周圍神經(jīng)損傷的治療dth

1、周圍神經(jīng)損傷的治療,陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院dth,周圍神經(jīng)是什么？,周圍神經(jīng)損傷是指周圍神經(jīng)干或其分支受到外界直接或間接力量作用而發(fā)生的損害。,一. 周圍神經(jīng)的結(jié)構(gòu)二. 周圍神經(jīng)損傷的病理改變?nèi)? 周圍神經(jīng)損傷的原因與分類四. 周神經(jīng)損傷的診斷五. 周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)治療,一.周圍神經(jīng)的顯微結(jié)構(gòu),（一）神經(jīng)元:組成神經(jīng)系統(tǒng)最基本的結(jié)構(gòu)和功能單位，它具有感受刺激（后根）傳導(dǎo)興奮作用（前根）（二）神經(jīng)干：1.神經(jīng)纖維(軸

2、索/髓鞘/神經(jīng)內(nèi)膜)2.支持組織(外膜/束膜/內(nèi)膜/內(nèi)叢結(jié))營(yíng)養(yǎng)血管,6,,營(yíng)養(yǎng)血管,二.周圍神經(jīng)損傷的病理改變,周圍神經(jīng)的潰變與再生圖解（1）正常神經(jīng)纖維;（2）神經(jīng)纖維斷離處及近端的一部分髓鞘及軸突潰變（3）雪旺細(xì)胞增生，軸突生長(zhǎng)。（4）多余的軸突消失，神經(jīng)纖維再生完成。,,損傷后的變性神經(jīng)外組織的病理改變周圍神經(jīng)的再生,2.1 損傷后的變性,周圍神經(jīng)損傷后的病理改變，取決于損傷的程度:一度損傷：可不出現(xiàn)組織形態(tài)學(xué)

3、上的改變，或只出現(xiàn)損傷遠(yuǎn)端脫髓鞘反應(yīng)。二度以上損傷：均出現(xiàn)神經(jīng)纖維的變性。,從病理學(xué)上講，神經(jīng)損傷可發(fā)生兩種典型的病理反應(yīng)：局部脫髓鞘反應(yīng); 軸突變性。,2.1 損傷后的變性,損傷部位的改變：損傷局部出現(xiàn)損傷性反應(yīng)，一般形成一個(gè)炎性反應(yīng)區(qū)域。嚴(yán)重者出現(xiàn)纖維增生、疤痕形成。遠(yuǎn)端神經(jīng)的變性：遠(yuǎn)端神經(jīng)的變性是由于損傷使細(xì)胞體對(duì)其遠(yuǎn)端胞突的營(yíng)養(yǎng)中斷所造成的。有髓纖維的這種變性也稱為華勒變性。無髓纖維的變性進(jìn)展較有髓纖維緩慢。在傷后6~30

4、小時(shí)，軸突腫脹，髓鞘板層破裂并變?yōu)椴灰?guī)則。傷后2~3天，線粒體嵴出現(xiàn)空泡，神經(jīng)微絲及微管腫脹、斷裂，髓鞘裂解成微粒。傷后1周左右，軸突內(nèi)細(xì)胞器消失。,2.1 損傷后的變性,近端神經(jīng)的變性：近端神經(jīng)纖維的逆行性改變類似于遠(yuǎn)端，但較為局限，一般不超過一個(gè)朗飛氏結(jié)。神經(jīng)胞體：也出現(xiàn)相應(yīng)的反應(yīng)性變性，分為反應(yīng)期和恢復(fù)期，一部分神經(jīng)細(xì)胞在反應(yīng)期后發(fā)生退變、崩解死亡。,2.2 神經(jīng)外組織的病理改變,周圍神經(jīng)對(duì)其所支配的組織有兩個(gè)方面的作用：

5、功能性作用：興奮沖動(dòng)傳導(dǎo)抵達(dá)末梢時(shí)突觸前膜釋放神經(jīng)遞質(zhì)，作用于突觸后膜，從而改變所支配組織的功能活動(dòng)。營(yíng)養(yǎng)性作用：神經(jīng)通過末梢經(jīng)常釋放某些物質(zhì)，調(diào)整所支配組織的內(nèi)在代謝活動(dòng)，影響其結(jié)構(gòu)、生化和生理的變化。,神經(jīng)損傷后，其支配的組織失去了神經(jīng)的功能性作用和營(yíng)養(yǎng)作用，會(huì)發(fā)生一系列組織形態(tài)學(xué)上的改變。肌肉萎縮, 感覺/運(yùn)動(dòng)障礙,2.3 周圍神經(jīng)的再生,周圍神經(jīng)損傷后經(jīng)過初期的反應(yīng)階段，即開始再生。在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，再生和變性是同時(shí)進(jìn)行的

6、，并且有些變化既是變性，也是再生，如雪旺細(xì)胞增生。,2.3 周圍神經(jīng)的再生,軸突再生的速度受多種因素影響很大。進(jìn)入損傷區(qū)生長(zhǎng)速度約為0.25mm/d，通過神經(jīng)吻合口約需10-14天。進(jìn)入遠(yuǎn)端后，生長(zhǎng)速度大大加快，大多數(shù)可達(dá)2mm/d左右，少數(shù)可達(dá)4mm/d。但若遠(yuǎn)端神經(jīng)內(nèi)膜管受壓，則生長(zhǎng)變得很慢。,三.周圍神經(jīng)損傷的原因與分類,2.3 周圍神經(jīng)損傷的原因,可由外傷、感染、壓迫、缺血、腫瘤和營(yíng)養(yǎng)代謝障礙等多種原因引起。大多

