copd急性加重期治療

1、2024/3/21,1,一．  何謂COPD慢性阻塞性肺?。–hronic Obstructive Lung Disease，COPD）是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與 肺 部 對(duì) 或有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。,2024/3/21,2,COPD占疾病死亡原因的第六位，影響45歲以上人口的4%～6%，1985年美國(guó)估計(jì)COPD病人達(dá)540萬(wàn)人，在65歲以上人口中因COPD死亡的比率

2、繼續(xù)上升。我國(guó)的發(fā)病人數(shù)亦高，據(jù)最近部分地區(qū)統(tǒng)計(jì)，在15歲以上人口中，COPD患病率約3%。,2024/3/21,3,癥狀1.咳嗽: 常為長(zhǎng)期慢性咳嗽,部分患者在早晚咳嗽明顯。2.咳痰: 常為白色粘痰,合并感染時(shí)有膿痰。3.氣短: 勞力性氣促,進(jìn)行性加重。4.喘息: 部分患者有喘息的表現(xiàn)。,2024/3/21,4,體征早期可不明顯，通?？捎型盃钚?；肺界移動(dòng)度下降；叩診過(guò)清音；肺泡呼吸音降低，呼氣延長(zhǎng)，可有濕羅音，少數(shù)患者有干羅

3、音。當(dāng)合并有呼吸衰竭和肺心病時(shí)有相應(yīng)的體征。,2024/3/21,5,X線征象1.慢性支氣管炎的表現(xiàn):如肺紋理增多、紊亂。合并急性感染時(shí)出現(xiàn)斑片狀影等。2.肺氣腫的表現(xiàn):如肺容量增大,肋間隙增寬,肋骨走向變平;肺野透亮度和胸骨后透亮區(qū)增加;橫膈低平,心影狹長(zhǎng)等。3.肺心病的表現(xiàn):肺動(dòng)脈圓錐膨隆,右下肺動(dòng)脈干增寬,外周肺野的周圍血管紋理減少、纖細(xì)，右心增大等。,2024/3/21,6,肺功能改變1.呼氣氣流阻塞:FEV1/FVC%

4、40%診斷為肺氣腫)、功能殘氣量（FRC）和殘氣容積（RV）增加；肺活量下降；RV/TLC增大。4.DLCO下降。5.動(dòng)脈血?dú)?合并呼吸衰竭時(shí),早期出現(xiàn)輕至中度低氧血癥,隨病情進(jìn)展出現(xiàn)高碳酸血癥。,2024/3/21,7,2024/3/21,8,二．  什么是COPD急性加重期？COPD病程可分為急性加重期與穩(wěn)定期。COPD急性加重期是指在疾病過(guò)程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性

5、，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。穩(wěn)定期則指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。,2024/3/21,9,Anthonisen提出AECOPD（Acute exacerbations of COPD）的標(biāo)準(zhǔn)為1.咳嗽;2.咳痰,痰量增加,膿性痰增加;3.呼吸困難.Ⅰ型 有三種表現(xiàn)Ⅱ型 有兩種表現(xiàn)Ⅲ型 只有一種表現(xiàn),2024/3/21,10,附加下例指征之一：近5天有上呼吸道感染史、發(fā)

6、熱而無(wú)其他原因、哮鳴音增加、咳嗽加重、呼吸頻率或心率增加超過(guò)基礎(chǔ)值20%。Ⅰ 應(yīng)用抗生素治療 Ⅱ 抗生素應(yīng)用可降低復(fù)發(fā)率Ⅲ 可以不用抗生素，注意觀察,2024/3/21,11,Voelkel等認(rèn)為AECOPD是一種超出日常安靜時(shí)呼吸困難變化的以呼吸困難惡化為特征的綜合征,對(duì)規(guī)則治療或增加常規(guī)劑量沒(méi)有效果。嚴(yán)重加重者伴有心動(dòng)過(guò)速、用力呼吸，并最終發(fā)生呼吸衰竭。,2024/3/

