胡瑞成——呼吸康復(fù)的評估技術(shù)

1、2015.11.14,呼吸康復(fù)的評估技術(shù),湖南省馬王堆醫(yī)院呼吸科 胡瑞成,呼吸功能障礙（Respiratory impairment） 由于呼吸系統(tǒng)疾病所引起的心理、生理、解剖構(gòu)造及 功能的欠損或異常。呼吸能力下降（Respiratory disability） 由于呼吸系統(tǒng)疾病使通常能夠做到的作業(yè)或動(dòng)作等活動(dòng) 不能完成。呼吸社會(huì)不利 (Resp

2、iratory handicap) 由于呼吸功能障礙或呼吸能力下降，影響患者的社會(huì)活 動(dòng)，不能很好的扮演社會(huì)角色。,呼吸障礙的分級（ ATS 1999 ）,,呼吸康復(fù)對象（康復(fù)指南）,呼吸康復(fù)基本流程,康復(fù)場所 住院康復(fù) 門診康復(fù) 家庭康復(fù) 社區(qū)康復(fù),選擇患者,康復(fù)前評價(jià),制訂康復(fù)方案,康復(fù)效果評價(jià),再次效果評價(jià),實(shí)施康復(fù)方案,調(diào)整康復(fù)方案,按需調(diào)整方案,,,,,,,,,生活質(zhì)量評價(jià),

3、日常生活活動(dòng)能力評價(jià),,呼吸康復(fù)心理評定,,,日常活動(dòng)誘發(fā)的呼吸困難評價(jià) 醫(yī)學(xué)研究會(huì)呼吸困難量表 (MRC量表) 氧耗圖（OCD) 基線、過渡期呼吸困難指數(shù) (BDI/TDI) 加利福尼亞大學(xué)San Diego呼吸困難問卷(UCSDQ)運(yùn)動(dòng)性呼吸困難評價(jià)改良Borg量表(Borg scale)視覺類比呼吸困難評分表 (VAS),§1 呼吸困難評定,MRC量表,氧耗圖,Bor

4、g量表 由Borg于1970年設(shè)計(jì)，改進(jìn)后的量表由0～10級構(gòu)成，自下而上排列，量表的頂端即10級用于描述患者在極度劇烈運(yùn)動(dòng)情況下的呼吸努力程度，量表的底端即0級用于描述患者在休息時(shí)的呼吸情況，患者在運(yùn)動(dòng)時(shí)被要求選擇最能描述他們呼吸努力程度的等級(由助手幫助標(biāo)出)。 該量表可直接用于患者之間的比較，在遞增性踏車運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)中，Borg量表的使用有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。,Barthel指數(shù)評定（the Barthel index of

5、ADL）,評價(jià)內(nèi)容及方法,,,包括10項(xiàng)內(nèi)容，根據(jù)是否需要幫助及幫助的程度分為0/5/10/15四個(gè)功能等級，得分越高獨(dú)立性越強(qiáng),評定簡單，可信度高，靈敏度高，使用廣泛COPD用的不多,§2 日常生活活動(dòng)能力評價(jià),>60分，良，生活基本自理60-40分，中度功能障礙，生活需要幫助40-20分，重度功能障礙，生活依賴明顯<20分，完全殘疾，生活完全依賴40分以上者康復(fù)治療效益最大,Barthel指數(shù)評定結(jié)

6、果評價(jià)：,COPD患者日常生活能力評定,CAT評分,,生活質(zhì)量（quality of life）個(gè)人處于自己的生活環(huán)境中，對本身生活的一種自我感受健康相關(guān)生活質(zhì)量（HRQL） 關(guān)注疾病對患者從事日常生活及享受生活能力的影響,生活質(zhì)量評價(jià)的內(nèi)容身體功能心理狀態(tài)獨(dú)立生活活動(dòng)能力社會(huì)關(guān)系環(huán)境,,,,,HRQL量表,,生活質(zhì)量（quality of life）個(gè)人處于自己的生活環(huán)境中，對本身生活的一種自我感受健康相關(guān)生活質(zhì)量（H

7、RQL） 關(guān)注疾病對患者從事日常生活及享受生活能力的影響,,生活質(zhì)量評價(jià)的內(nèi)容身體功能心理狀態(tài)獨(dú)立生活活動(dòng)能力社會(huì)關(guān)系環(huán)境,§3 生活質(zhì)量評價(jià),圣喬治呼吸調(diào)查問卷（SGRQ） 分?jǐn)?shù)下降代表情況改善 總分的最小的有效改變值是4 分慢性呼吸疾病調(diào)查問卷（CRDQ 或CRQ） 分?jǐn)?shù)上升代表情況改善 總分的最小的有效改變值是10分， 單項(xiàng)臨床最小

