胡超華周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)

1、周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)贛醫(yī)三附院外科教研室胡超華,第九章,學(xué)習(xí)要求 掌握周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)評定 掌握周圍神經(jīng)損傷康復(fù)治療的步驟和方法 掌握常見并發(fā)癥康復(fù)處理 掌握正中神經(jīng)損傷、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓 總神經(jīng)損傷的病因、臨床表現(xiàn)和康復(fù)治療,熟悉神經(jīng)纖維分類和電生理特性熟悉神經(jīng)損傷因素 熟悉周圍神經(jīng)損傷的分類熟悉周圍神經(jīng)損傷的臨床特點 熟悉康復(fù)治療的目標(biāo) 熟悉腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、脛神經(jīng)、坐骨神經(jīng)損傷的病因、臨床表現(xiàn)和康復(fù)

2、治療,第一節(jié) 概 述,一、周圍神經(jīng)解剖要點分為腦神經(jīng)、脊神經(jīng)和自主神經(jīng)，遍及全身皮膚、粘膜、肌肉、骨關(guān)節(jié)、血管及內(nèi)臟等。 是神經(jīng)元的細(xì)胞突起，又稱神經(jīng)纖維，由軸突、髓鞘和施萬鞘組成。,二、周圍神經(jīng)損傷的定義,是指周圍神經(jīng)干或其分支受到外界直接或間接力量作用而發(fā)生的損傷。 損傷后的典型表現(xiàn)：運動障礙、感覺障礙和自主神經(jīng)功能障礙。常見的周圍神經(jīng)損傷有：臂叢神經(jīng)損傷、尺神經(jīng)損傷、橈神經(jīng)損傷、正中神經(jīng)損傷、脛神經(jīng)損傷、腓總神經(jīng)損傷等。

3、,三、神經(jīng)損傷的原因,可由外傷、感染、壓迫、缺血、腫瘤和營養(yǎng)代謝障礙等多種原因引起。大多可以分為兩大類。一是解剖因素，二是損傷因素。,(一)解剖因素,周圍神經(jīng)在解剖學(xué)通道中，有一段或一點受某些堅韌的、狹窄的組織結(jié)構(gòu)壓迫或肢體在活動過程中，神經(jīng)不斷遭受磨擦而致神經(jīng)損傷。 如斜角肌間隙狹窄壓迫臂叢神經(jīng)、正中神經(jīng)在腕管受壓、腫瘤壓迫等。,(二)損傷因素,外力直接或間接導(dǎo)致的神經(jīng)損傷。主要有神經(jīng)磨擦傷、切割傷、擠壓傷、醫(yī)源性神經(jīng)損傷、電擊

4、傷、放射性傷、火器傷及缺血性神經(jīng)損傷等。,,,,第二節(jié) 臨床特點,一、神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn) (一)運動功能障礙 (二)感覺功能障礙 (三)疼痛 (四)皮膚營養(yǎng)性改變 (五)血管功能障礙 (六)骨質(zhì)疏松,二、神經(jīng)損傷的診斷,(一)病史 外傷史、損傷的部位、運動功能 及感覺功能障礙。(二)體征 有無畸形。(三)扣擊試驗(Tinel) 征幫助判斷損傷部 位。,(四)汗腺功能的檢查： 1.碘

5、淀粉實驗 2.茚三酮試驗 (五)神經(jīng)電生理檢查,三、神經(jīng)損傷的分類,(一)神經(jīng)功能障礙(neuropraxia)神經(jīng)暫時失去傳導(dǎo)障礙，神經(jīng)纖維不發(fā)生退行性變。 臨床表現(xiàn)運動功能明顯而無肌萎縮，痛覺遲鈍而不消失。 數(shù)日或數(shù)周內(nèi)功能可自行恢復(fù)，不留后遺癥。,(二)軸突斷裂(axonotmesis),神經(jīng)受鈍性損傷或持續(xù)性壓迫,軸突斷裂致遠(yuǎn)端的軸突和髓鞘發(fā)生變性,神經(jīng)內(nèi)膜管完整,軸突可沿施萬鞘管長入末梢。 臨床表現(xiàn)為該神經(jīng)分布

6、區(qū)運動、感覺功能喪失，肌萎縮和神經(jīng)營養(yǎng)性改變，但多能自行恢復(fù)。 嚴(yán)重的病例,神經(jīng)內(nèi)疤痕形成,需行神經(jīng)松解術(shù)。,(三)神經(jīng)斷裂(neurotmesis),神經(jīng)完全離斷，神經(jīng)功能完全喪失，需手術(shù)修復(fù)，方能恢復(fù)功能。,第三節(jié) 康復(fù)評定,一、運動功能的評定 (一)運動功能的評定望診:皮膚是否完整、肌肉有無腫脹或萎縮、肢體有無畸形、步態(tài)和姿勢有無異常。肢體周徑測試。肌力和關(guān)節(jié)活動范圍評定。,（二）運動功能恢復(fù)的評定 周圍神