7、21,12,Wedgine（2002年）提出，將患者出現(xiàn)的癥狀，分為主要癥狀（包括呼吸困難，痰量增加，膿性痰）和次要癥狀（包括咳嗽，喘鳴，胸悶，感冒等普通癥狀），患者如出現(xiàn)其中二個(gè)癥狀，并至少有一個(gè)主要癥狀，持續(xù)二天者，則為出現(xiàn)急性加重。,2024/3/21,13,評(píng)價(jià)病情嚴(yán)重程度：0—Ⅲ　　 非藥物療法—鍛煉，去除危險(xiǎn)因素如戒煙，醫(yī)療常識(shí)教育 藥物療法—根據(jù)病情給予適當(dāng)?shù)乃幬锒ㄆ趶?fù)診調(diào)整 重新評(píng)估

8、病情 治療方案 調(diào)整治療方案 康復(fù)治療 康復(fù)治療治療并發(fā)癥 長(zhǎng)期氧療 必要時(shí)手術(shù)治療,,,,2024/3/21,14,一．  COPD加重期的治療（一） 確定COPD加重的原因1. 感染 病毒感染、細(xì)菌感染；2. 吸入環(huán)境刺激物;3. 藥物治療中斷.4. 肺炎、充血性心力衰竭、氣胸、胸腔積液、肺血栓栓塞癥、心律失

9、常等,2024/3/21,15,（二）診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià)COPD加重的主要癥狀是氣促加重，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和（或）粘度改變以及發(fā)熱等，此外亦可出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊亂等癥狀。當(dāng)患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)耐力下降、發(fā)熱和（或）胸部X線影像異常時(shí)可能為COPD加重的征兆。痰量增加及出現(xiàn)膿性痰常提示細(xì)菌感染。,2024/3/21,16,啟動(dòng)因子如吸煙 粘液纖毛清除受損 損傷

10、氣道上皮 細(xì)菌定植 細(xì)菌產(chǎn)物 圖 惡性循環(huán)理論,,,,,,,2024/3/21,17,AECOPD分類及治療,2024/3/21,18,院外治療對(duì)于COPD加重早期，病情較輕的患者可以在院外治療，但需特別注意病情變化，及時(shí)決定送醫(yī)院治療的時(shí)間。,2024/3/21,19,1. 增加原用支氣管擴(kuò)張劑的

11、劑量或使用頻率。2.  聯(lián)合使用抗膽堿能藥（吸入劑）和β—受體激動(dòng)劑（吸入劑），直至癥狀好轉(zhuǎn)。3． 根椐病情需要，給予高劑量的霧化吸入藥物，直至癥狀好轉(zhuǎn)。4．  必要時(shí)加用口服糖皮質(zhì)激素，特別是當(dāng)患者的FEV1＜50%預(yù)計(jì)值時(shí)，療程一般為10天。5．   有感染征象者需使用抗生素。,2024/3/21,20,支氣管擴(kuò)張劑 Β2激動(dòng) 短效定量霧化吸入 喘

12、康速 喘樂(lè)寧 長(zhǎng)效定量吸入 沙美特羅

13、 福莫特羅 抗膽堿藥 異丙托溴銨（ipratropium） 噻托溴銨 （tiotropium） 茶堿類藥物 緩釋型或控釋型

14、糖皮質(zhì)激素 6周～3月吸入型激素,2024/3/21,21,復(fù)方吸入劑,2024/3/21,22,吸入性抗膽堿藥,2024/3/21,23,祛痰藥（粘液溶解劑） 鹽酸氨溴素（ambroxol） 乙酰半胱氨酸抗氧化劑 N—乙酰半胱氨酸（富露施）免疫調(diào)節(jié)劑疫苗 肺炎球菌疫苗 流感疫苗,2024/3/21,24,慢阻肺急性加重相關(guān)的細(xì)菌主要為肺炎鏈球

15、菌，流感嗜血桿菌和卡他莫拉氏菌，但在AECB患者中，痰培養(yǎng)陽(yáng)性率最多也僅為50%，且由于痰液排出經(jīng)過(guò)口腔，而在口咽部也會(huì)有細(xì)菌定植，包括肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，因在穩(wěn)定期慢阻肺患者也會(huì)分離到這些細(xì)菌。,2024/3/21,25,COPD細(xì)菌學(xué)研究（纖支鏡獲取標(biāo)本）,2024/3/21,26,2024/3/21,27,抗感染治療1.重錘猛擊(hitting hard)2.序貫治療(sequential)3.降階梯治療(step—d

