胡瑞成gina更新要點(diǎn)解讀及哮喘急性加重期治療

1、湖南省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 胡 瑞 成,GINA2017更新要點(diǎn)介紹 ﹠ 哮喘急性加重期治療,1 GINA2017更新要點(diǎn)介紹2 哮喘急性加重期治療 哮喘急性加重定義 哮喘急性加重診斷 哮喘急性加重期嚴(yán)重程度評(píng)估 哮喘急性加重期管理 哮喘急性加重期治療措施,內(nèi)容提綱,Global Strategy for

2、Asthma Management and Prevention, 2017. Available from: www.ginasthma.org,2017年2月，GINA專(zhuān)家組發(fā)布了 新版的哮喘管理及預(yù)防指南,GINA2017更新要點(diǎn),§1 建議用“ACO”取代“ACOS”,對(duì)老年和吸煙患者，臨床上很難將哮喘和慢 阻肺區(qū)分， 很多患者同 時(shí)具有上述兩種疾病特征。推薦用哮喘慢阻肺重疊（Asthma-COP

3、D overlap，ACO） 描述具有哮喘和慢阻肺兩種疾病特征的患者。ACO不是一種單一的疾病實(shí)體，是指“哮喘”和“慢阻肺”， 它可能包括由不同的基礎(chǔ)機(jī)制引起的幾種不同的表型。哮喘慢阻肺重疊綜合征（ACOS） 不再建議使用， 因?yàn)檫@個(gè)術(shù)語(yǔ)經(jīng)常被用于一種單獨(dú)的疾病,GINA2017更新要點(diǎn),§1 建議用“ACO”取代“ACOS”,ACO在20～44歲、45～64歲和65～84歲的患病率

4、 分別 為1.6%、2.1%和4.5%。約20%的呼吸道阻塞性疾病均可診斷為ACO。與單一哮喘或慢性阻塞性肺疾病相比， ACO發(fā)作頻率更高、患者生命質(zhì)量更差， 肺功能下降更快，病死率更高。,GINA2017更新要點(diǎn),§2 明確了肺功能檢測(cè)時(shí)機(jī)和頻率,肺功能評(píng)估應(yīng)在診斷或治療時(shí)進(jìn)行；控制及治療3～6個(gè)月后應(yīng)評(píng)估個(gè)人最佳第1秒呼氣容積， 并且定期檢測(cè)。對(duì)于“定期檢測(cè)” 給予了

5、答案： 大多數(shù)成人患者應(yīng)至少每1～2年檢測(cè)一次肺功能；有急性發(fā)作 和肺功 能降低等癥狀的高?；颊?，肺功能檢測(cè)頻率應(yīng)更高； 兒童患者也應(yīng)根 據(jù)哮喘嚴(yán)重程度和臨床病程增加肺 功能檢測(cè)頻率。,GINA2017更新要點(diǎn),§3 增加了針對(duì)呼出氣一氧化氮的附加信息,強(qiáng)調(diào)呼出氣一氧化氮（FeNO）不能作為哮喘診斷和治療的依據(jù)。 嗜酸性粒細(xì)胞哮喘、嗜酸性粒細(xì)胞支氣管炎、變應(yīng)性鼻炎、濕疹等疾病均可導(dǎo)致F

6、eNO水平升高，但嗜中性粒細(xì)胞哮喘患者的FeNO水平并不升 高。在吸煙、支氣管痙攣和 過(guò)敏的早期反應(yīng)中，F(xiàn)eNO水平均降低；在病毒性呼吸道感染時(shí)，F(xiàn)eNO 水平既有升高也有下降。不推薦使用FeNO來(lái)指導(dǎo)治療，建議謹(jǐn)慎判讀單個(gè)時(shí)間點(diǎn)的FeNO 結(jié)果。 不推薦基于 FeNO來(lái)對(duì)哮喘患者應(yīng)用ICS進(jìn)行治療。過(guò)敏患者的FeNO水平升高，已添加至哮喘發(fā)作的 獨(dú)立預(yù)測(cè)因子列表中。,GINA2017更新要點(diǎn),§