7、經(jīng)損傷后的運動功能恢復(fù)等級,二、感覺功能評定,(一)感覺功能評定 包括觸覺、痛覺、溫度覺、壓覺、兩點辨別覺、皮膚定位覺、皮膚圖形辨別覺、實體覺、運動覺、位置覺、神經(jīng)干扣擊試驗（Tinel征）等。,(二)感覺功能恢復(fù)評定 周圍神經(jīng)損傷后的感覺功能恢復(fù)等級,三、電生理評定,(一)強度一時間曲線檢查 通過時值測定和曲線描記判斷肌肉為完全失神支配、部分失神經(jīng)支配及正常神經(jīng)支配。,(二)肌電圖檢

8、查 通過針極肌電圖檢查，可判斷神經(jīng)受 損的程度是神經(jīng)失用或軸突斷離或神經(jīng)斷 離。評估標(biāo)準(zhǔn)：1．輕度失神經(jīng)支配 肌電圖可見自發(fā)電活動，運動單位電位波幅、時限基本正常，募集相為混合至干擾相，神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常，波幅可下降。,2．中度失神經(jīng)支配 肌電圖出現(xiàn)較多自發(fā) 電活動，募集相為單純至混合相，神經(jīng) 傳導(dǎo)速度下降不超過20％，波幅下降不 超過50％。3．重度失神經(jīng)支配 肌電圖出現(xiàn)大量自發(fā)

9、 電活動，僅見單個運動單位電位，運動 單位電位波幅可增高，時限可增寬。,4．完全失神經(jīng)支配 肌電圖出現(xiàn)大量自 發(fā)電活動，無運動單位電位出現(xiàn)，電 刺激神經(jīng)干相應(yīng)肌肉測不到復(fù)合肌肉 動作電位。,(三)神經(jīng)傳導(dǎo)速度的測定利用肌電圖測定神經(jīng)在單位時間內(nèi)傳導(dǎo) 神經(jīng)沖動的距離。 可判斷神經(jīng)損傷部位，神經(jīng)再生及恢復(fù)的情況。,(四)體感誘發(fā)電位檢查 刺激從周圍神經(jīng)上行到脊髓、腦干和大腦皮層感覺區(qū)時在頭皮

10、記錄的電位，具有靈敏度高、對病變進行定量估計、對傳導(dǎo)通路進行定位測定、重復(fù)性好等優(yōu)點。,(五)直流感應(yīng)電檢查法 通常在神經(jīng)受損后15～20天可獲得陽性結(jié)果。 觀察指標(biāo)有：興奮閾值，收縮形態(tài)和積極性反應(yīng)等。,四、ADL能力評定,周圍神經(jīng)損傷后，會不同程度地出現(xiàn)ADL能力困難。 ADL評定對了解病人的能力，制訂康復(fù)計劃，評價治療效果，安排重返家庭或就業(yè)都十分重要。,第四節(jié) 康復(fù)治療,目的：防治合并癥、促進受損神經(jīng)再生、保持肌肉質(zhì)量、

11、迎接神經(jīng)再支配，促進運動功能與感覺功能的恢復(fù)，解除心理障礙等。,根據(jù)不同時期、不同病情進行有針對性的處理。包括早期的康復(fù)、恢復(fù)期的康復(fù)、預(yù)防并發(fā)癥。,一、早期的康復(fù),(一)運動療法 1.主動運動 神經(jīng)病損程度較輕，在早期 也可進行主動運動。 2.保持功能位 大多數(shù)情況下，應(yīng)保持在 功能位。 3.被動運動 主要作用為保持和增加關(guān)節(jié) 動度，防止肌肉攣縮變形。,被動運動時應(yīng)注意 ①只在無痛范圍內(nèi)

12、進行。 ②在關(guān)節(jié)正常活動范圍內(nèi)進行，不能過度 牽拉麻痹肌肉。 ③運動速度要慢。 ④周圍神經(jīng)和肌腱縫合術(shù)后，要在充分固 定后進行。,,,(二)理療溫?zé)岑煼?激光療法 水療法,(三)矯形器治療矯形器（夾板）常用來固定關(guān)節(jié)。 早期，夾板的使用目的主要是防止攣縮等畸形發(fā)生。 恢復(fù)期，夾板的使用目的還有矯正畸形和助動功能。,常見周圍神經(jīng)病損及其矯形器的應(yīng)用,二、恢復(fù)期的康復(fù),急性期炎癥水腫消退后，即進入恢復(fù)期。

