copd急性加重期治療策略詳解

1、COPD急性加重期治療策略,,定義,COPD（chronic obstructive pulmonary disease）是以不完全可逆的氣流受限為特征的疾病，這種氣流受限呈進(jìn)行性加重且伴有肺對(duì)有毒顆粒或氣體的異常炎癥反應(yīng)吸入支氣管舒張藥后FVC<70%及FEV1<80%pred可確定為不完全可逆性氣流受限COPD不完全可逆性的病理生理特點(diǎn)： 可逆：支氣管炎癥細(xì)胞、粘液和血漿滲出物；外周氣道平滑肌收縮；運(yùn)動(dòng)后

2、動(dòng)態(tài)過(guò)度通氣。 不可逆因素：氣道纖維化和狹窄；保持小氣道開放肺泡支撐作用消失；肺泡破壞，彈性回縮力消失。,,定義,,慢性阻塞性肺疾病急性加重期 (acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease AECOPD)是指疾病過(guò)程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰，氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。,2004新指南將COPD急性

3、加重期定義為， COPD患者的呼吸困難、咳嗽和/咳痰癥狀在基線水平上有急性加重，需要調(diào)整治療方案。（ATS／ERS position paper. Eur Resir J.2004,23:932）,一. AECOPD診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià),COPD加重的主要癥狀:氣促加重，常伴有喘息，胸悶，咳嗽加劇，痰量增加，痰液顏色和（或）粘度改變以及發(fā)熱，此外亦可出現(xiàn)全身不適，失眠，嗜睡，疲勞，精神紊亂等癥狀。,1.病情比較:與既往病史，癥狀，體格檢查，

4、肺功能，動(dòng)脈血?dú)獾戎笜?biāo)進(jìn)行比較。這些指標(biāo)的急性改變較其絕對(duì)值更重要。①當(dāng)患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)耐力下降，發(fā)熱和（或）胸部影像異常時(shí)可能是加重的征兆。②痰量增加即出現(xiàn)膿性痰常提示細(xì)菌感染。 ③神志變化, 輔助呼吸參與呼吸運(yùn)動(dòng)、發(fā)紺、外周水腫、血壓不穩(wěn)定是病情嚴(yán)重的表現(xiàn)。,,,,,一. AECOPD診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià),２. 肺功能測(cè)定：PEF70mmHG,pH<7.30,提示致命發(fā)作，需密切監(jiān)護(hù)和緊急處理。４. X線有助于加重

5、與其它具有相同癥狀的疾病鑒別；心電圖對(duì)右心室肥大，心律失常及心肌缺血診斷有幫助。螺旋CT掃描和血管造影是診斷和并肺栓塞的主要手段；低血壓和或高流量吸氧后PaO2不能上升至60mmHg以上提示肺栓塞可能。,一. AECOPD診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià),二. 確定ＣＯＰＤ加重的原因 最常見(jiàn)的原因: 1.氣管-支氣管感染，占80%-85%。主要是病毒、細(xì)菌感染。 2.自發(fā)性氣胸 3.鎮(zhèn)靜劑 4.利尿劑

6、 5.不合理氧療 6.水電解質(zhì)失衡 7.部分病例加重的原因尚難以確定。 肺炎、充血性心力衰竭、氣胸、胸腔積液、肺血管栓塞癥、心律失常等可以引起與COPD加重類似癥狀，需加以鑒別。,三. AECOPD肺部感染致病菌,1．AECOPD常見(jiàn)致病菌 非住院病人的慢性阻塞性肺病急性加重屬于社區(qū)獲得性呼吸道感染CAP，但CAP致病菌稍有差別，據(jù)一組資料表明CAP常見(jiàn)致病菌依次為肺炎鏈球菌46%、肺炎衣原

7、體25%、肺炎支原體14%、流感嗜血桿菌10%、金黃色葡萄球菌5%、革蘭氏陰性桿菌、卡他莫拉菌等。 AECOPD常見(jiàn)致病菌依次為流感嗜血桿菌60%、肺炎鏈球菌15%、卡他莫拉菌15%、金黃色葡萄球菌5%、衣原體5%及綠膿桿菌。AECOPD顯示有多種病原體混合感染趨勢(shì)。（細(xì)菌與非典型致病原）,,,2．AECOPD耐藥現(xiàn)象 原因 耐藥狀況 : COPD患者經(jīng)常急性發(fā)作，過(guò)于廣泛使用抗生素 使用不敏感抗生素 治療