7、;4 治療方案推薦——總體上沒(méi)有進(jìn)行太大的更新,強(qiáng)調(diào)ICS是哮喘治療的基石， ICS/LABA維持緩解治療是中重度哮喘患者的優(yōu)選治療方案。第三階段患者，首選控制藥物為低劑量的ICS+LABA。 第四階段患者，首選控制藥物為中等/高 等劑量的ICS+LABA。,GINA2017更新要點(diǎn),§4 治療方案推薦——緩解期治療方案,推薦按需使 用短效β2受體激動(dòng)劑，第三、四、五階段的患者除按 需使用SABA外，可

8、使用低劑量 ICS/福莫特羅作為緩解藥物。 布地奈德/福莫特羅維持緩解治療時(shí)嚴(yán)重哮喘急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)最低。對(duì)于第五階段患者，可添加抗白介素-5藥物治療。當(dāng)給哮喘患者應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素時(shí)，應(yīng)當(dāng)告訴患者常見(jiàn)的 不良反應(yīng)，如睡眠障礙、食欲增加、反流、情緒變化。,GINA2017更新要點(diǎn),§4 治療方案推薦——附加治療,至今尚無(wú)高質(zhì)量的證據(jù)表明維生素D可以改善哮喘控制 或減少哮喘急性加重。

9、慢性鼻竇炎患者使用鼻用激素可能減少鼻部診治， 但不能改善患者預(yù)后。對(duì)于室內(nèi)塵螨（HDM）敏感的過(guò)敏性鼻炎患者，盡管使用 ICS治療，但有急性加重，F(xiàn)EV1＞70%預(yù)測(cè)值，可考慮 增加舌下免疫治療（SLIT）。,GINA2017更新要點(diǎn),GINA2017更新要點(diǎn),§5 關(guān)于降階梯治療,降級(jí)治療的目的：探尋對(duì)于患者最小最有效的治療，有助于患者 繼續(xù)規(guī)律使用控制藥物。降級(jí)治療的條

10、件：哮喘控制良好達(dá)3個(gè)月、肺功能穩(wěn)定方可考慮 降級(jí)治療。按需使用ICS和SABA作為降級(jí)方案的證據(jù)不足。第二階段患者降級(jí)治療時(shí)，添加白三烯受體拮抗劑可能對(duì)患者有幫助。提示降級(jí)治療降幅太大或太快，能顯著增加 哮喘發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。 完全停用ICS患者的哮喘急性加重風(fēng)險(xiǎn)是持續(xù) ICS治療患者的2.35倍。,GINA2017更新要點(diǎn),§6 介紹了長(zhǎng)期使用ICS對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育的影響,ICS可能在治療的前1-2年減

11、少生長(zhǎng)速度， 但不是漸進(jìn)性的或累積性的。一項(xiàng)長(zhǎng)期預(yù)后的研究顯示，僅0.7%的成人身高有差異。 哮喘控制不佳本身對(duì)身高產(chǎn)生不良影響。,GINA2017更新要點(diǎn),§7 關(guān)注了患者的自我管理問(wèn)題,認(rèn)為有效的患者自我管理有助于減少哮喘的急性加重。自我管理具體措施：自我檢測(cè)癥狀和/或肺功能、填寫(xiě)哮喘 書(shū)面行動(dòng)計(jì)劃、定期復(fù)診， 其中書(shū)面行動(dòng)計(jì)劃是患者自我管理的關(guān)鍵部分。行動(dòng)計(jì)劃主要

12、基于患者癥狀或呼氣峰流速值的檢測(cè)結(jié)果。 建議所有哮喘患者均應(yīng)填寫(xiě)哮喘行動(dòng)計(jì)劃，以便患者和醫(yī)生早期發(fā)現(xiàn)哮喘惡化的跡象；行動(dòng)計(jì)劃應(yīng)包含何時(shí)及如何使用緩釋和控制藥物、口服激素及在癥狀未能緩解時(shí)如何尋求醫(yī)療幫助； 哮喘迅速惡化的患者應(yīng)及時(shí)就醫(yī)；,1 GINA2017更新要點(diǎn)介紹2 哮喘急性發(fā)作期治療 哮喘急性發(fā)作定義 哮喘急性發(fā)作診斷 哮喘急性發(fā)作期嚴(yán)重程度評(píng)估 哮喘急性發(fā)作