13、此期康復(fù)的重點在于促進神經(jīng)再生、保持肌肉質(zhì)量、增強肌力和促進感覺功能恢復(fù)。,(一)促進神經(jīng)再生 1．物理療法 電流電場法 、脈沖電 磁場法 2．藥物治療 神經(jīng)營養(yǎng)因子（NTFs）、 神經(jīng)節(jié)苷酯也有促進神經(jīng)再生作用,(二)減慢肌肉萎縮 神經(jīng)肌肉電刺激（NES）按摩被動運動等,(三)增強肌力和促進運動功能恢復(fù) 1.運動療法 ①當(dāng)肌力為1～2級時，使用助力運動。

14、 可以由治療師幫助病人做；病人健 側(cè)肢體輔助患側(cè)肢體運動。,②當(dāng)肌力為2～3級時，采用范圍較大的助力運動、主動運動，逐漸減少輔助力量，但應(yīng)避免肌肉過度疲勞。③當(dāng)肌力增至3～4級時，就進行抗阻運動，同時進行速度、耐力、協(xié)調(diào)性和平衡性的訓(xùn)練。,,,2.電療法 可選用NES或肌電生物反饋療法3.作業(yè)療法 根據(jù)功能障礙的部位及程度、肌力和耐力的檢測結(jié)果，進行有關(guān)的作業(yè)治療。比如ADL訓(xùn)練、編織、打字、木工、雕刻、

15、縫紉、刺繡、泥塑、修理儀器、文藝和娛樂活動等。,(四)促進感覺功能的恢復(fù) 局部麻木感、灼痛：非手術(shù)療法和手術(shù)治療。 感覺過敏：采用脫敏療法。 感覺喪失：在促進神經(jīng)再生的治療基礎(chǔ)上，采用感覺重建方法治療。,(五)解除心理障礙 (六)病人的再教育 (七)手術(shù)治療 原則上越早修復(fù)越好,但時間不是絕對的因素，晚期修復(fù)也可取得一定的效果，不要輕易放棄對晚期就診患者的治療。手術(shù)方法有：神經(jīng)松解術(shù)、神經(jīng)吻合術(shù)、神經(jīng)移位術(shù)、神經(jīng)移植術(shù)和肌

16、肉轉(zhuǎn)移術(shù)。,三、預(yù)防并發(fā)癥,(一)腫脹 由病損后循環(huán)障礙、組織液滲出增多 所致，是創(chuàng)傷后必然出現(xiàn)的組織反應(yīng)。 措施： 1.抬高患肢 2.向心性按摩和被動運動 3.順序充氣式四肢血液循環(huán)治療,4．熱療5．高頻透熱療法6．低中頻電療7．其它:彈力繃帶壓迫等,(二)攣縮 由于水腫、疼痛、關(guān)節(jié)制動、受累肌與其拮抗肌之間失去平衡等原因 出現(xiàn)重點在于預(yù)防 攣縮發(fā)生后，可采用下述方法治療： 1.被動運動

17、和牽伸手法 2.器械鍛煉和牽引,3.主動運動 用體操棒、肋木、肩肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)器或徒手體操等。 4.矯形器。 5.關(guān)節(jié)松動術(shù)。 6.物理治療 溫?zé)岑煼ā⒅绷麟姷怆x子、透明質(zhì)酸酶導(dǎo)入等。,(三)繼發(fā)性外傷感覺喪失的骨突部位，如腕部、腓骨小頭、外踝、足跟部位等，更易與矯形器、鞋子發(fā)生慢性磨損。治療包括對創(chuàng)面的局部處理和對病人的全身情況綜合治療。,1．局部治療 （1）清創(chuàng)、換藥，防止傷口感染。 （2）紫外線療法。

18、（3）He-Ne激光、半導(dǎo)體激光、TDP照射 （4）低頻電療法。,（5）直流電堿性成纖維細(xì)胞生長因子 （bFGF）導(dǎo)入。 （6）溫水浴。 2.全身綜合治療 改善營養(yǎng)狀況，促進 神經(jīng)再生，治療水腫，控制糖尿病等。,,,,,,,第五節(jié) 周圍神經(jīng)損傷各論,一、正中神經(jīng)損傷,(一)概述 正中神經(jīng)由臂叢內(nèi)外束的內(nèi)外側(cè)頭所組成。肱骨髁上骨折、肘關(guān)節(jié)脫位可一引起正中神經(jīng)擠壓損傷，在前臂下