8、不規(guī)范：低濃度給藥，中途停藥等 高齡，營(yíng)養(yǎng)不良，肝腎功能受損，糖皮質(zhì)激素應(yīng)用 AECOPD 的致病菌的耐藥性逐漸增加，造成治療困難甚至失敗。其常見(jiàn)致病菌的耐藥率已超過(guò)50% 且每年以5%速度增長(zhǎng)。,三. AECOPD肺部感染致病菌,（一）癥狀加重，可在家治療　需增加緩解癥狀的藥物（二）癥狀加重，需住院治療　治療措施包括應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，支氣管激素，支氣管擴(kuò)張劑，抗生素，氧療，機(jī)械通氣。,四．AECOPD的兩種類型,,五．

9、AECOPD 對(duì)患者的影響,肺功能下降 住院率增加 生活質(zhì)量惡化 社會(huì)負(fù)擔(dān)加重 死亡率增加,,六 AECOPD治療,,（一） 院外治療 AECOPD早期，病情較輕者可在院外治療，但需及時(shí)確定送醫(yī)院治療時(shí)間。1 增加支氣管舒張劑的量及頻度: 加用抗膽堿藥物; 較重者可給予較大劑量霧化治療如沙丁胺醇2500ug、異丙托溴銨500ug或沙丁胺醇1000ug異丙托溴銨250-500u

10、g霧化吸入。2 全身使用糖皮質(zhì)激素對(duì)加重期治療有益，可加快病情緩解和肺功能恢復(fù)。強(qiáng)的松30－40mg 7-14天 3 抗生素治療抗生素的選用依據(jù)患者所在地常見(jiàn)病原菌類型及藥物敏感情況取舍。,AECOPD住院治療指征：⑴ 癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)的靜息狀態(tài)下呼吸困難⑵ 原有重度的COPD基礎(chǔ)⑶ 出現(xiàn)新體征：發(fā)紺，外周水腫⑷ 原有治療方案失敗，院外治療不力，或條件欠佳⑸ 有嚴(yán)重的伴隨疾?、?新近發(fā)生的心律失常(8)

11、高齡患者的急性發(fā)作,（二）AECOPD住院治療,2 AECOPD收入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的指征:⑴ 嚴(yán)重呼吸困難且對(duì)初期治療反應(yīng)不佳；⑵ 精神紊亂，嗜睡，昏迷；⑶ 經(jīng)氧療和無(wú)創(chuàng)正壓通氣, 低氧血癥 （PaO270mmHg）嚴(yán)重或惡化，和（或）呼吸性酸中毒（pH<7.30）嚴(yán)重或惡化。,⑴ .保持呼吸道通暢⑵.根據(jù)癥狀、血?dú)?、胸片等評(píng)價(jià)病情的嚴(yán)重程度⑶.控制性氧療并于30分鐘后復(fù)查血?dú)猗?應(yīng)用支氣管舒張

12、劑：增加劑量或頻度、聯(lián)合應(yīng)用受體興奮劑和抗膽堿能藥物、使用霧化劑、靜脈加用茶堿類藥物⑸.靜脈加用糖皮質(zhì)激素 FEV1＜50%預(yù)計(jì)值者除使用支氣管擴(kuò)張劑外，應(yīng)考慮應(yīng)用皮質(zhì)激素，推薦使用強(qiáng)的松龍每日40mg，使用10天。,3 AECOPD處理原則,(6).細(xì)菌感染是AECOPD的重要原因，應(yīng)仔細(xì)觀察病程、發(fā)熱、咳嗽、痰量、顏色、血象、胸片等感染跡象積極合理使用抗生素。⑺.積極實(shí)施無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣。(8).認(rèn)真識(shí)別可能發(fā)生的合并

13、癥如：心力衰竭、心律失常、自發(fā)性氣胸，休克，上消化道出血。⑼積極糾正水電解質(zhì)失衡,3 AECOPD處理原則,4 AECOPD治療方法,控制性氧療 氧療是AECOPD的基礎(chǔ)治療目的：維持PaO2＞8kPa(60mmHg)或SaO2 ＞90%以避免組織缺氧指測(cè)血氧儀測(cè)量SaO2可用于觀察變化趨勢(shì)，調(diào)整吸氧設(shè)置。如發(fā)生二氧化碳潴留，酸中毒，考慮機(jī)械通氣。可鼻導(dǎo)管給氧，或Venturi面罩吸氧。Venturi面罩更能精確調(diào)節(jié)吸

14、入氧濃度。 吸入氧濃度28-30%,氧療30min后應(yīng)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)庖汛_認(rèn)氧療效果，避免吸入氧濃度過(guò)高引起二氧化碳潴留。,(2) 保持氣道通暢：體位引流患者排痰功能健全時(shí)，積極排痰，注意氣道的濕化和痰液的稀釋。排痰功能喪失時(shí)，人工吸引的方法來(lái)排痰。對(duì)于大量分泌物積聚不易排除者，可考慮通過(guò)纖支鏡吸引。因感染加重的COPD患者呼吸道分泌物多時(shí)，應(yīng)及時(shí)輔助吸痰，暢通呼吸道才能進(jìn)行藥物及經(jīng)面罩輔助通氣治療。,4 AECOPD治療方法

