新新生兒復(fù)蘇流程解讀—姜梅

1、新版新生兒復(fù)蘇流程解讀-----國(guó)際新生兒復(fù)蘇教程更新及中國(guó)實(shí)施意見,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院 姜梅,前言,每年全世界大約有400萬(wàn)新生兒死亡中23%死于出生時(shí)窒息。新生兒窒息是導(dǎo)致新生兒死亡、腦癱和智力障礙的主要原因。2004年我國(guó)開展的“自由呼吸、生命之源”項(xiàng)目，目標(biāo)是每一個(gè)分娩現(xiàn)場(chǎng)至少有一名受過(guò)復(fù)蘇培訓(xùn)、掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的衛(wèi)生工作人員，其中包括助產(chǎn)士。助產(chǎn)士就是分娩現(xiàn)場(chǎng)的第一人，如果助

2、產(chǎn)士掌握了新生兒復(fù)蘇技能，一旦發(fā)現(xiàn)新生兒需要復(fù)蘇就能夠立即實(shí)施，使得新生兒得到較好的預(yù)后和結(jié)局。,新生兒復(fù)蘇流程圖的變化,2004年中國(guó)引進(jìn)新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目，將美國(guó)兒科學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)編寫教材進(jìn)行翻譯和本土化。目前已經(jīng)出版了新生兒復(fù)蘇教程第4版、第5版、第6版,第4版（2005試行稿）,新生兒復(fù)蘇分ABCD4步，每一步驟要求30秒鐘完成。復(fù)蘇現(xiàn)場(chǎng)至少有一名熟練復(fù)蘇技術(shù)的人員在場(chǎng)。初步評(píng)估內(nèi)容五項(xiàng)：羊水有無(wú)胎糞污染、哭聲或呼吸、肌張力

3、、膚色、足月還是早產(chǎn)。推薦使用胎糞吸引管清理氣道內(nèi)的胎糞,第4版復(fù)蘇步驟,初步復(fù)蘇（30秒鐘內(nèi)完成）正壓通氣（30秒鐘內(nèi)完成）胸外按壓（30秒鐘內(nèi)完成）給予藥物（給藥后30秒鐘正壓通氣）停止復(fù)蘇的時(shí)間：完成所有復(fù)蘇步驟，持續(xù)無(wú)心率15分鐘后，停止復(fù)蘇。,中國(guó)新生兒復(fù)蘇指南（2007年修訂）,指南原則1.每次分娩時(shí)至少有一名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)務(wù)人員在場(chǎng)2.加強(qiáng)產(chǎn)兒科合作3.醫(yī)院建立復(fù)蘇領(lǐng)導(dǎo)小組（產(chǎn)、兒醫(yī)生、助產(chǎn)士及

4、麻醉師）4.新生兒復(fù)蘇4個(gè)步驟：基本步驟、人工呼吸、胸外按壓、給予藥物或擴(kuò)容。,2007修訂版復(fù)蘇步驟,初步評(píng)估內(nèi)容四項(xiàng)：羊水有無(wú)胎糞污染、哭聲或呼吸、肌張力、足月還是早產(chǎn)。推薦使用胎糞吸引管清理氣道內(nèi)的胎糞推薦使用喉罩氣道和T-組合復(fù)蘇器（早產(chǎn)兒）初步復(fù)蘇（30秒鐘內(nèi)完成）初步復(fù)蘇后評(píng)估（呼吸、心率、膚色）正壓通氣（30秒鐘內(nèi)完成）胸外按壓（30秒鐘內(nèi)完成）給予藥物（給藥后30秒鐘正壓通氣）,中國(guó)新生兒復(fù)蘇指南（201

5、1年修訂）,指南原則1.每次分娩時(shí)至少有一名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)務(wù)人員在場(chǎng)2.加強(qiáng)產(chǎn)兒科合作3.醫(yī)院建立復(fù)蘇領(lǐng)導(dǎo)小組（產(chǎn)、兒醫(yī)生、助產(chǎn)士及麻醉師）4.新生兒復(fù)蘇4個(gè)步驟：快速評(píng)估和初步復(fù)蘇、正壓通氣和血氧飽和度監(jiān)測(cè)、氣管插管正壓通氣和胸外按壓、給予藥物和或擴(kuò)容。,血氧飽和度目標(biāo)值,1分鐘：60%~65%2分鐘：65%~70%3分鐘：70%~75%4分鐘：75%~80%5分鐘：80%~85%10分鐘：85~95%

6、,2011修訂版復(fù)蘇步驟,快速評(píng)估：4項(xiàng)內(nèi)容足月嗎？羊水清嗎？有哭聲或呼吸嗎？肌張力好嗎？初步復(fù)蘇用氧推薦：足月兒可用空氣進(jìn)行復(fù)蘇；早產(chǎn)兒開始時(shí)給30%~40%濃度的氧。,矯正通氣步驟,6個(gè)縮寫字母MRSOPAM-Mask 調(diào)整面罩保證與面部的良好密閉 R-Reposition airway 擺正頭位成鼻吸氣位 S-Suction 必要時(shí)吸口鼻分泌物 O-Open mouth 稍張口并下頜向前移動(dòng) P-Increa