8、有效值為： 氣短2.5分/疲倦2分/ 情緒功能3.5 分/ 自主控制能力2分簡明健康調(diào)查問卷36（MOS SF 36）西雅圖阻塞性肺疾病調(diào)查問卷呼吸疾病調(diào)查問卷,生活質(zhì)量問卷調(diào)查,圣·喬治呼吸調(diào)查問卷（SGRQ）目前呼吸系統(tǒng)疾病中應(yīng)用最廣泛的呼吸問卷自我評價(jià)形式，50道問題由患者本人完成癥狀、活動(dòng)能力、疾病對日常生活影響三部分采用加權(quán)平均法計(jì)分，計(jì)算方法相對較復(fù)雜已經(jīng)被證

9、實(shí)適應(yīng)于任何國家和種族,§4 肺功能評價(jià),評價(jià)肺功能損害的常用指標(biāo),肺活量（VC） 殘氣量（RV) 功能殘氣量（FRC） 肺總量（TLC） 時(shí)間肺活量（FVC) 最大自主通氣量（MVV） 分鐘通氣量(MV) 流速容量(V-V) 彌散量（Dlco) 通氣血流比例（V/Q)等,肺容積和肺容量用力肺活量與時(shí)間肺活量最大呼氣流量-容

10、積曲線靜息通氣量與分鐘最大通氣量肺泡通氣量氣道阻力頻率依賴性肺順應(yīng)性閉合容積,通氣功能,,相關(guān)因素： 身高 體重 性別 年齡 人種,彌散功能,相關(guān)因素：肺血流量 血紅蛋白濃度 組織代謝狀況等,基礎(chǔ)肺容積與肺容量,TLC/RV測定方法： 稀釋平衡法 氮清洗法 體積描記法,時(shí)間－容量曲線,FEV1.0/FVC : 83％, FEV2.0/FVC：96％ , FEV3.0

11、/FVC：99％,流量－容積曲線,MVV：受檢查以最快頻率和盡可能深的幅度呼吸12秒（約1次/秒），呼吸所得氣量再乘以5。 AVI：MVV占預(yù)計(jì)值百分比 / VC占預(yù)計(jì)值百分比（正常為1）,分鐘最大通氣量與氣速指數(shù),肺功能損害程度的判定,輕 中 重VC (FVC) 79-70 69-50 <50FEV1 79-60

12、 59-40 <40FEV1R% 74-60 59-40 <40MVV 74-60 59-50 <50MMEF、V25、V50、V75<65% 為異常,,,,肺功能損害程度的判定(三級分法),限制性通氣功能障礙分級,COPD的嚴(yán)重程度的肺功能分級,六分鐘步行測試 (6MWT)遞增往返疾步走

13、測試 (ISWT),§5 簡易運(yùn)動(dòng)耐力檢測,六分鐘步行試驗(yàn)(6MWT),,適應(yīng)證治療前后運(yùn)動(dòng)能力的對比肺移植、肺切除、肺減容術(shù) 肺康復(fù)、COPD、肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭等評價(jià)患者機(jī)體功能狀態(tài)COPD、囊性纖維化、心力衰竭、外周血管病、纖維性肌痛、老年患者預(yù)測患病率和死亡率 心力衰竭、COPD、特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓,,禁忌證絕對禁忌癥1個(gè)月內(nèi)的不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死相對禁忌證靜息心率120次/分以上；收

14、縮壓超過180mmHg和（或）舒張壓超過100mmHg立即停止試驗(yàn)胸痛；不能耐受的呼吸困難；下肢痙攣；走路搖晃；大汗；面色蒼白或灰白,試驗(yàn)步驟,,,,,,第一次進(jìn)行試驗(yàn)前進(jìn)行Borg積分、血壓、脈搏、呼吸頻率的測定并記錄,盡量在每天同一時(shí)間進(jìn)行，至少飯后2小時(shí)。患者按照要求在6分鐘內(nèi)盡可能走更長的距離,進(jìn)行步行試驗(yàn)的距離長度不少于30m，較短的距離會(huì)減少行走距離,詳細(xì)告知患者試驗(yàn)步驟和注意事項(xiàng),步行期間，每30秒要給以鼓勵(lì)的語言，