13、期管理 哮喘急性發(fā)作期治療措施,內(nèi)容提綱,哮喘急性發(fā)作的定義,哮喘急性加重表現(xiàn)為氣短、咳嗽、氣喘、胸悶突然發(fā)生或這些癥狀急劇加重，常有呼吸困難及肺功能進(jìn)行性下降等，這些變化表明患者需要改變治療的方案。哮喘急性加重可以發(fā)生在既往診斷為哮喘的患者，也可以為哮喘患者的首次發(fā)病。哮喘急性加重與上呼吸道感染、花粉或過(guò)敏原的接觸相關(guān)，也可與穩(wěn)定期的治療不規(guī)范相關(guān)。而部分患者也可在沒(méi)有接觸已知危險(xiǎn)因素的情況下突然發(fā)作。重癥哮喘急性加

14、重亦可發(fā)生在輕癥哮喘及控制較好的哮喘中。,,,,,,,,,慢 性 炎 癥,結(jié) 構(gòu) 改 變,急性炎癥,,時(shí)間,,,,慢性炎癥過(guò)程中的急性加重,,,,,哮喘急性加重的病理基礎(chǔ),哮喘急性加重的病理改變,Normal,Fatal Asthma,致死性哮喘的粘液栓,哮喘急性發(fā)作BALF中的支氣管管型,這棵支氣管樹(shù)是由濃縮的痰液組成的，在一次哮喘發(fā)作時(shí)由病人咳出，它是由過(guò)度增生肥大的支氣管粘膜下腺體分泌的，支氣管痙攣、脫水都會(huì)促進(jìn)這種粘液栓的形成，

15、并可能阻塞哮喘病人的氣道。,哮喘急性加重患者咳出的粘液栓,哮喘急性加重的診斷,急性加重代表了哮喘患者癥狀和肺功能從通常狀態(tài)到惡化的改變PEF檢測(cè)或流速-容量曲線測(cè)定FEV1降低（與患者基線值或預(yù)計(jì)值比較）在急性狀態(tài)下，PEF和FEV1評(píng)估嚴(yán)重程度比癥狀更可靠，而癥狀頻率比PEF作為急性加重的指標(biāo)更敏感。少許患者臨床癥狀輕而肺功能下降嚴(yán)重，尤其發(fā)生在具有致命性哮喘發(fā)病史及男性患者中。重度哮喘常具有潛在的致命風(fēng)險(xiǎn)，需要慎重的評(píng)估及嚴(yán)

16、密的檢測(cè)。重度哮喘應(yīng)該立即就診家庭醫(yī)生，或至當(dāng)?shù)鼗蚓徒尼t(yī)療機(jī)構(gòu)，緊急通道就診。,6005005004003002001000,0 4 8 12 16 20 24,PEF（ L/Min）,時(shí)間（h）,正常人,患者,哮喘急性發(fā)作,哮喘急性加重的診斷,哮喘急性加重與哮喘未控制相鑒別,哮喘當(dāng)前癥狀控制評(píng)估：在過(guò)去的4周， 病

17、人是否達(dá)到了日間癥狀 ：≤2次 /周；夜間癥狀 / 夜間覺(jué)醒：無(wú)；需緩解劑/急救治療：≤2次 /周；活動(dòng)受限：無(wú)；,哮喘急性加重的診斷,良好控制：以上4項(xiàng)完全達(dá)到；部分控制：以上有1-2項(xiàng)未達(dá)到；未控制： 以上有3-4項(xiàng)未達(dá)到。,哮喘未控制常見(jiàn)的原因：吸入技術(shù)不佳（社區(qū)中超過(guò)80%的病人）；藥物依從性差；診斷不正確，與哮喘相似癥狀的如上氣道功能失調(diào)， 心衰或缺乏健身;合并癥和并發(fā)癥，如鼻竇炎，胃食管反流，肥

