copd急性加重的治療

1、慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作的治療策略,廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科鐘小寧,,,1965-1998年間美國的死亡率%變化,,,,,,1665-1998,1665-1998,1665-1998,1665-1998,1665-1998,3.0,2.5,2.0,1.5,1.0,0.5,0,–59%,–64%,–35%,+163%,–7%,1965年的比例,冠心病,中風(fēng),其他心血管疾病,COPD,所有其他原因,COPD流行病學(xué)調(diào)查初步

2、結(jié)果,COPD的定義,COPD是以氣流受限為特征的一種疾病狀態(tài)。這種氣流受限通常呈進行性進展、不完全可逆、多與肺部對有害顆粒物或有害氣體的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。,COPD嚴(yán)重性分期(2003),分 期 分 期 依 據(jù) FEV1/FVC FEV1％predicted 慢性癥狀0：At Risk

3、 Normal Normal 咳嗽、咳痰I：Mild <70% ≥80％ 有或無Ⅱ：Moderate <70% 50％<FEVl<80％ 有或無Ⅲ：Severe <70% 30％<FEV

4、l<50％ 有或無IV：Very Severe <70% <30% 或<50%伴慢性呼衰 注：FEV1／FVC反映早期氣流受限較FEV1更敏感,,COPD嚴(yán)重程度的相關(guān)因素,預(yù)測COPD死亡的危險因素 ■ 低FEV1%預(yù)計值 ■ 低氧血癥或高碳酸血癥 ■ 活動耐力下降 ■ 重度呼吸困難 ■ 低體重指數(shù)多方面評價COPD

5、預(yù)后的評分體系 （BODE） ■ B (Body-mass Index ) ━ 體重指數(shù) ■ O (Airflow Obstruction) ━ 氣流阻塞 ■ D (Dyspnea) ━ 呼吸困難 ■ E (Exercise Capacity) ━ 活動耐力,慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)的定義,當(dāng)COPD患者出現(xiàn)下述任意情況：咳嗽 痰量增加黃色或黃綠色膿性痰呼吸困難

6、Anthonisen等呼吸困難惡化：超出日常安靜時呼吸困難 的變化，對規(guī)則治療或增加 藥量沒有效果，心動過速， 用力呼吸→呼吸衰竭 Voelkel等,加重,,,,社交活動被迫取消,生活質(zhì)量降低4,5,更頻

7、繁的發(fā)作6,7,住院可能性增加1,2,COPD的發(fā)作對病人意味著什么？,嚴(yán)重焦慮3,肺功能下降1,2,1. Garcia-Aymerich J et al. 20012. Donaldson D et al. 20023. Gore JM et al. 20004. Seemungal T et al. 19985. Pauwels Pet al. 20016. Seemungal T et al. 20007. Garci

8、a-Aymerich J et al. 20038. Anto JM et al. 2001,癥狀增加 (如：呼吸困難) 6,死亡危險增加 8,急性加重期近 6 個月的發(fā)作天數(shù),基于752例患者,COPD急性發(fā)作,并非短期影響，需6周才能恢復(fù)到基線并非局部影響，可引起顯著的身體狀況的下降并非費用不高，常是醫(yī)療消費的主要部分并非安全，占醫(yī)院死亡率的 10%-30%,環(huán)境因素：　　吸煙　　　主動/被動　　空氣污染　室內(nèi)/室外

9、 職業(yè)　　社會經(jīng)濟/貧窮　　營養(yǎng)　　感染,COPD的高危因素,宿主因素：　　a1抗胰蛋白酶缺乏　　遺傳　　家族史　　年齡　　氣道高反應(yīng)性　　肺生長（出生體重）,吸煙COPD患者的杯狀細胞,Saetta et al. AJRCCM 2000,呼吸道黏膜,P K Jeffery,Scanning electron micrograph of a sheet of mucus on the ciliated sur

10、face,受損的呼吸道黏膜,P K Jeffery,Scanning electron micrograph showing bacterial damage to the cilia and epithelium,各組肺泡灌洗液細胞分類（本院）,,,氣道上皮的中性粒細胞,Saetta et al. 1997,COPD中 CD8+ T淋巴細胞在小氣道的浸潤,Saetta Am J Respir Crit Care Med. 1999 N

11、ov;160(5 Pt 2):S17-20,肺泡區(qū)的巨噬細胞,Saetta. 2002,COPD患者氣道平滑肌增厚,不吸煙,COPD,Saetta. 1998,慢支組,組織學(xué)檢查,COPD氣道炎癥（本院）,正常組,慢支+肺氣腫,各組肌化型肺動脈變化情況（本院）,,,,,,COPD 防治四個方面（全球COPD防治創(chuàng)議2000）,一、評價及監(jiān)測疾病 明確診斷 判斷嚴(yán)重度(肺功能+癥狀)二、減少危險因素