15、,（3）支氣管舒張劑治療 AECOPD時(shí)應(yīng)用短效受體激動(dòng)劑并可加用抗膽堿能藥物通過(guò)霧化劑霧化吸入喘息嚴(yán)重時(shí)可加大劑量，如沙丁胺醇1000ug加異丙托溴胺250-500ug吸入 （或可必特氣霧劑1mg/2ml bid）以緩解癥狀。嚴(yán)重的AECOPD者靜脈滴注小劑量茶堿類藥物?，F(xiàn)有資料不支持對(duì)COPD急性加重期患者應(yīng)用甲基黃嘌呤, Barr等回顧性總結(jié)評(píng)價(jià)甲基黃嘌呤藥物治療COPD急性加重期的療效。該藥并不能改善患者FEV1，也不能

16、降低住院率、７天內(nèi)復(fù)發(fā)率及癥狀評(píng)分，而用藥后患者惡心、嘔吐、震顫、心悸及心律失常發(fā)生率顯著高于安慰劑組。,4 AECOPD治療方法,(4) 抗生素 大多數(shù)AECOPD有細(xì)菌感染而誘發(fā)，抗感染在治療AECOPD患者至關(guān)重要。應(yīng)結(jié)合患者以往病原菌或所在地常見(jiàn)病原菌類型及藥物敏感情況選用抗生素。AECOPD者經(jīng)驗(yàn)用藥：新喹諾酮，大環(huán)內(nèi)酯類加B內(nèi)酰胺類.注意濃度依耐和時(shí)間依耐型抗生素用藥規(guī)則.感染嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)不失時(shí)機(jī)盡快給予有效的，足

17、量，廣譜抗生素經(jīng)驗(yàn)治療如碳青霉烯類、四代頭孢等，再根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果給予目的性治療，以減輕病死率及降低耐藥性(降階梯治療) 。,4 AECOPD治療方法,（5）糖皮質(zhì)激素 AECOPD患者在輕、中度急性發(fā)作后，短期口服潑尼松有助于改善患者肺功能以及呼吸困難，同時(shí)降低再次急性發(fā)作的機(jī)率。AECOPD住院患者宜在應(yīng)用支氣管舒張劑上加糖皮質(zhì)激素?？诜?qiáng)的松30-40mg/d;予以甲基強(qiáng)的松龍40mg,qd-bid 連續(xù)5-7天（10－

18、14天），延長(zhǎng)給藥時(shí)間不能增加療效。使用全身皮質(zhì)激素令擔(dān)憂之處：高血糖，免疫功能受抑，肌纖維變性或壞死，骨質(zhì)疏松，腎上腺皮質(zhì)功能抑制。吸入皮質(zhì)激素：普米克令舒（布地奈德），信必可都保（長(zhǎng)效受體激動(dòng)劑福莫特羅和吸入性糖皮質(zhì)激素布地奈德）。,4 AECOPD治療方法,（6）抗凝治療：提高急性肺血栓栓塞（PTE）認(rèn)識(shí)，及時(shí)診斷患者出現(xiàn)低血壓和高流量吸氧后PaO2不能升至60mmHg以上提示肺栓塞可能，可進(jìn)一步確診，一經(jīng)確診應(yīng)進(jìn)行溶栓

19、或抗凝治療。 COPD合并血栓栓塞，必要時(shí)給予皮下注射肝素進(jìn)行預(yù)防。對(duì)臥床、紅細(xì)胞增多癥或脫水者無(wú)論是否有血栓栓塞性疾病史均需考慮應(yīng)用肝素或低分子肝素。,4 AECOPD治療方法,4 AECOPD治療方法,7）其他治療措施:積極糾正水電解質(zhì)失衡，注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)注意識(shí)別和處理可能發(fā)生的合并癥（如心衰，心律失常）識(shí)別、治療伴隨疾?。ㄈ绻谛牟?，糖尿?。┘昂喜Y（休克，DIC，上消化道出血，腎功能不全等）。,（1）無(wú)創(chuàng)正壓通氣N

20、IPPV： 急性加重患者在經(jīng)過(guò)最佳的藥物治療和氧療后，有呼吸性酸中毒pH＜7.36和（或）嚴(yán)重呼吸困難持續(xù)存在，應(yīng)使用NIPPV (Noninvasive positive-pressure ventilation) Keenan等回顧性總結(jié)了11項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究，評(píng)價(jià)COPD急性加重期住院患者采用NIPPV對(duì)轉(zhuǎn)歸的影響。結(jié)果顯示，采用NIPPV的患者，其氣管插管率比對(duì)照組降低28%，平均住院時(shí)間減少4.57天，住