15、使用標(biāo)準(zhǔn)提示語，并提醒患者已經(jīng)走了2、4、6分鐘,若患者在過程中感到有不能堅(jiān)持步行的不適，可以立即休息，試驗(yàn)地應(yīng)備有各種安全措施,,,,,,預(yù)計(jì)值(米) ： 男= 867 – 5.71?年齡 + 1.03?身高 女= 525 – 2.86 ?年齡+ 2.71?身高- 6.22?體重指數(shù) 改變達(dá)到35米或者10%判斷為有意義,結(jié)果評價(jià)：,最大吸氣壓（MIP）和最大呼氣壓（MEP） 分別為受

16、試者在殘氣位（RV）或肺總量（TLC）時(shí)，通過阻斷氣流作最大用力吸氣或呼氣時(shí)所測得的口腔壓力。其測定值與呼吸肌的收縮力和胸廓彈性回縮力引起胸內(nèi)壓的變化有關(guān)，也受年齡、性別、受試者體力及測定時(shí)體位等因素的影響。 健康青年男性MIP107±25cmH2O，女性72±17 cmH2O 健康老年男性MIP56±16 cmH2O，女性55±12 cmH2O 健康老年男性M

17、EP90±17cmH2O， 女性68±13cmH2O,§6 呼吸肌功能測定,最大跨膈壓（Pdimax）： 跨膈壓（Pdi）是指腹內(nèi)壓與胸內(nèi)壓之差。 腹內(nèi)壓和胸內(nèi)壓分別由兩標(biāo)準(zhǔn)測壓氣囊導(dǎo)管測得的胃內(nèi)壓和食道壓表示。跨膈壓反映平靜呼吸時(shí)呼吸?。ㄖ饕请跫。┑氖湛s壓力。最大跨膈壓（Pdimax）是在功能殘氣位氣道阻斷后作最大用力吸氣所產(chǎn)生的跨膈壓，可較直接反映膈肌的收縮能力，膈肌占吸氣功能的75%-8

18、0%。COPD患者下降明顯。健康者的參考值為115±31 cmH2O,呼吸肌耐力（RME）： 是指呼吸肌維持一定水平通氣的潛力，一旦不再繼續(xù)產(chǎn)生或維持所需的壓力，即被認(rèn)為出現(xiàn)呼吸肌疲勞最大自主通氣量（MVV）及最大維持通氣量（MSVC）： MSVC為60%MVV 水平可維持15分鐘以上。 吸氣阻力負(fù)荷法：在單向活瓣吸氣端附加一定的吸氣阻力，測定受檢者在臨界阻力下呼吸至出現(xiàn)呼吸肌疲勞的時(shí)間。 膈肌張力

19、83;時(shí)間常數(shù)（TTdi）：是Pdi/Pdimax和平均吸氣時(shí)間/呼吸周期的乘積。即TTdi= (Pdi/Pdimax) ×(Ti/Ttot) 反映每次呼吸過程中膈肌的能耗與膈肌做功儲(chǔ)備的比值，TTdi越高,膈肌疲勞發(fā)生的越快，是目前評價(jià)呼吸肌耐力的較好指標(biāo)。,§7 心肺運(yùn)動(dòng)負(fù)荷(CPET)評價(jià),心肺功能運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)簡稱心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（cardiopulmonary exercise test CPET） 是用

20、運(yùn)動(dòng)呼吸代謝的方法確定受試者從事體力活動(dòng)的能力。在負(fù)荷連續(xù)遞增的運(yùn)動(dòng)全過程中不間斷的連續(xù)監(jiān)測和分析受試者的通氣量、呼出氣中的O2和CO2，再配以連續(xù)的血氧飽和度、心電圖、血壓等監(jiān)測，分析受試者的心肺功能狀況。把運(yùn)動(dòng)心功能和運(yùn)動(dòng)肺功能融為一體的試驗(yàn)方法，應(yīng)用于心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、不明原因呼吸困難等患者的評價(jià)。,概念與原理,運(yùn)動(dòng)模式: 功率踏車；運(yùn)動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)方案: 極量遞增功率踏車方案 極量遞增平板方

21、案（改良的Bruce方案） Naughton方案（中重度心肺患者） Steep方案（重度COPD患者）,設(shè)備組成,運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：踏車或平板生理信號(hào)監(jiān)測輸入系統(tǒng)： 心電、血壓、呼吸氣體、經(jīng)皮血氧飽和度實(shí)時(shí)自動(dòng)分析及顯示系統(tǒng)： 氣體代謝分析、心電分析、 運(yùn)動(dòng)功率與心率及氣體代謝關(guān)系分析,踏車運(yùn)動(dòng)相對于平板運(yùn)動(dòng)的優(yōu)勢： 可直接控制和準(zhǔn)確測定在任意時(shí)間的運(yùn)動(dòng)功率

