周圍神經(jīng)損傷的簡檔

1、周圍神經(jīng)損傷,Peripheral Nerve Injury,長征醫(yī)院骨科醫(yī)院 張 偉,周圍神經(jīng)損傷的發(fā)病,平、戰(zhàn)時均較常見二戰(zhàn)： 周圍神經(jīng)損傷占外傷總數(shù)的10% 60%火器傷骨折合并有周圍神經(jīng)損傷上肢多于下肢： 上肢：60% ~70% 下肢：30% ~ 40%多發(fā)于： 橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、正

2、中神經(jīng) 坐骨神經(jīng)、腓總神經(jīng),損傷原因,開放性損傷閉合性損傷醫(yī)源性損傷,損傷原因 之 開放性損傷,切割傷 銳器，如刀、玻璃等的直接損傷撕裂傷 鈍器的暴力挫傷、機(jī)器的絞傷等火器傷 高速槍彈、彈片及繼發(fā)投射物的損傷,損傷原因 之 閉合性損傷,擠壓傷 外在：重物、包扎或外固定過緊、止血帶損傷 內(nèi)在：骨折、脫位、腫塊、

3、筋膜間室綜合征牽拉傷 骨折、脫位、肢體延長挫傷 鈍性暴力引起,損傷原因 之 醫(yī)源性損傷,閉合性 粗暴復(fù)位 包扎或外固定過緊 止血帶損傷 新生兒產(chǎn)傷手術(shù)損傷 切斷：切口顯露、誤認(rèn)為其他組織 操作不當(dāng)：牽拉、電灼、內(nèi)固定或骨折端壓迫 注射損傷 術(shù)后鍛煉不當(dāng),解剖特點(diǎn),周

4、圍神經(jīng)組成,解剖特點(diǎn),神經(jīng)干結(jié)構(gòu),解剖特點(diǎn),神經(jīng)走行感覺分布肌肉支配,解剖特點(diǎn),感覺分布,變性與再生,損傷與修復(fù)、生理與病理統(tǒng)一的過程為這一過程創(chuàng)造積極條件，促進(jìn)愈合兩個名詞 Wallerian degeneration Tinel sign,變性與再生,分類,神經(jīng)失用 輕微或短時間的牽拉、擠壓、鈍挫傷 結(jié)構(gòu)完整; 可有水腫，但無Waller

5、ian 變性 軸索斷裂 較重或較長時間的牽拉、擠壓、鈍挫傷 軸突在鞘內(nèi)斷裂，鞘膜完整；神經(jīng)遠(yuǎn)斷Wallerian變性 神經(jīng)斷裂 嚴(yán)重?fù)p傷、銳器傷 神經(jīng)纖維結(jié)構(gòu)完全斷裂；神經(jīng)遠(yuǎn)斷Wallerian變性,周圍神經(jīng)損傷的診斷,診斷的基本思路診斷的依據(jù)重點(diǎn)講述四肢主要神經(jīng)的臨床檢查,診斷思路,有無神經(jīng)功能損傷? 感覺、運(yùn)動、

6、交感是否周圍神經(jīng)損傷? 軟癱什么神經(jīng)損傷? 感覺分布、肌肉支配損傷程度如何? 三大類、完全或不完全,診斷依據(jù),病史（受傷史）臨床癥狀臨床體征特殊檢查：電生理,病史,受傷機(jī)制：暴力、方向、姿勢治療史：現(xiàn)場處理、治療情況運(yùn)動、感覺與植物神經(jīng)功能表現(xiàn)合并傷全身情況,電生理檢查,肌電圖 (Electromyography, EMG) 1. 確定有無損傷及損傷程度

7、 2. 鑒別神經(jīng)源性損傷與肌源性損傷 3. 觀察神經(jīng)再生情況,正常EMG：插入電位,失神經(jīng)后5~14天：陽性銳波,失神經(jīng)后15~30天：自發(fā)纖顫電位,電生理檢查,體感誘發(fā)電位 (Somatosensory Evoked Potential, SEP) 觀察神經(jīng)通路的結(jié)構(gòu)連續(xù)性及其功能 觀察指標(biāo): 波形、波幅、潛伏期、傳導(dǎo)速度,臨床檢查,傷口或傷部步態(tài)和肢體姿勢感覺

