周圍神經(jīng)課件

1、周圍神經(jīng)損傷,遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,腦神經(jīng)----頭面部 周圍神經(jīng) 脊神經(jīng)----軀干及四肢 植物神經(jīng)----交通支,運動神經(jīng)----運動障礙脊 神 經(jīng) 感覺神經(jīng)----感覺異常 交感神經(jīng)----營養(yǎng)功能障礙,,脊神經(jīng),,一嗅二視三動眼四滑五叉六外展七面八聽九舌咽十迷走副舌下完,,,周圍神經(jīng)傳導(dǎo)

2、功能障礙或喪失,一、神經(jīng)干的組成：,神經(jīng)纖維（感、運、交感、副交），結(jié)締組織， 滋養(yǎng)血管，淋巴管1． 神經(jīng)束：由神經(jīng)纖維積聚而成，粗細不同↗束膜：神經(jīng)束表面的包膜↘內(nèi)膜：由束膜發(fā)出，深入束內(nèi)，分隔神經(jīng) 纖維成多群↗ 分隔纖維成群↘發(fā)出疏松組織，引起血管并包于每根神經(jīng)的周圍2． 神經(jīng)干：若干神經(jīng)束集聚并由結(jié)締組織包裹而成 其

3、膜稱神經(jīng)外膜3．三膜：外膜，束膜，內(nèi)膜是神經(jīng)纖維瘤的起源部位,周圍神經(jīng)斷面,神經(jīng)系統(tǒng)的最基本結(jié)構(gòu),二．周圍神經(jīng)損傷的分類,（一）分類：按病理改變分為三類（seddon)。1． 神經(jīng)功能失調(diào)：1) 病 因：撞擊，擠壓，牽拉致傷；或斷端疤痕壓迫2) 病 理：軸突完整，傳導(dǎo)障礙，不發(fā)生神經(jīng)變性。3) 臨床表現(xiàn)：運動障礙重；感覺障礙輕；主觀麻木感； 營養(yǎng)正常；無肌肉

4、萎縮；電反應(yīng)存在。4) 預(yù) 后：除疤痕粘連需手術(shù)外，余在1-6周內(nèi)多能自 行恢復(fù)。,2．神經(jīng)軸突斷裂：1) 病 因：嚴(yán)重擠壓，如骨折斷端或石膏壓迫2) 病 理：軸突及髓鞘斷裂并發(fā)生華勒氏潰變 3) 臨床表現(xiàn)：感覺，運動障礙重；電反應(yīng)消失； 可發(fā)生肌肉萎縮。4) 預(yù) 后：多在數(shù)月內(nèi)恢復(fù)；少數(shù)不

5、恢復(fù)者可手 術(shù)探查或松解,二．周圍神經(jīng)損傷的分類,,3、神經(jīng)斷裂：1)病 因：銳利物刺傷或嚴(yán)重牽拉2) 病 理：部分或完全斷裂3) 臨床表現(xiàn)：運動、受損神經(jīng)支配區(qū)感覺完全喪 失；肌肉萎縮；營養(yǎng)性改變顯著； 電反應(yīng)消失4) 預(yù) 后：需手術(shù)。斷端處常有神經(jīng)痛,二

6、．周圍神經(jīng)損傷的分類,（二） 損傷神經(jīng)的潰變和再生,1 運動神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)： 軸索-------神經(jīng)纖維 髓鞘-------由郎飛氏結(jié)節(jié)形成節(jié)段 雪旺氏鞘--外膜2 華勒氏潰變：以遠端為主，軸突消失，管道變窄

7、 （傷后48小時開始）1）遠端：華勒氏潰變：軸索，髓鞘斷裂，崩解成顆粒 遺留神經(jīng)膜束狀管道 終末變性--形成不規(guī)則形態(tài)軸突，髓鞘吸收消失， 僅留神經(jīng)膜的束狀管道—再生提供條件。2）近端：退行性變，僅波及1-2個節(jié)間接。損傷靠近胞 體

8、，又引起細胞死亡，手術(shù)無救,3 損傷神經(jīng)的修復(fù)：斷端連接；軸突再生；終末器官調(diào)整1）雪旺氏細胞增生連接：傷后4h開始，3-4周形成神 經(jīng)內(nèi)膜管，成為神經(jīng)再生的導(dǎo)管2）軸突爬行生長： 近端在傷后10天開始，平均每天 1-2mm，但須長過末端終末器官，