12、 戒煙 避免職業(yè)暴露 減少室內(nèi)（外）空氣污染三、穩(wěn)定期治療四、發(fā)作期治療 氧療、糖皮質(zhì)激素、抗生素、通氣等,,COPD治療的目標(biāo)與評價,臨床指標(biāo)： 癥狀、生存時間、急性發(fā)作頻率、生活質(zhì)量、運動耐受能力等生理學(xué)指標(biāo)：FEV1：改善輕微肺容量變化（功能殘氣量和動態(tài)過度充氣）：改變比FEV1更明顯，與呼吸困難和運動耐受能力改善有更好的相關(guān)呼吸系統(tǒng)的不同層次的評價：呼吸肌肉力量、呼吸中樞驅(qū)動

13、綜合的評價：臨床指標(biāo)、生理學(xué)指標(biāo)、全身性指標(biāo),COPD臨床防治：不容樂觀,認識和重視不夠和漏診率高缺乏早期防治被動的治療（急性發(fā)作）不重視長期的治療治療的目標(biāo)和判斷指標(biāo)不明確規(guī)范治療落實不足,,COPD急性癥狀加重的常見誘因,呼吸系統(tǒng)感染氣道痙攣排痰障礙合并心功能不全、氣胸、返流誤吸其它：不適當(dāng)吸氧、鎮(zhèn)靜劑或利尿藥，呼吸肌疲勞等病。,COPD急性加重的常規(guī)治療,(1）氧療；（2）支氣管舒張劑：?2受體激動劑、抗（膽

14、堿能藥物（吸入的劑量比緩解期高）、茶堿等；（3）防治感染；（4）必要時使用糖皮質(zhì)激素口服或靜滴,（5）清除痰液，通暢氣道；（6）治療合并存在的肺心病、心衰或其他合并癥；（7）一般性治療、營養(yǎng)支持等（8）呼吸衰竭的治療。,,,急性加重期的治療 － 要點,對于急性加重期的COPD患者吸入支氣管擴張劑(尤其是吸入b2-激動劑和/或抗膽堿能藥物)、茶堿和全身性(宜選用口服)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素都是有效的治療。存在氣道感染臨床表現(xiàn)(如痰量增

15、加，痰的顏色變化以及發(fā)熱)的加重期COPD患者使用抗生素治療可能有好處無創(chuàng)性間歇正壓通氣(NIPPV)對于急性加重期患者可以改善血氣指標(biāo)和pH值、降低住院死亡率、降低有創(chuàng)機械通氣和插管比例以及縮短住院天數(shù),COPD急性加重：住院指征,癥狀明顯增加（靜息狀態(tài)下氣促）基礎(chǔ)肺功能差（嚴(yán)重度COPD）出現(xiàn)新的體征（發(fā)紺，下肢水腫等）門急診治療后無效有嚴(yán)重的伴發(fā)病新發(fā)的心律失常診斷不明確老年,,,COPD急性加重：ICU指征,嚴(yán)重

16、氣促，急診治療后無效神志改變（嗜睡，模糊，昏迷）在氧療和無創(chuàng)通氣治療后： 持續(xù)或進行低氧（PaO270mmHg)或 呼吸性酸中毒（pH<7.30),,,中重度氣促伴有輔助呼吸肌肉動用或反常呼吸 中重度酸中毒（pH7.30-7.35)和高碳酸血癥（ PaCO2 45-60mmHg)RR ≥ 25 BPM,COPD急性加重：無創(chuàng)通氣的參考指征,嚴(yán)重氣促伴有輔助呼吸肌肉動用或反常呼吸 RR

17、≥ 35 BPM危及生命的低氧（ PaCO2 60mmHg)呼吸停止昏睡，神志喪失心血管并發(fā)癥（低血壓，休克，心衰）其他并發(fā)癥（代謝紊亂，敗血癥，肺炎，肺栓塞，氣胸，胸積液等）無創(chuàng)通氣治療后無效,COPD急性加重：插管通氣的參考指征,機械通氣觀念的進步,上機策略通氣模式的選擇撤機策略,一、上機策略,有創(chuàng)與無創(chuàng)的聯(lián)合、序貫應(yīng)用宜早上，指征相對放寬宜早拔，結(jié)合無創(chuàng)通氣主要依據(jù)病情的動態(tài)變化決定是否上機應(yīng)用無創(chuàng)通氣指征

18、：放寬應(yīng)用有創(chuàng)通氣指 征： 感染嚴(yán)重，氣道分泌物多。 感染不重，氣道分泌物少；呼吸肌疲勞突出,二、通氣模式的選擇,“幫助而不是替代” 輔助模式：SIMV + PSV，PSV，BiPAP，PAV內(nèi)源性PEEP的存在與處理外源性PEEP的應(yīng)

19、用,三、人工氣道撤離策略,宜早，宜快 ——在肺部感染控制后盡快采用無創(chuàng)輔助通氣模式,有創(chuàng)→無創(chuàng)切換點的掌握？ ——肺部感染控制窗的概念及其對拔管的影響,COPD上機原因： 支氣管-肺部感染加重； 通氣功能不全，呼吸肌疲勞。持續(xù)應(yīng)用有創(chuàng)通氣易發(fā)VAP，致撤機困難。 VAP——“人工氣道相關(guān)肺炎”,肺部感染控制窗的概念(PIC Window)有效引流痰液與積極抗感