8、功能運(yùn)動功能植物神經(jīng)功能Tinel 征 （神經(jīng)干扣擊試驗）,尺神經(jīng)：解剖要點(diǎn),肌肉支配,尺神經(jīng)損傷：臨床表現(xiàn),運(yùn)動障礙肘以下：肘以上： 加 尺側(cè)屈腕肌、環(huán)小指屈深肌癱瘓,爪形手,夾指試驗,尺神經(jīng)：解剖要點(diǎn),感覺分布：手背支自主支配區(qū) 小指末節(jié)指腹,,尺神經(jīng)損傷：臨床表現(xiàn),手指：尺神經(jīng)淺支 掌背：尺神經(jīng)手背支--在前臂水平發(fā)出 前臂：前臂內(nèi)

9、側(cè)皮神經(jīng)--來源于臂叢神經(jīng),感覺障礙：,損傷在腕部 損傷在肘部 損傷在臂叢,,,,,,,,,,,橈神經(jīng)：解剖要點(diǎn),肌肉支配：,橈神經(jīng)損傷：臨床表現(xiàn),運(yùn)動障礙臂以上： 伸肌廣泛癱瘓肘以下： 肱三頭肌、肘后肌、橈側(cè)伸腕長肌不受影響,正常伸腕伸指,腕下垂畸形,橈神經(jīng)：解剖要點(diǎn),感覺分布自主支配區(qū) 虎口背側(cè),橈神經(jīng)損傷：臨床表現(xiàn),感覺障礙,正中神經(jīng)：解剖要點(diǎn),肌肉支配：,正中神經(jīng)

10、損傷：臨床表現(xiàn),運(yùn)動障礙,正常拇外展、對掌,拇指不能對掌 拇、食、中指不能屈曲魚際萎縮 “猿手”,正中神經(jīng)：解剖要點(diǎn),感覺分布：自主支配區(qū) 食指末節(jié)指腹,正中神經(jīng)損傷：臨床表現(xiàn),感覺障礙,坐骨神經(jīng)：解剖要點(diǎn),脛神經(jīng)：解剖要點(diǎn),肌肉支配：小腿后肌群足內(nèi)在肌,脛神經(jīng)損傷：臨床表現(xiàn),運(yùn)動障礙,足跖屈、內(nèi)收、內(nèi)翻障礙 屈膝無力小腿屈肌萎縮足趾跖屈、內(nèi)收、外展障礙

11、 “仰趾足” 足弓塌陷、不能持重爪狀變形,脛神經(jīng)：解剖要點(diǎn),感覺分布： 小腿后側(cè) 足外側(cè)緣 跟外側(cè) 足底、足趾,脛神經(jīng)損傷：臨床表現(xiàn),感覺障礙： 小腿后側(cè) 足外側(cè)緣 跟外側(cè) 足底、足趾 “拖鞋式”麻痹區(qū),,腓總神經(jīng)：解剖要點(diǎn),肌肉支配腓深神經(jīng)： 小腿前肌群 腓淺神經(jīng)： 小腿外側(cè)肌 外翻

12、力大于內(nèi)翻力,腓總神經(jīng)損傷：臨床表現(xiàn),運(yùn)動障礙,足不能背屈內(nèi)翻無力足趾不能伸 屈趾畸形足不能外翻,馬蹄內(nèi)翻足,,,,,腓總神經(jīng)：解剖要點(diǎn),感覺分布： 小腿前外側(cè) 足背,腓總神經(jīng)損傷：臨床表現(xiàn),感覺障礙 小腿前外側(cè) 足背,坐骨神經(jīng)損傷,股中部以下 脛神經(jīng) + 腓總神經(jīng)出口和股上部 脛神經(jīng) + 腓總神經(jīng) +

13、股后肌群,周圍神經(jīng)損傷的治療,戰(zhàn)傷的分級救治非手術(shù)治療手術(shù)治療晚期修復(fù),戰(zhàn)傷的分級救治,營、連急救 傷口處理包扎、止血、固定,團(tuán) 補(bǔ)充、糾正前方急救 抗休克,師 初期外科處理 清創(chuàng) 神經(jīng)不縫合 原位固定,后方醫(yī)院 二期神經(jīng)修復(fù),,,,非手術(shù)治療,指征 1、閉合性損傷，有可能自行恢復(fù)功能者 2、臨床表現(xiàn)為神經(jīng)功能部分損

14、害者 3、經(jīng)臨床觀察3個月有逐漸恢復(fù)者方法 1、神經(jīng)營養(yǎng)藥物 2、理療 3、體療,手術(shù)治療 之 指征,閉合性損傷觀察3個月以上，無明顯恢復(fù)非手術(shù)治療無效，或恢復(fù)部分后不再恢復(fù)開放性損傷致神經(jīng)斷裂。但如果污染嚴(yán)重或是火器傷，待傷口愈合后二期修復(fù)神經(jīng)瘤存在神經(jīng)移植術(shù)后，神經(jīng)生長停滯在遠(yuǎn)端吻合口超過1個月神經(jīng)損傷平面高，手術(shù)指