18、胖和OSA；在室內(nèi)或工作環(huán)境下持續(xù)暴露過(guò)敏原或刺激物。,哮喘急性加重與哮喘未控制相鑒別,哮喘急性加重的診斷,導(dǎo)致哮喘急性加重的潛在危險(xiǎn)因素,哮喘急性加重的診斷,哮喘急性加重與哮喘未控制相鑒別,非急性加重期哮喘嚴(yán)重程度評(píng)估是根據(jù)哮喘癥狀和急性加重控制所需要的治療水平而確定。哮喘嚴(yán)重程度不是靜態(tài)的特征，可以經(jīng)過(guò)幾個(gè)月或幾年變化。輕度：應(yīng)用step1或step 2治療達(dá)到良好控制中度：應(yīng)用step 3達(dá)到良好控制（或者部分step 4)

19、；重度：需要step4 或step 5, 高劑量ICS/LABA不能達(dá)到完全控制。需要排除影響控制的因素：不足或不恰當(dāng)治療，依從性，合并癥如慢性鼻竇炎、肥胖；ATS/ERS指南中還包括脆性哮喘和對(duì)合并癥治療反應(yīng)不完全哮喘；WHO定義還包括未治療的重癥哮喘；,哮喘急性加重的診斷,哮喘急性加重與哮喘重度持續(xù)相鑒別,會(huì)厭炎 聲帶功能異常 急性支氣管炎AECOPD,哮喘急性加重的診斷,中央氣道阻塞 氣管內(nèi)損傷

20、 異物 心源性肺水腫 肺炎 肺栓塞,哮喘急性加重的其他鑒別診斷,哮喘急性加重期嚴(yán)重程度評(píng)估,識(shí)別具有哮喘相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者,因哮喘急性加重需要?dú)夤懿骞芑驒C(jī)械通氣的病史 在過(guò)去幾年間曾有過(guò)因哮喘急性加重需住院治療或急診醫(yī)療措施緊急處理 近期應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素或停用糖皮質(zhì)激素患者 目前沒(méi)有使用吸入糖皮質(zhì)激素 過(guò)量應(yīng)用β2受體激動(dòng)劑患者，尤其是舒喘靈每月應(yīng)用超過(guò)1瓶的患者 精神疾病或心理問(wèn)題的歷史 哮喘藥物治療依

21、從性差及哮喘診療依從性差 具有食物過(guò)敏史的哮喘患者 除已知導(dǎo)致哮喘加重的危險(xiǎn)因素外，還有一些臨床特征與哮喘相關(guān)的死亡風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，當(dāng)出現(xiàn)任一危險(xiǎn)因素時(shí)，都需要臨床醫(yī)生及時(shí)確認(rèn)，在急性加重的早期給予緊急治療,哮喘急性加重期死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,頻繁咳嗽，尤其在夜間 呼吸用力或氣短 運(yùn)動(dòng)時(shí)感到十分疲勞或乏力 運(yùn)動(dòng)后感到胸悶或咳嗽 感到疲勞、易煩躁、心情不快或喜怒無(wú)常 PEF值降低 出現(xiàn)感冒樣或過(guò)敏癥狀（打噴嚏、流涕、

22、咳嗽、鼻塞、咽痛和頭痛） 睡眠障礙,哮喘急性加重早期預(yù)警征,哮喘急性加重期管理,哮喘急性加重的評(píng)估：是否哮喘？有無(wú)相關(guān)死亡危險(xiǎn)因素？嚴(yán)重程度？ -病史：發(fā)作時(shí)間及原因，癥狀的嚴(yán)重程度，過(guò)敏癥狀，哮喘相關(guān)死亡危險(xiǎn)因素，所用藥物； -體格檢查：生命體征，并發(fā)癥，可解釋氣短的其他疾病的表現(xiàn)； -客觀指標(biāo)： 1.肺功能（FEV1、PEF）應(yīng)在治療前檢測(cè)并記錄， 并且在治療1小時(shí)后及治療期間檢測(cè)，直到治療的反應(yīng)出現(xiàn)或達(dá)到平臺(tái)期。