22、 運(yùn)動(dòng)中心電圖干擾小 運(yùn)動(dòng)中血壓測定方便干擾小 在需要時(shí)能容易采集運(yùn)動(dòng)各程段血標(biāo)本 主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，安全，無緊張和運(yùn)動(dòng)恐懼感,運(yùn)動(dòng)方案：負(fù)荷遞增，癥狀自限 終止條件：完成預(yù)計(jì)運(yùn)動(dòng)指標(biāo) 不能保持轉(zhuǎn)速 監(jiān)測指標(biāo)：12導(dǎo)聯(lián)心電圖、血壓、 分鐘通氣量（VE ）、血氧飽和度（SpO2）、 攝氧量（VO2）、 公斤攝氧量（VO2/kg）

23、 、 氧脈搏（O2pulse）、無氧閾（AT）、呼吸困難指數(shù)（DI）、 代謝當(dāng)量（MET）、心率儲(chǔ)備（RR）、呼吸儲(chǔ)備（Br）,主要評價(jià)指標(biāo)：最大攝氧量VO2max,吸入體內(nèi)并被身體利用掉的最大的氧的數(shù)量，常用絕對值L/min 和相對值ml/kg/min表示。 影響VO2max的生理因素：性別、年齡、運(yùn)動(dòng)鍛煉等。 健康人約為2~3L/min， 正常范圍

24、：大于預(yù)計(jì)值的84%。它表示肌體氧利用的最大上限，同時(shí)它反映肌體的氣體運(yùn)輸系統(tǒng)（肺、心血管、血紅蛋白）以及肌肉細(xì)胞的有氧代謝是否正常。心、肺疾病及貧血等使氧利用和氧流障礙的疾病均可使VO2max下降。,主要評價(jià)指標(biāo)：公斤攝氧量VO2max/kg,衡量不同的個(gè)體完成同樣功率負(fù)荷的運(yùn)動(dòng)能力，綜合評價(jià)心肺功能的客觀指標(biāo)。,主要評價(jià)指標(biāo)：公斤攝氧量VO2max/kg,主要評價(jià)指標(biāo)：無氧閾 AT,在負(fù)荷遞增的運(yùn)動(dòng)過程中，肌體內(nèi)的供能方式由有氧

25、代謝向無氧代謝過渡的臨界點(diǎn)。體內(nèi)乳酸的形成率和從血液中的清除率達(dá)到動(dòng)態(tài)的平衡。表示體力活動(dòng)和心肺系統(tǒng)能為肌肉提供足以維持有氧代謝攝氧量的最高水平，對氧流入組織敏感而一般不受患者是否努力的影響。用于運(yùn)動(dòng)受限的診斷和鑒別診斷，還用于治療前后的功能評價(jià)及鍛練效果與運(yùn)動(dòng)耐力的評價(jià)。正常人AT >40%VO2max。,主要評價(jià)指標(biāo)：,最大每分鐘通氣量（VEmax）：正常情況運(yùn)動(dòng)期間的最大通氣量VEmax一般可以達(dá)到MVV的60~70

26、%。 VEmax是呼吸疾病運(yùn)動(dòng)受限的關(guān)鍵指標(biāo)。氧通氣當(dāng)量（VE/VO2或EQO2），是指消耗1升攝氧量時(shí)所需要的通氣量。 反應(yīng)肺的氣體交換功能、循環(huán)運(yùn)輸功能和組織用氧能力。二氧化碳通氣當(dāng)量（VE/VCO2或EQCO2）是指排出一升二氧化碳時(shí)所需要的通氣量。 反應(yīng)肺的氣體交換功能和循環(huán)運(yùn)輸功能。,主要評價(jià)指標(biāo)：代謝當(dāng)量 MET,是指在1分鐘做1k

27、g的功時(shí)肌體所能提供的攝氧量。 MET為表示作功量的基本單位，便于負(fù)荷標(biāo)準(zhǔn)化和比較。有助于制定運(yùn)動(dòng)處方、評價(jià)運(yùn)動(dòng)能力。,呼吸是少數(shù)幾個(gè)有意識(shí)施加影響的生理過程之一，一旦呼吸系統(tǒng)功能出現(xiàn)問題，必然引起心理和行為的變化，產(chǎn)生心理障礙，而心理障礙若得不到及時(shí)處理和治療，就會(huì)影響疾病的康復(fù)主要方法：觀察法 訪談法 心理測驗(yàn)法 評定量表,§8 呼吸康復(fù)心理評定,常用量表,常采用ZUNG自我評定量表：篩選漢密頓抑郁量表：