19、部和腕部，正中神經(jīng)比較淺表，易被銳器損傷。腕管綜合征、月狀骨脫位也可損傷正中神經(jīng)。,(二)臨床特點肘關(guān)節(jié)水平損傷時，臨床上表現(xiàn)為拇指、示指屈曲功能受限。拇指、示指、中指及環(huán)指橈側(cè)半感覺消失。若在腕部受傷，前臂肌肉功能良好，只有拇指外展和對掌功能障礙。,正中神經(jīng)損傷將使手的精細(xì)功能受到嚴(yán)重影響，喪失技巧性活動的能力，如系鞋帶、寫字等。,(三)康復(fù)治療 對于感覺減退可以讓病人觸摸各種不同形狀、大小、質(zhì)地的物體，先在直視下，然后在閉眼時

20、練習(xí)，使病人逐漸能辨認(rèn)不同的物體。 對感覺過敏，需采用脫敏治療。 治療性作業(yè)活動:精細(xì)抓握訓(xùn)練，粗大功能訓(xùn)練等。,二、橈神經(jīng)損傷,(一)概述 在上肢周圍神經(jīng)中，橈神經(jīng)最易遭受外傷。其損傷多數(shù)是肱骨干骨折所引起。此外，腋杖壓迫、上肢置于外展位的手術(shù)、橈骨頸骨折及大量骨痂生成等都可損傷橈神經(jīng)。,(二)臨床特點 感覺障礙不明顯，但運動障礙很嚴(yán)重。 出現(xiàn)垂腕、垂指、前臂旋前畸形、手背橈側(cè)尤以虎口部皮膚有麻木區(qū)或感覺障礙。,(

21、三)康復(fù)治療 康復(fù)的重點為恢復(fù)運動功能。 應(yīng)用支具使腕背伸30°、指關(guān)節(jié)伸展、拇指外展，并進行被動運動，以避免關(guān)節(jié)強直和肌腱攣縮。 治療性作業(yè)活動:制作陶器，用刨子打磨刨光木板、打字、飛標(biāo)游戲、桌子足球或籃球游戲等。,三、尺神經(jīng)損傷,(一)概述 尺神經(jīng)損傷的原因有頸肋、肱骨髁上骨折、肘關(guān)節(jié)脫位、腕部切割傷，肱骨尺神經(jīng)溝處骨質(zhì)增生等造成創(chuàng)傷性尺神經(jīng)炎，也是常見的損傷原因。,(二)臨床特點 尺側(cè)腕屈肌、第四、

22、五指指深屈肌、小魚際肌、骨間肌、第三、四蚓狀肌功能喪失，呈爪形手。 小指及環(huán)指尺側(cè)半感覺消失。,(三)康復(fù)治療 使用關(guān)節(jié)折曲板，使掌指關(guān)節(jié)屈曲到45°，防止第四、五指掌指關(guān)節(jié)過伸畸形。訓(xùn)練手指分開、并攏和伸展運動 。作業(yè)治療，訓(xùn)練手的精細(xì)動作。,進行感覺重建訓(xùn)練或感覺過敏的脫敏治療。 作業(yè)治療：包括圓柱狀抓握、拇指側(cè)捏和對掌、IP關(guān)節(jié)伸展、手指內(nèi)收、外展等動作要素。,四、臂叢神經(jīng)損傷,(一)概述臂叢分為根、干、股、

23、束、支五部分，終末形成腋、肌皮、橈、正中、尺神經(jīng)。 這些分支對臂叢損傷的定位診斷有重要意義。,(二)臨床特點 臂叢上部損傷：表現(xiàn)為整個上肢下垂，上臂內(nèi)收，不能外展外旋，前臂內(nèi)收伸直，不能旋前旋后或彎曲，肩胛、上臂和前臂外側(cè)有一狹長的感覺障礙區(qū)。,臂叢下部損傷:表現(xiàn)為手部小肌肉全部萎縮而呈爪形，手部尺側(cè)及前臂內(nèi)側(cè)有感覺缺失，有時出現(xiàn)霍納氏綜合征。根據(jù)損傷的部位可分為根性損傷、干性損傷、束性損傷和全臂叢損傷四類。,診斷步驟： 1.首