16、own）病原學(xué)特異性治療:不動(dòng)桿菌:碳青霉烯類→氟喹諾酮加氨基糖甙類、氨曲南、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢噻肟。次選：β—內(nèi)酰胺/ β—內(nèi)酰胺抑制劑,2024/3/21,28,住院治療指征1． 癥狀明顯加重，如突然出現(xiàn)靜息時(shí)呼吸困難2.   出現(xiàn)新的癥狀（如發(fā)紺、外周水腫）3.   原有治療方案失敗4. 有嚴(yán)重并發(fā)癥5.  新近發(fā)生心律失常6． 診斷不明

17、確7． 年老患者出現(xiàn)病情加重8． 院外治療不力或條件欠佳   9.  曾經(jīng)有發(fā)生危重發(fā)作的病史,2024/3/21,29,收入ICU的指征1.  嚴(yán)重呼吸困難，且對(duì)初始治療反應(yīng)不佳。2 . 精神紊亂、嗜睡、昏迷。3. 經(jīng)氧療和無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）后低氧血癥（PaO2＜50mmHg）仍持續(xù)或進(jìn)行性惡化/或高碳酸血癥（PaO2＞70mmHg）嚴(yán)

18、重或惡化，和/或呼酸（PH＜7.30）嚴(yán)重或惡化。,2024/3/21,30,（三） 治療方案1.  氧療：鼻導(dǎo)管或Venturi面罩吸氧；必要時(shí)給予無(wú)創(chuàng)性人工通氣，密切監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)狻?.   給予支氣管擴(kuò)張劑：短效β—受體激動(dòng)劑如不能迅速見(jiàn)效，加用抗膽堿藥（吸入劑）如病情嚴(yán)重或治療效果欠佳，再加用茶堿類藥物（靜脈給藥）可采用霧化吸入的方法給予支氣管擴(kuò)張劑。,2024/3/21,31,3. 糖皮質(zhì)

19、激素：必要時(shí)口服或靜脈給藥。4.   其他治療：根椐病情需要防治感染，清除痰液，通暢氣道，考慮應(yīng)用無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣治療合并存在的肺心病、心衰、心律失常或其他合并癥，一般性治療、營(yíng)養(yǎng)支持、密切監(jiān)護(hù)、注意體液平衡等。,2024/3/21,32,機(jī)械通氣：無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣，COPD急性加重期患者應(yīng)用無(wú)創(chuàng)傷性正壓通氣(NIPPE)可以降低PaCO2,減輕呼吸困難，從而降低氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣的使用，縮短住院天

20、數(shù)，降低患者病死率。使用NIPPV要注意掌握合理的操作方法，避免漏氣，從低壓力開(kāi)始逐漸增加輔助呼吸壓和采用有利于降低PaCO2的方法，從而提高NIPPV的效果。,2024/3/21,33,NIPPV其應(yīng)用指征尚不統(tǒng)一，表3所列標(biāo)準(zhǔn)可作為參考。表3 NIPPV在COPD加重期的選用和排除標(biāo)準(zhǔn)選用標(biāo)準(zhǔn)(至少符合其中2項(xiàng)) 中至重度呼吸困難、伴輔助呼吸肌參與呼吸并出現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng) 中至重度酸中毒(pH7.30～7.35)和高碳

21、酸血癥（PaCO245～60mmHg） 呼吸頻率大于25次/min. 排除標(biāo)準(zhǔn)(符合下列條件之一)呼吸抑制或停止嗜睡、神志障礙及不合作者,,2024/3/21,34,續(xù)表3易誤吸者(吞噬反射異常、嚴(yán)重上呼吸道出血)痰液粘稠或有大量氣道分泌物近期曾行面部或胃食道手術(shù)頭面部外傷、固有的鼻咽部異常極度肥胖嚴(yán)重的胃腸脹氣,,2024/3/21,35,有創(chuàng)性（常規(guī)）機(jī)械通氣 在積極藥物治療的條件下，患者呼吸衰竭仍進(jìn)行性惡