23、 2.SaO2, 3.血?dú)夥治觯?4.胸片；,管理內(nèi)容,哮喘急性加重期管理,治療評(píng)估療效隨訪,患者記錄哮喘日記進(jìn)行自我管理 所有哮喘患者都應(yīng)建立適合自己病情的哮喘記錄 哮喘記錄應(yīng)包括何時(shí)及如何改變藥物應(yīng)用， 口服糖皮質(zhì)激素及癥狀治療失敗時(shí)的處理措施。 哮喘癥狀急劇惡化患者應(yīng)立即至急救中心或就診。 

24、0;患者的行動(dòng)計(jì)劃應(yīng)以癥狀或PEF（成人）為依據(jù)。 為哮喘急性發(fā)作提供初始及急癥處理設(shè)施。癥狀加重期初期的管理醫(yī)院內(nèi)急性加重期管理哮喘急性加重的后續(xù)管理,哮喘急性加重期管理,管理內(nèi)容,治療目的盡快緩解癥狀，解除氣流受限和低氧血癥預(yù)防再次哮喘急性發(fā)作處理原則嚴(yán)密觀察病情和治療后的反應(yīng)重復(fù)使用支氣管舒張劑： SABA、低劑量ICS/福莫特羅 早期使用全身性糖皮質(zhì)激素吸氧（需要時(shí)）重度哮喘發(fā)作

25、患者需做好機(jī)械通氣的準(zhǔn)備補(bǔ)充足量液體和調(diào)整酸堿、電解質(zhì)平衡。,哮喘急性加重期管理,出院后的治療,出院前應(yīng)按哮喘控制水平選用相應(yīng)級(jí)別的慢性持續(xù)期藥物如ICS、ICS/LABA，囑患者長(zhǎng)期維持治療識(shí)別導(dǎo)致哮喘的高危因素，制定方案減少刺激物或過(guò)敏原的接觸哮喘自我管理的技巧及書(shū)寫(xiě)哮喘行動(dòng)指南檢查吸入的方法 ，檢查呼吸峰值流速儀的使用方法 提供一份哮喘行動(dòng)計(jì)劃或檢查患者目前的治療方案評(píng)估患者應(yīng)對(duì)哮喘急性發(fā)作的反應(yīng)，檢查行動(dòng)計(jì)

26、劃并提供書(shū)面指導(dǎo)協(xié)助哮喘診療。 哮喘發(fā)作前或發(fā)作時(shí)檢查患者控制藥物的使用，是否及時(shí)用藥及藥量復(fù)診：為確保持續(xù)治療，癥狀控制，肺功能恢復(fù)到正常，對(duì)出院患者2～7 天復(fù)診,哮喘急性加重期管理,哮喘急性加重期醫(yī)院處理流程,哮喘急性加重期急診處理流程,輕度與部分中度,輕度和部分中度急性發(fā)作可以在家庭中或社區(qū)治療，主要治療措施：重復(fù)吸入速效β2-受體激動(dòng)劑，在第1小時(shí)每20 min吸入2～4噴（pMDI+儲(chǔ)霧罐）。隨后根據(jù)治療反應(yīng)，輕度急性

27、發(fā)作可調(diào)整為每3～4 h時(shí) 2～4噴，中度急性發(fā)作每1～2 h時(shí)6～10噴。如果對(duì)SABA反應(yīng)良好（呼吸困難顯著緩解，PEF>60-80%預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值，且療效維持3～4 h），通常不需要使用其他的藥物。如果治療反應(yīng)不完全，尤其是在控制性藥物治療的基礎(chǔ)上發(fā)生的急性發(fā)作，應(yīng)盡早口服激素（成人潑尼松龍0.5～1 mg/kg,最大劑量 50mg/d，6～11 歲兒童 1～2mg/kg/d，最大劑量 40mg/d?？诜瞧べ|(zhì)激素應(yīng)