24、先確定有無臂叢損傷。 2.進一步區(qū)分根、干、束、支的損傷。 3.對根部損傷再區(qū)分節(jié)前節(jié)后損傷，因為 節(jié)前損傷表明預(yù)后不良，無自發(fā)恢復(fù)的 可能。 4.確定損傷的范圍和程度。 5.功能狀況評定。,(三)康復(fù)治療 1．減輕局部炎癥水腫，促進神經(jīng)再生。 2．止痛治療。 3．感覺重建。 4．增強肌力。,5．防治軟組織攣縮和關(guān)節(jié)僵硬。6．心理治療。7．作業(yè)治療和職業(yè)治療。8．手術(shù)治療 若保守治療3個月而

25、無效， 可考慮手術(shù)治療，常見的手術(shù)有臂叢 探查術(shù)、神經(jīng)移位術(shù)。,五、腋神經(jīng)損傷,(一)概 述腋神經(jīng)為臂叢后束的分支。 由于走行時緊貼肱骨外科頸，肩關(guān)節(jié)的骨折脫位，尤其是后脫位和肱骨上端骨折，肩后部的撞傷或打擊傷可造成腋神經(jīng)損傷。,(二)臨床特點 1.運動障礙 肩關(guān)節(jié)外展幅度減小。 2.三角肌區(qū)皮膚感覺障礙。 3.三角肌萎縮，肩部失去圓形隆起的外 觀，肩峰突出，形成“方形肩”。,(三)康復(fù)

26、治療 綜合應(yīng)用運動療法（被動運動、肩關(guān)節(jié)主動外展活動、抗阻外展運動等）、物理治療（神經(jīng)肌肉電刺激、短波或微波透熱、激光照射、磁療等）、藥物等促進神經(jīng)再生，增加肌力，促進肩部感覺恢復(fù)。,六、腓總神經(jīng)損傷,(一)概述在下肢神經(jīng)損傷中最多見 可見于腓骨小頭或腓骨頸骨折、小腿石膏固定太緊、腘窩后方切割傷、脛腓關(guān)節(jié)后脫位等情況。,(二)臨床特點 脛骨前肌、趾長伸肌、趾短伸肌、腓骨長肌和腓骨短肌癱瘓，出現(xiàn)足和足趾不能背伸，足不能外

27、展，足下垂并轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)而成為馬蹄內(nèi)翻足，足趾亦下垂，行走時呈“跨閾步態(tài)”。 小腿前外側(cè)及足背面感覺障礙，疼痛不多見。 運動障礙比感覺障礙大。,(三)康復(fù)治療 可用足托或穿矯形鞋使踝保持在90°位。 物理治療：促進神經(jīng)再生。運動治療、神經(jīng)肌肉電刺激：增強足和足趾背伸肌力。 對不能恢復(fù)者，可行肌腱移植術(shù)和功能性電刺激。,七、脛神經(jīng)損傷,(一)概述 股骨髁上骨折和膝關(guān)節(jié)脫位是損傷脛神經(jīng)的常見原因。,

28、(二)臨床特點 小腿腓腸肌、比目魚肌及屈趾肌和足底部肌肉癱瘓、足部感覺消失，可出現(xiàn)足底壓瘡或神經(jīng)性潰瘍。足跖屈、足內(nèi)收及內(nèi)翻動作困難，呈外翻足，足趾亦不能跖屈，足弓的彈性和強度喪失，小腿消瘦。跟腱反射消失。,(三)康復(fù)治療 重點是預(yù)防足畸形：小腿矯形器或穿矯正鞋 重視感覺障礙的康復(fù)和病人教育?？刂谱菩蕴弁窗Y狀：可采用TENS、HVPC或經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療、中頻電療、超聲波治療、封閉，如無效可進行脊髓電刺激治療。,八、坐骨神經(jīng)損傷,(

29、一)概 述坐骨神經(jīng)總干的損傷遠(yuǎn)比其終支的損傷為少見。 腰椎間盤突出、脊椎骨折脫位等可壓迫損傷坐骨神經(jīng)根。 臀部肌肉注射部位不當(dāng)、髖關(guān)節(jié)脫位、股骨干骨折、骶骨及髂骨骨折等可損傷坐骨神經(jīng)干。,(二)臨床表現(xiàn) 坐骨神經(jīng)損傷部位高時，出現(xiàn)半腱肌、半膜肌、股二頭肌及脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)支配的肌肉癱瘓，小腿不能屈曲，足及足趾運動完全消失，呈“跨閾步態(tài)”。 跟腱反射消失，小腿外側(cè)感覺障礙或出現(xiàn)疼痛，足底感覺喪失常導(dǎo)致?lián)p傷和潰瘍。,(三)康復(fù)治療