拇指端壓胸骨，根據(jù)新生兒體型不同，雙拇指重疊或并列，雙手環(huán)抱胸廓支撐背部。此法不易疲勞，能較好的控制下壓深度，并有較好的增強心臟收縮和冠狀動脈灌流的效果。（首選）⑵雙指法：右手食、中2個手指尖放在胸骨上，左手支撐背部。其優(yōu)點是不受患兒體型大小及操作者手大小的限制。按壓深度約為前后胸直徑的1/3，產(chǎn)生可觸及脈搏的效果。按壓和放松的比例為按壓時間稍短于放松時間，

21、放松時拇指或其余手指不應離開胸壁。,,4．胸外按壓和正壓通氣需默契配合：需要胸外按壓時，應氣管插管進行正壓通氣。因為通氣障礙是新生兒窒息的首要原因，因此胸外按壓和正壓通氣的比例應為3:1，即90次/min按壓和30次/min呼吸，達到每分鐘約120個動作。因此，每個動作約0.5s，2s內(nèi)3次胸外按壓加1次正壓通氣。45~60s重新評估心率，如心率仍＜60次/min，除繼續(xù)胸外按壓外，考慮使用腎上腺素。,（七）藥物,新生兒復蘇時，很少需要

22、用藥。新生兒心動過緩通常是因為肺部充盈不充分或嚴重缺氧，而糾正心動過緩的最重要步驟是充分的正壓通氣。腎上腺素⑴指征：心搏停止或在30s的正壓通氣和胸外按壓后，心率持續(xù)＜60次/min。⑵劑量：靜脈0.1～0.3ml/kg的1:10000溶液；氣管注入0.5～1ml/kg的1:10000溶液，必要時3～5min重復1次。濃度為1:1000腎上腺素會增加早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的危險。⑶用藥方法：首選臍靜脈導管（或臍靜脈）注入，有條件的醫(yī)院可

23、經(jīng)臍靜脈導管給藥。如臍靜脈插管操作過程尚未完成時，可首先氣管內(nèi)注入腎上腺素1:10000,0.5～1ml/kg一次，若需重復給藥則應選擇靜脈途徑；無條件開展臍靜脈導管的單位根據(jù)指征仍可采用氣管內(nèi)注入。,（七）藥物,2．擴容劑⑴指征：有低血容量、懷疑失血或休克的新生兒對其他復蘇措施無反應時，考慮擴充血容量。⑵擴容劑的選擇：可選擇等滲晶體溶液，推薦使用生理鹽水。大量失血則需要輸入與患兒交叉配血陰性的同型血或O型紅細胞懸液。⑶方法：首次

24、劑量為10ml/kg，經(jīng)外周靜脈或臍靜脈緩慢推入（＞10min）。在進一步的臨床評估和觀察反應后可重復注入1次。給窒息新生兒和早產(chǎn)兒不恰當?shù)臄U容會導致血容量超負荷或發(fā)生并發(fā)癥，如顱內(nèi)出血。,復蘇后監(jiān)護,復蘇后的新生兒可能有多器官損害的危險，應繼續(xù)監(jiān)護，包括：⑴體溫管理。⑵生命體征監(jiān)測。⑶早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。繼續(xù)監(jiān)測維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定包括氧飽和度、心率、血壓、紅血球壓積、血糖、血氣分析及血電解質(zhì)等。復蘇后立即進行血氣分析，有助于估計窒息的程度

25、。及時對腦、心、肺、腎及胃腸等器官功能進行監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)異常并適當干預，以減少窒息造成的死亡和傷殘。一旦完成復蘇，為避免血糖異常，應定期監(jiān)測血糖，低血糖者靜脈給予葡萄糖。如合并中、重度缺氧缺血性腦病，有條件的單位可給予亞低溫治療。,早產(chǎn)兒復蘇需關(guān)注的問題,1．體溫管理：置于合適中性溫度的暖箱。對1500g的極低出生體重兒出生復蘇時可采用塑料袋保溫（見初步復蘇部分）。2．對極不成熟早產(chǎn)兒，因肺不成熟，缺乏肺表面活性物質(zhì)可發(fā)生呼吸窘迫綜

26、合征，出生后有可能需要氣管內(nèi)注入肺表面活性物質(zhì)進行防治。3．早產(chǎn)兒由于肺發(fā)育不成熟，通氣阻力大，不穩(wěn)定的間歇正壓給氧易使其受傷害。正壓通氣需要恒定的吸氣峰壓及呼氣末正壓，指南推薦使用T-組合復蘇器。,4．由于早產(chǎn)兒生發(fā)層基質(zhì)的存在，易造成室管膜下-腦室內(nèi)出血。心肺復蘇時要特別注意保溫、避免使用高滲藥物、注意操作輕柔、維持顱壓穩(wěn)定。5．圍產(chǎn)期窒息的早產(chǎn)兒因缺氧缺血，易發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎，應密切觀察，延遲或微量喂養(yǎng)。6．早產(chǎn)兒對高動