28、該連續(xù)應(yīng)用 5～7 天。有重癥哮喘或致命性哮喘征象，治療效果差或病情持續(xù)惡化者應(yīng)立即轉(zhuǎn)診至醫(yī)院治療。,哮喘急性加重期治療措施,1 氧療  采用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，監(jiān)測(cè)血氧飽和度指導(dǎo)氧療?？刂菩缘土髁课踺^純氧更有效，使動(dòng)脈血氧飽和度在 93%～95%之間（6～11 歲兒童維持在 94%～98%） 病情穩(wěn)定后可考慮停止氧療。,哮喘急性加重期治療措施,中重度,哮喘急性加重期治療措施,中重度,2 吸入短效β2受體激動(dòng)

29、劑（SABA） 氧驅(qū)動(dòng)或射流霧化溶液吸入-第1h內(nèi)：沙丁胺醇2.5mg/0.5ml次，特布他林5mg/2ml/次 1次/20分鐘, -然后1次/4-6h-住院患者初期連續(xù)應(yīng)用SABA霧化泵吸入治療，后續(xù)間歇霧化吸入SABA 。 沒(méi)有證據(jù)證實(shí)常規(guī)靜脈應(yīng)用β2 受體激動(dòng)劑對(duì)重癥哮喘有效,哮喘急性加重期治療措施,中重度,3 短效抗膽堿能受體阻斷劑（SAMA） 僅在治療中重度加重時(shí)SAMA吸入 與SABA聯(lián)合吸

30、入可增強(qiáng)支氣管舒張作用 沙丁胺醇 2mg/溴化異丙托溴銨霧化吸入0.5mg 4/d。 支氣管擴(kuò)張療效優(yōu)于單藥更好改善哮喘患者PEF和FEV1 兒童哮喘患者在急診接受了充分的治療后，在住院期間， 聯(lián)合霧化β2-受體激動(dòng)劑和吸入抗膽堿藥物沒(méi)有帶來(lái)額外的獲益。,哮喘急性加重期治療措施,中重度,4 全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素以下情況應(yīng)用： 初始 SABA 治療癥狀沒(méi)有改善。 盡管

31、服用口服糖皮質(zhì)激素(OCS)，哮喘急性發(fā)作癥狀仍在加重。 患者具有口服糖皮質(zhì)激素控制哮喘急性發(fā)作病史。 劑量：每天可單次口服 50mg 強(qiáng)的松龍或分次 200mg 氫化可的松。給藥途徑：呼吸困難伴吞咽困難、嘔吐、應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)或氣管插管 時(shí)推薦靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素?？诜c靜脈應(yīng)用療效相當(dāng)。療程：成人應(yīng)用 5～7 天與 10～14 天等效。尚未接受全身激素的患者，在頭1小時(shí)使用高劑量的IC

32、S霧化吸入 可減低住院率。,哮喘急性加重期治療措施,中重度,5 腎上腺素肌注治療速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)和血管性水腫導(dǎo)致的過(guò)敏哮喘患者不常規(guī)推薦用于哮喘急性發(fā)作的治療。 排除心功能不全的喘息心律不齊、心動(dòng)過(guò)速的老年人慎用腎上腺素0.25-0.5mg, 必要時(shí)30分鐘可重復(fù)注射一次。,哮喘急性加重期治療措施,中重度,6 茶堿 有效血濃度為10-20μg/ml,中毒濃度為25 μg/ml。 應(yīng)強(qiáng)調(diào)應(yīng)用氨茶堿靜

33、脈注射時(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度； 5-10 μg/ml的氨茶堿濃度具有抗炎的作用； 負(fù)荷劑量：4-6mg/kg 緩慢靜脈注射， 滴注速度≦0.25mg/kg/Min維持劑量：以每小時(shí)0.6-0.8mg/kg的速率靜滴,哮喘急性加重期治療措施,中重度,7 硫酸鎂：靜脈應(yīng)用不作為哮喘的常規(guī)治療FEV1＜25%～30%預(yù)計(jì)值、初始治療失敗、持續(xù)低氧血癥患者在 20 分鐘內(nèi)輸注 2g 硫酸鎂，心率緩慢