9、 待髓鞘恢復(fù)完整，才能恢復(fù)功能。 其生長方式為：軸突斷端分裂成許多絲狀神經(jīng)原纖維向外生長，兩種可能：進入遠端膜管—神經(jīng)連接 未進入遠端膜管者形成神經(jīng)瘤3）終末器官調(diào)節(jié)神經(jīng)膜與肌膜融合，刺激陳舊終板 再出現(xiàn)或形成新的接觸區(qū)。,（二） 損傷神經(jīng)的潰變和再生,三、 臨床表現(xiàn)與

10、診斷,一、 主動運動喪失：軟癱；肌張力下降；腱反射消失。,肌力檢查分為六級：0級：肌肉完全無收縮，肌腱張力無變化。1級：可捫到及看出肌肉收縮及肌腱張力增加，但不能 使關(guān)節(jié)產(chǎn)生運動。2級：排除肢體重力，肌肉收縮可使關(guān)節(jié)主動活動，且 活動可達正常范圍。3級：抗地心引力，關(guān)節(jié)可主動活動至正常范圍。4級：抗地心引力及檢查者所加給的一定阻力，關(guān)節(jié)可 活動至正常范圍。5級：正常肌力。,臂叢神經(jīng)損傷,腓總神經(jīng)

11、損傷,正中神經(jīng)斷裂,（二） 感覺障礙：,三、 臨床表現(xiàn)與診斷,（三） 植物神經(jīng)功能障礙： 主要控制汗腺的分泌和血管的舒縮。 癥狀：出汗停止、皮膚干燥、脫屑、皮膚紋漸變平、 光滑發(fā)亮、指甲發(fā)彎出現(xiàn)橫嵴。 （出汗是恢復(fù)跡象） 無汗區(qū)與感覺消失區(qū)相符合；初期：血管擴張：發(fā)熱感，潮紅或發(fā)紺。2 周：血管收縮：溫度逐漸下降至稍低

12、 正常皮溫，皮膚蒼白。,三、 臨床表現(xiàn)與診斷,（四）神經(jīng)干叩擊試驗：（Tinel) 新生的感覺纖維有叩擊痛，可用來判斷神經(jīng)再生的情況叩，壓傷處以下神經(jīng)干，出現(xiàn)反射痛或觸電感；提示恢復(fù)。（五）電刺激：傷后3-7天消失；傷后12-14天直流電刺激有 顯著變化 (六）肌電圖：正常時 肌肉松弛：為一直線，為靜息狀態(tài)

13、 肌肉輕收：呈現(xiàn)一個或多個運動電位，為混合相 肌肉強收：密集電位，為干擾相 斷裂2-4周，可見纖顫或正相電位 恢復(fù)期少數(shù)運動電位,三、 臨床表現(xiàn)與診斷,肌電圖的臨床意義1）確定有無神經(jīng)損傷及損傷程度； 分別檢查所支配肌肉的肌電反應(yīng)。2）鑒別神經(jīng)源性和肌源性損害； 協(xié)助鑒別周圍神經(jīng)損傷與脊髓前角

14、 疾患所致肌肉麻痹。 3）觀察神經(jīng)再生的進程及質(zhì)量。,神經(jīng)傳導(dǎo)速度的測定 正常：速度：40~70m/s 斷裂：速度：0 m/s神經(jīng)損傷的部位和程度 進針部位。,神經(jīng)損傷治療目的,早期：恢復(fù)神經(jīng)的傳導(dǎo)功能 晚期：肢體功能的重建,四、 治療要點：,（一）早期處理

15、 1 防止畸形：畸形影響后期神經(jīng)手術(shù)， 傷肢功能位固定。 2 防止肌萎縮：影響神經(jīng)術(shù)后的功能恢復(fù)。 盡早采用直流電刺激、推拿 的治療。 3 解除骨折端壓迫：盡快復(fù)位。,（二）手術(shù)指征,1 開放性神經(jīng)損傷1）神經(jīng)初期縫合術(shù)：8h內(nèi)的切割傷，污染輕者。

16、 縫外膜或束膜2）神經(jīng)修補術(shù)：壓扎，捻挫，污染重者。 清創(chuàng)時黑絲線將斷端固定在肌肉上，傷 口愈合3- 4周后再行神經(jīng)修補3）神經(jīng)切除術(shù)：適用于已污染者。清創(chuàng)時可切除污染的 外膜或污染的神經(jīng)。待傷口愈合后再行