15、征適當(dāng)放寬,手術(shù)治療 之 修復(fù)時機(jī),一期手術(shù) 傷口整齊，污染輕 6小時以內(nèi) 徹底清創(chuàng)，一期修復(fù)延遲一期手術(shù) 損傷較重，傷口污染較明顯 1~3周內(nèi)：感染控制，水腫消退，傷口較清潔甚至已愈合 徹底切除疤痕，修復(fù)損傷的神經(jīng)二期手術(shù) 污染嚴(yán)重，火器傷，多發(fā)傷，合并傷； 漏診，誤治

16、 1個月之后：感染消退，疤痕增生，神經(jīng)瘤形成，神經(jīng)缺損 切除疤痕、神經(jīng)瘤，吻合神經(jīng)，神經(jīng)移植,手術(shù)方法,神經(jīng)吻合術(shù)神經(jīng)移植術(shù)神經(jīng)松解術(shù)神經(jīng)移位術(shù)顯微外科技術(shù),手術(shù)方法 之 神經(jīng)吻合術(shù),適應(yīng)證 神經(jīng)斷裂無缺損 缺損小于2cm，或經(jīng)游離等處理后斷端幾無張力吻合術(shù)式 端-端吻合， 端-側(cè)吻合， 端-側(cè)吻合

17、End-to-end, End-to-side, Side-to-side縫合方法 神經(jīng)外膜縫合法 神經(jīng)束膜縫合法 神經(jīng)外膜束膜聯(lián)合縫合法,手術(shù)方法 之 神經(jīng)吻合術(shù),神經(jīng)外膜縫合法,手術(shù)方法 之 神經(jīng)吻合術(shù),神經(jīng)束膜縫合法,手術(shù)方法 之 神經(jīng)吻合術(shù),神經(jīng)外膜束膜聯(lián)合縫合法,手術(shù)方法 之 神經(jīng)吻合術(shù),神經(jīng)外膜束膜聯(lián)合縫合法,手術(shù)

18、方法 之 神經(jīng)移植術(shù),適應(yīng)證 缺損大于2cm 經(jīng)游離、移位、關(guān)節(jié)屈曲等處理后斷端張力較大移植種類 自體移植， 同種異體移植， 異種 移植方法 神經(jīng)干全干移植 神經(jīng)電纜式移植 神經(jīng)束間移植,手術(shù)方法 之 神經(jīng)移植術(shù),全干移植,手術(shù)方法 之 神經(jīng)移植術(shù),電纜式移

19、植,手術(shù)方法 之 神經(jīng)移植術(shù),束間移植,手術(shù)方法 之 神經(jīng)松解術(shù),適應(yīng)證 神經(jīng)不完全損傷 術(shù)后粘連、壓迫神經(jīng) 神經(jīng)卡壓綜合征 松解術(shù)式 神經(jīng)外松解 神經(jīng)內(nèi)松解,手術(shù)方法 之 神經(jīng)移位術(shù),適應(yīng)證 重要神經(jīng)的缺損太大，無法修復(fù) 重要神經(jīng)近斷端由于毀損等原因，無法進(jìn)

20、行縫合 舉例 臂叢神經(jīng)根性撕脫傷 副神經(jīng)、膈神經(jīng)、肋間神經(jīng)移位 對側(cè)頸7神經(jīng)移位術(shù),手術(shù)方法 之 顯微外科技術(shù),在放大顯微鏡下，用顯微外科器械進(jìn)行操作減少損傷，精確對位，提高療效基本原則： 無損傷技術(shù) 從正常部位向病變部位分離 神經(jīng)吻合口不能有明顯的張力 神經(jīng)吻合口間不能有疤痕阻擋

21、 血運(yùn)良好的組織床,晚期處理,肢體功能重建替代神經(jīng)瘤,思考題,周圍神經(jīng)損傷的分類以及與治療、預(yù)后的關(guān)系？上肢三大神經(jīng)不同平面損傷的典型表現(xiàn)？爪形手畸形及其形成機(jī)理？下肢不同水平的神經(jīng)損傷的典型表現(xiàn)？神經(jīng)縫合的方法？各自優(yōu)缺點(diǎn)？周圍神經(jīng)損傷的手術(shù)治療指征？,Summary,Morbidity EtiologyClassificationDiagnosisSurgical treatment,,學(xué)海