20、染后，一般3-5天出現(xiàn)：胸片上支氣管-肺部感染影消退；體溫下降；痰量減少，黏度變稀，痰色轉(zhuǎn)白；白細胞計數(shù)減少。——此時判為“肺部感染控制窗”（PIC窗）PIC窗出現(xiàn)的意義,以PIC窗作為有創(chuàng)→無創(chuàng)機械通氣切換點——針對主要矛盾，分二階段進行序貫機械通氣治療。治療效果：有創(chuàng)機械通氣時間↓↓； 總機械通氣時間↓； 住RICU時間顯著縮短；

21、 醫(yī)療費用顯著降低。 該方法為COPD機械通氣策略的重要改進。,四、無創(chuàng)性機械通氣的治療地位,其主要作用在于緩解呼吸肌疲勞。優(yōu)點： 無人工氣道合并癥，VAP發(fā)生率低；保留正常吞咽、進食、說話、咳嗽； 不需鎮(zhèn)靜劑； 保留氣道生理溫濕化和免疫功能； 可間斷使用； 可長期使用； 可家庭使用； 病人從生理和心理上

22、均較易撤機。,無創(chuàng)機械通氣的常見問題：對氣道引流僅有間接幫助；通氣效果很大程度上取決于病人培訓(xùn)和病人耐受程度；使用初期患者許多病人鼻/面罩不適感覺，幽閉恐怖；對使用者操作技巧要求高；皮膚壓紅，眼損傷； 偶有胃腸脹氣。,關(guān)于無創(chuàng)性機械通氣治療：,對輕中癥病例宜放寬無創(chuàng)通氣應(yīng)用指征。COPD呼衰時“不有創(chuàng)，即無創(chuàng)?！遍L期夜間機械通氣的應(yīng)用。需提高對無創(chuàng)性機械通氣的操作水平。,五、人工氣道的選擇,宜選插管，避免切開。經(jīng)鼻插

23、管：優(yōu)點/缺點。國內(nèi)較受提倡。不同意見(N Eng J Med 1999;340:627)。經(jīng)口插管：優(yōu)點/缺點。隨MV策略改進，短期帶管可否首選經(jīng)口？氣管切開： 盡量避免 對減小通氣負荷的幫助。,Cazzola等推薦方案,COPD急性加重期的激素治療,宜在應(yīng)用支氣管擴張劑基礎(chǔ)上加服或靜脈使用糖皮質(zhì)激素，一般使用時間為2周以內(nèi)，延長給藥時間不能增加療效，反使副作用增加。,靜脈用糖皮質(zhì)激素治療A

24、ECOPD,25個中心，271例研究對象中，80例觀察2周，80例觀察8周，對照111例。甲基潑尼松龍靜滴，125mg，每6小時一次，共3天，轉(zhuǎn)為潑尼松口服 60mg/日，逐漸減量，至10mg或20mg維持。結(jié)果：失敗率：安慰劑組比糖皮質(zhì)激素組高，相差10% (P=0.04)初始住院時間：治療組較安慰劑組縮短( 8.5天對9.5天，P=0.03)入組第一天FEV1：治療組比對照組增高0.1升, 2周后兩組無顯著差別用藥8周的

25、效果不比用藥2周者好。不良反應(yīng)：高血糖(需治療)發(fā)生率治療組15%，對照組4% (P=0.002),Niewoehner DE et al N Eng J Med 1999.(6),三組間0~72小時post-BD FEV1 的變化過程,Maltais F, et al. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165(5): 698-703.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

26、,H0,H12,H24,H36,H43,H60,H72,0.8,1.0,post-BD Fev1 (L),1.2,時間(小時),COPD急性發(fā)作期合理使用糖皮質(zhì)激素30天內(nèi)再次呼吸困難發(fā)作就診 27％ vs 43% (p<0.05)短期口服強的松龍有助于：改善呼吸困難、肺功能、減少再次發(fā)作減少疾病復(fù)發(fā)，可能會產(chǎn)生社會經(jīng)濟的影響。,Aaron SD et al., New Engl J Med 2003;348(

27、26:2618-25),合理使用有效的抗菌藥物治療,延長再次發(fā)作的時間老年和重度COPD者，流感疫苗的使用 較少50％的嚴(yán)重急性發(fā)作（GOLD,2003)其他疫苗和免疫增強劑的意義？,預(yù)防和減少急性加重 對COPD的重要性,信必可延長了首次急性加重的時間,**p=0.01 vs placebo,p=0.020 Symbicort vs budesonide,p=0.002 Symbicort vs formoterol,

28、Hazard rate of time to first severe exacerbation vs placebo (%),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,–35,–30,–25,–20,–15,–10,–5,0,5,Symbicort,Budesonide,Formoterol,–28.5%**,–7.5%,+1.5%,*1.4,1.6,1.9,1.8,*p<0.05 vs pla