17、 神經(jīng)修補,2 閉合性神經(jīng)損傷：一般不行早期探查，下列情況例外（1）骨折斷端壓迫神經(jīng)：x光片證實；體征支持。（2）神經(jīng)損傷經(jīng)觀察功能無恢復(fù)者：觀察6-12周。（3）神經(jīng)損傷的癥狀（癱瘓）體征持續(xù)加重者。,（二）手術(shù)指征,（三）手術(shù)操作原則和方法,1 無損傷技術(shù)： 1）止血帶的應(yīng)用； 2）手術(shù)放大鏡或手術(shù)顯微鏡的應(yīng)用；

18、 3）顯微器械及縫線的應(yīng)用； 4）創(chuàng)面持續(xù)保持濕潤； 5）應(yīng)用雙極電凝器進行充分的止血。2 顯露：游離先由傷處近、遠兩段的正常神經(jīng)開始 向傷處游離；游離時用橡皮片提起， 注意勿傷分支。3 吻合斷端： 1）徹底切除病變組織，以免造成吻合口

19、 瘢痕增生而影響再生纖維通過。 2）神經(jīng)吻合口斷端應(yīng)無張力。 3）束型與功能的配對。,（三）手術(shù)操作原則和方法,4、神經(jīng)缺損的處理： 游離二端神經(jīng)干 改變神經(jīng)位置 改變肢體位置

20、 骨干縮短 神經(jīng)移植5 、神經(jīng)吻合口及神經(jīng)移植段應(yīng)處在 良好的神經(jīng)床,第三節(jié)、神經(jīng)損傷的修復(fù)手術(shù),（一）神經(jīng)松解術(shù)（探查）1 手術(shù)指征 神經(jīng)擠壓傷（腕管綜合癥，尺神經(jīng)卡壓， 腓總神經(jīng)損傷傷） 神經(jīng)缺血性壓迫（止血

21、帶損傷， 缺血性肌攣） 神經(jīng)牽拉傷（臂叢神經(jīng)，坐骨神經(jīng)） 灼性神經(jīng)痛 放療后疤痕壓迫 火器傷,確定松解術(shù)式,電刺激反應(yīng)陽性----神經(jīng)外松解術(shù)電刺激反應(yīng)弱陽性----神經(jīng)內(nèi)松解術(shù)電刺激反應(yīng)陰性術(shù)中神經(jīng)觸摸有硬結(jié)者----神經(jīng)內(nèi)松解術(shù),第三節(jié)、神經(jīng)損傷的修復(fù)手術(shù),2.手術(shù)及要點：（

22、1）神經(jīng)外松解術(shù)： 切除增厚的外膜 切除基底的疤痕或骨痂 將神經(jīng)移到健康組織包圍中（2）神經(jīng)內(nèi)松解術(shù)： 切開神經(jīng)外膜，分開神經(jīng)束 將神經(jīng)束由疤痕中松解出來,功能判斷： 電生理刺激器刺激神經(jīng)斷面

23、 運動神經(jīng)：產(chǎn)生肌肉收縮 遠端 感覺神經(jīng)：無反應(yīng) 運動神經(jīng)：無反應(yīng) 近端 感覺神經(jīng)：產(chǎn)生疼痛,第三節(jié)、神經(jīng)損傷的修復(fù)手術(shù),,,第三節(jié)、神經(jīng)損傷的修復(fù)手術(shù),2.手術(shù)及要點：（1）神經(jīng)外松解術(shù)： 切除增厚的外膜 切除基底的疤痕或

24、骨痂 將神經(jīng)移到健康組織包圍中（2）神經(jīng)內(nèi)松解術(shù)： 切開神經(jīng)外膜，分開神經(jīng)束 將神經(jīng)束由疤痕中松解出來,第三節(jié)、神經(jīng)損傷的修復(fù)手術(shù),二、神經(jīng)縫合術(shù),,神經(jīng)近側(cè)斷端有假性神經(jīng)瘤遠側(cè)斷端有瘢痕組織,切除假性神經(jīng)瘤至正常神經(jīng)組織,神經(jīng)外膜縫接法的主要缺點,難以準(zhǔn)確地對接相應(yīng)的神經(jīng)束，在各束斷端之間會發(fā)生分離、重疊、扭曲、叉開，或有個別

25、神經(jīng)束從縫合口穿到外膜之外，以及結(jié)締組織或血液進入吻接處的間隙，致神經(jīng)再生不滿意。,神經(jīng)外、束膜縫合對比,神經(jīng)外膜縫合 神經(jīng)內(nèi)無瘢痕 神經(jīng)束不能準(zhǔn)確對合 軸突易錯向生長神經(jīng)束膜縫合 神經(jīng)束對接好，但尚不能迅速 準(zhǔn)確鑒別