21、院期間病死率降低10%；對(duì)于病情嚴(yán)重的患者療效更為顯著；但對(duì)于輕度COPD急性加重患者則并不能改善其預(yù)后，也不能降低插管率及減少住院時(shí)間。,5.AECOPD輔助通氣,NIPPV在COPD加重期的選用標(biāo)準(zhǔn)：（至少符合其中兩條）中至重度呼吸困難，伴輔助呼吸肌參與呼吸中至重度酸中毒（pH7.30-7.35）和高碳酸血癥（PaO2 45-60mmHg）呼吸頻率〉254次/min NIPPV在AECOPD不宜使用的標(biāo)準(zhǔn)：

22、呼吸抑制或停止； 心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定（低血壓、心律失常、心肌梗死）； 嗜睡神志不清及不合格者； 易誤吸者（吞咽反射異常，嚴(yán)重上消化道出血；） 痰液黏稠或有大量氣道分泌物； 近期曾行面部或食道手術(shù)； 頭面部外傷，固有鼻咽部異常； 極度肥胖； 嚴(yán)重的胃腸道脹氣；,（2）．有創(chuàng)機(jī)械通氣：在積極藥物治療及積極NIPPV治療條件下患者呼吸仍進(jìn)行性惡化，出現(xiàn)危及生命的酸鹼失衡和神志改變時(shí)宜用有創(chuàng)性機(jī)械通氣。

23、 有創(chuàng)機(jī)械通氣在COPD加重期的應(yīng)用指標(biāo)：嚴(yán)重呼吸困難，輔助呼吸肌參與呼吸，呼吸頻率﹥35次/min；危及生命的低氧血癥PaO2<40mmHg或PaO2 /FiO2<200mmHg；嚴(yán)重的呼吸性酸中毒（pH<7.25）及高碳酸血癥；呼吸抑制或停止；嗜睡，神志障礙；嚴(yán)重心血管系統(tǒng)并發(fā)癥（低血壓，休克，心力衰竭）；NIPPV失敗或存在NIPPV的排除指征,(3)通氣模式選擇,輔助－控制通氣（A－CM

24、V）對(duì)AECOPD和急性呼吸衰竭病人進(jìn)行機(jī)械通氣支持時(shí)，開始階段常用。AV-患者吸氣用力觸發(fā)通氣機(jī)送氣而決定通氣頻率，CV－預(yù)設(shè)通氣機(jī)的頻率作為備用。觸發(fā)時(shí)為輔助通氣，沒(méi)有觸發(fā)時(shí)為控制通氣。壓力支持通氣模式（pressure support ventilation ,PSV）PSV是以預(yù)設(shè)的正壓來(lái)輔助每次自主呼吸，直到病人的吸氣流量減少到通氣機(jī)預(yù)定水平而自動(dòng)切換為呼氣。每次呼吸均需病人自己觸發(fā)。潮氣量由病人用力，壓力支持水平和呼吸系

25、統(tǒng)阻抗來(lái)決定。同步間歇指令通氣＋壓力支持（SIMV+PSV）. 因COPD患者廣泛存在內(nèi)源性呼吸末正壓（PEEPi），為減少因PEEPi 所致吸氣功耗增加和人機(jī)不協(xié)調(diào)，可常規(guī)加用呼氣末正壓（PEEP, positive end-expiratory pressure）,(4)通氣機(jī)常用參數(shù),AECOPD 病人常用的潮氣量7－9ml/Kg呼吸頻率 16－30次／分吸氣流速 60L/min(容量輔助或控制通氣)吸氣流量為

26、每分通氣量5－6倍吸氧濃度（FiO2）調(diào)至維持動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）≧90％,（5）有創(chuàng)－無(wú)創(chuàng)序貫通氣： 定義:對(duì)于COPD慢性呼衰急性加重時(shí)接受有創(chuàng)通氣的患者，當(dāng)呼吸衰歇得到一定程度的緩解，但尚未達(dá)到傳統(tǒng)的撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)，代以NIPPV，稱為有創(chuàng)－無(wú)創(chuàng)序貫治療 有創(chuàng)－無(wú)創(chuàng)序貫治療可減少有創(chuàng)通氣時(shí)間，早期脫機(jī)，減少患者住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用。 以感染控制窗的出現(xiàn)為切換點(diǎn)，去掉氣管內(nèi)導(dǎo)管，改有創(chuàng)通氣為無(wú)創(chuàng)通氣。,(6)療效判斷