7、可以分為兩大類： 一是解剖因素 二是損傷因素,,(一)解剖因素周圍神經(jīng)在解剖學(xué)通道中，有一段或一點(diǎn)受某些堅(jiān)韌的、狹窄的組織結(jié)構(gòu)壓迫或肢體在活動(dòng)過程中，神經(jīng)不斷遭受磨擦而致神經(jīng)損傷。 如斜角肌間隙狹窄壓迫臂叢神經(jīng)、正中神經(jīng)在腕管受壓、腫瘤壓迫等。,2.3 周圍神經(jīng)損傷的原因,(二)損傷因素外力直接或間接導(dǎo)致的神經(jīng)損傷。 主要有神經(jīng)摩擦傷、切割傷、擠壓傷、醫(yī)源性神經(jīng)損傷、電擊傷、放射性傷、火器傷及缺血性神經(jīng)損傷

8、等。,2.3 周圍神經(jīng)損傷的分類,根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)分為： 神經(jīng)斷裂——神經(jīng)干連續(xù)性中斷 軸突斷裂——神經(jīng)干連續(xù)性存在 神經(jīng)失用——多為一過性，可自身恢復(fù) 神經(jīng)刺激——多數(shù)為不完全損傷后出現(xiàn) 的臨床癥狀,2.3 周圍神經(jīng)損傷的分類,根據(jù)傷因分為：1. 銳器傷——刀、玻璃2. 火器傷——軍用槍、獵槍、自制槍3. 牽拉傷——交通事故、醫(yī)源性4. 壓迫傷——姿

9、勢(shì)、止血帶、特殊解剖部位5. 化學(xué)傷——藥物注射,四.周圍神經(jīng)損傷的診斷,一、周圍神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn),血管的收縮及舒張能力減弱,最常見于周圍神經(jīng)的高位完全性損傷,周圍神經(jīng)損傷的診斷,(一)病史 外傷史、注意部位、有無障礙。(二)體征 有無畸形(三)扣擊試驗(yàn)(Tinel征) 按壓或叩擊神經(jīng)干，出現(xiàn)針刺性疼痛， 并有麻痛感或放射痛。(四)汗腺功能的檢查： 1.碘淀粉實(shí)驗(yàn) 2.茚三酮試驗(yàn)(五)

10、神經(jīng)電生理檢查,二、 周 圍 神 經(jīng)損傷的診斷,五.周圍神經(jīng)損傷的治療,總體處理原則,用修復(fù)的方法治療神經(jīng)斷裂。用減壓的方法解除骨折端壓迫。用松解的方法解除瘢痕粘連。用鍛煉的方法恢復(fù)肢體功能。,周圍神經(jīng)損傷的處理,非手術(shù)治療補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，糾正代謝障礙防止癱瘓肌肉過度伸展保持關(guān)節(jié)動(dòng)度物理治療肌肉的功能鍛煉,手術(shù)治療神經(jīng)松解術(shù)神經(jīng)吻合術(shù)神經(jīng)移植術(shù)神經(jīng)轉(zhuǎn)位術(shù)肌肉轉(zhuǎn)移術(shù),周圍神經(jīng)損傷的康復(fù),5.1康復(fù)目標(biāo),周圍

11、神經(jīng)損傷的康復(fù),病損早期的康復(fù)主要是針對(duì)致病因素去除病因，消除炎癥、水腫，減少對(duì)神經(jīng)的損傷，預(yù)防攣縮畸形的發(fā)生。,病損早期的康復(fù),周圍神經(jīng)損傷的康復(fù),(一)運(yùn)動(dòng)療法 1.主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 神經(jīng)病損程度較輕，在早期也可進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。 2.保持功能位 大多數(shù)情況下應(yīng)保持在功能位 3.被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 主要作用為保持和增加關(guān)節(jié)動(dòng)度，防止肌肉攣縮變形。,周圍神經(jīng)損傷的康復(fù),被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)注意： ①只在無痛范圍內(nèi)進(jìn)行 ②在關(guān)節(jié)正常活動(dòng)范圍內(nèi)

12、進(jìn)行 ③運(yùn)動(dòng)速度要慢 ④周圍神經(jīng)和肌腱縫合術(shù)后要在充分固定后進(jìn)行,周圍神經(jīng)損傷的康復(fù),(二)物理治療溫?zé)岑煼?激光療法 水療法(三)矯形器治療早期夾板的目的是防止攣縮等畸形發(fā)生恢復(fù)期夾板的目的是矯正畸形和助動(dòng),常見周圍神經(jīng)病損及其矯形器的應(yīng)用,周圍神經(jīng)損傷的康復(fù),急性期炎癥水腫消退后，即進(jìn)入恢復(fù)期。,恢復(fù)期的康復(fù),周圍神經(jīng)損傷的康復(fù),（一）促進(jìn)神經(jīng)再生 1．物理療法 電流電場(chǎng)法 、脈沖電磁場(chǎng)法2．藥物治療 神經(jīng)營(yíng)

13、養(yǎng)因子（NTFs）、 神經(jīng)節(jié)苷酯也有促進(jìn)神經(jīng)再生作用,(二)減慢肌肉萎縮 神經(jīng)肌肉電刺激（NES）按摩被動(dòng)運(yùn)動(dòng),(三)增強(qiáng)肌力和促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù) 運(yùn)動(dòng)療法,(四)促進(jìn)感覺功能的恢復(fù) 局部麻木感、灼痛：非手術(shù)療法和手術(shù)治療 感覺過敏：采用脫敏療法 感覺喪失：在促進(jìn)神經(jīng)再生的治療基礎(chǔ)上,采用感覺重建方法治療,周圍神經(jīng)損傷的康復(fù),常見并發(fā)癥的處理,周圍神經(jīng)損傷的康復(fù),出院計(jì)劃及家庭康復(fù)措施,周圍神經(jīng)病損后的恢復(fù)過程很長(zhǎng)