34、的患者要密切監(jiān)測(cè)鎂劑或許能夠改善重癥哮喘患者（FEV1＜50%預(yù)計(jì)值）的肺功能8 氦氧療法：氦氧混合氣治療不作為哮喘急性發(fā)作的常規(guī)治療；  對(duì)于常規(guī)治療無(wú)效的患者可以考慮使用，費(fèi)用及吸入裝置等因素受限。9 白三烯受體拮抗劑  有限的數(shù)據(jù)支持口服或靜脈應(yīng)用白三烯受體拮抗劑對(duì)急性哮喘有效， 此類(lèi)藥物的臨床療效還需要更多的研究。,哮喘急性加重期治療措施,其他治療,維持水電解質(zhì)平

35、衡和糾正酸堿失衡 控制感染 重度哮喘發(fā)作易于并發(fā)感染的原因： 氣道炎癥、支氣管痙攣和粘液痰栓使痰液引流不暢 糖皮質(zhì)激素的大量使用，抑制機(jī)體的免疫力 氨茶堿可降低中性粒細(xì)胞的趨化力和吞噬作用 抗菌藥物的選擇原則： 靜脈給藥，先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選用廣譜抗菌藥物 以后參考痰細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果的臨床療效調(diào)整方案注意藥物對(duì)肝、腎功能的影響、藥物間的相互作用 并發(fā)癥的處理

36、,哮喘急性加重期治療措施,鎮(zhèn)靜劑：抗焦慮藥、催眠藥物抑制呼吸，急性加重期嚴(yán)格避免使用抗生素：不治療哮喘加重，發(fā)熱、膿痰或影像學(xué)證實(shí)合并肺炎或細(xì)菌感染如鼻竇炎時(shí)需使用粘液溶解藥 (可能加重咳嗽),哮喘急性加重不推薦使用的藥物,哮喘急性加重期治療措施,關(guān)于無(wú)創(chuàng)通氣治療哮喘的證據(jù)較少；不建議哮喘患者應(yīng)用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣：如果應(yīng)用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，必須嚴(yán)密監(jiān)護(hù)應(yīng)用無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣的患者不應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑,無(wú)創(chuàng)通氣治療,哮喘急性加重期治療措施,氣管插

37、管指證： 常規(guī)治療無(wú)效，同時(shí)出現(xiàn)呼吸衰竭的臨床特征 神志改變, 耗竭, 心動(dòng)過(guò)速 (>130/min), 嚴(yán)重的低氧血癥 (PaO2 <60mmHg), 高碳酸血癥或酸中毒. FEV1 < 0.6L, PEF <60L/min ，支氣管擴(kuò)張劑無(wú)反應(yīng),有創(chuàng)通氣治療,哮喘急性加重期治療措施,有創(chuàng)通氣治療,目標(biāo): 糾正低氧血癥,降低肺過(guò)度充氣策略: 定壓通氣，容許性高碳酸血癥相對(duì)小潮

38、氣量相對(duì)慢的呼吸頻率吸氣時(shí)間較短(長(zhǎng)I:E)PEEP不宜過(guò)高<3-5cmH2O，若需增大則嚴(yán)格限制峰壓和平臺(tái)壓多需用鎮(zhèn)靜-肌肉松弛劑抑制自主呼吸，保障控制通氣,哮喘急性加重期治療措施,有創(chuàng)通氣治療,治療原則: 氧療： 滴定 FiO2 使 SaO2 >90%；通氣足夠但避免過(guò)度充氣：分鐘通氣控制在6-9L/min病人鎮(zhèn)靜：應(yīng)用苯二氮唑類(lèi)、丙泊酚、 異丙酚肌松劑有延長(zhǎng)呼吸肌疲勞的危險(xiǎn)，盡量避免使用嚴(yán)密監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血