7、se Pressure 增加壓力使胸廓起伏 A-Airway 考慮氣管插管或喉罩氣道,新版更新內(nèi)容,美國(guó)兒科學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)出版的《新生兒復(fù)蘇教程》第七版2016年出版，中國(guó)新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目專家將其中主要的更新進(jìn)行歸納和總結(jié)，并結(jié)合我國(guó)現(xiàn)狀進(jìn)行修訂；包括八個(gè)部分：復(fù)蘇前的準(zhǔn)備工作、初步復(fù)蘇、正壓通氣、氣管插管、胸外按壓、藥物、早產(chǎn)兒復(fù)蘇、復(fù)蘇后處理,復(fù)蘇前準(zhǔn)備,產(chǎn)前咨詢：分娩前要問(wèn)產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員4個(gè)問(wèn)題以識(shí)別高危因素。組成團(tuán)隊(duì)檢

8、查物品,產(chǎn)前咨詢：,分娩前要問(wèn)產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員4個(gè)問(wèn)題以識(shí)別高危因素。孕周多少羊水清嗎？孕期分娩的新生兒數(shù)目有何高危因素？根據(jù)上述問(wèn)題決定復(fù)蘇人數(shù)及準(zhǔn)備的復(fù)蘇物品,組成團(tuán)隊(duì),每次分娩時(shí)至少有1名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)務(wù)人員在場(chǎng)，負(fù)責(zé)處理新生兒。如有高危因素，則需要有多名醫(yī)務(wù)人員在場(chǎng)，組建成一個(gè)完整掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的團(tuán)隊(duì)。任何經(jīng)過(guò)團(tuán)隊(duì)正規(guī)新生兒復(fù)蘇技術(shù)培訓(xùn)的人員都可以作為團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)。復(fù)蘇過(guò)程中團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)站在能夠直接觀察和指

9、揮整個(gè)團(tuán)隊(duì)成員工作的位置。復(fù)蘇開始前，團(tuán)隊(duì)人員要開一個(gè)簡(jiǎn)短的準(zhǔn)備會(huì)，討論可能出現(xiàn)的問(wèn)題，做好任務(wù)分配。,初步復(fù)蘇,初步評(píng)估仍為：足月嗎？羊水清嗎？肌張力好嗎？有呼吸或哭聲嗎？當(dāng)羊水糞染時(shí)，仍繼續(xù)評(píng)估是否有活力1.有活力繼續(xù)初步復(fù)蘇2.無(wú)活力，20秒鐘內(nèi)完成氣管插管及胎糞吸引管吸引胎糞（如果不具備氣管插管條件，要能夠盡快清理口鼻后正壓通氣）,強(qiáng)調(diào),“必要時(shí)”吸口鼻：即口鼻有分泌物或有胎糞污染時(shí)吸引口鼻，避免過(guò)度刺激。如使用吸引導(dǎo)管

10、，吸引器負(fù)壓應(yīng)為80~100mmHg監(jiān)測(cè)健康新生兒出生后10分鐘內(nèi)動(dòng)脈導(dǎo)管前脈搏血氧飽和度值，如血氧飽和度低于標(biāo)準(zhǔn)值，可持續(xù)氣道正壓通氣或常壓給氧。評(píng)估心率：1聽診器評(píng)估心率；2連接脈搏血氧飽和度儀；3心電監(jiān)護(hù),強(qiáng)調(diào),正確放置脈搏血氧飽和度儀：傳感器的朝向應(yīng)放置正確；應(yīng)先連接新生兒一側(cè)；連在右上肢上,正壓通氣,指征：呼吸暫?；虼雍粑蛐穆市∮?00次/分，如果新生兒有呼吸且心率≥100次/分，但在持續(xù)氣道正壓通氣或常壓給氧

11、后，新生兒氧飽和度不能維持在目標(biāo)值，可以嘗試正壓通氣。1.常規(guī)單手法2.雙手固定面罩法,給氧濃度,3.給氧濃度：胎齡≥35周的新生兒開始復(fù)蘇時(shí)，空氧混合儀調(diào)至21%濃度的氧。胎齡＜35周的新生兒開始復(fù)蘇，空氧混合儀調(diào)至21%~30%濃度的氧，流量調(diào)節(jié)至10L/分，然后在脈搏血氧飽和度儀的監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下，用空氧混合儀調(diào)整給氧濃度，使氧飽和度達(dá)到目標(biāo)值。,正壓通氣,開始正壓通氣時(shí)，首先觀察胸廓是否起伏，如胸廓無(wú)起伏，做矯正通氣步驟；如胸廓有

12、起伏，繼續(xù)做正壓通氣30秒鐘后評(píng)價(jià)心率正壓通氣30秒鐘，評(píng)估心率。心率≥100次/分，逐漸減少正壓通氣的頻率和壓力，觀察是否有自主呼吸，如果是，停止正壓通氣；如果心率60~99次/分，在評(píng)估通氣技術(shù)，必要時(shí)再做矯正通氣步驟，考慮氣管插管；心率＜60次/分，給予氣管插管，增加氧濃度至100%，胸外按壓,矯正通氣步驟,矯正通氣步驟（MRSOPA）：M指調(diào)整面罩；R指重新擺正體位；S指吸引口鼻；O指打開口腔，在完成S 和O以后，嘗試在次正壓

13、通氣觀察胸廓是否有起伏，如胸廓仍無(wú)起伏；P指增加壓力；A指替代氣道。,根據(jù)心率不同的處理,正壓通氣30秒鐘后,停止正壓通氣,再次矯正通氣，考慮氣管插管,氣管插管，提高氧濃度100%，胸外按壓。,≥100次/分,60~99次/分,＜60次/分,氣管插管,新生兒體位和床的高度插管操作時(shí)間：30秒完成，避免重復(fù)插管確定氣管插管的位置：聲門線法；體重法；鼻中隔耳屏法常見并發(fā)癥：氣管導(dǎo)管移位、氣管導(dǎo)管堵塞、氣胸、正壓通氣裝置故障,喉罩氣