頸部疾病胡澤成

1、頸 部 疾 病,南華附一醫(yī)院腫瘤外科 胡澤成,甲狀腺解剖要點,位置、分葉真假被膜血管：上、中、下靜脈；上下動脈神經(jīng)：喉返、喉上N甲狀旁腺,形態(tài)位置：,,甲狀腺呈“H”型,由兩個側(cè)葉和峽部構(gòu)成。約半數(shù)可見錐體葉。側(cè)葉位于喉與氣管的兩側(cè)，下極多數(shù)位于第5～6氣管軟骨環(huán)之間，峽部多數(shù)位于第２～４氣管軟骨環(huán)的前面。 甲狀腺側(cè)葉的背面有甲狀旁腺，它調(diào)節(jié)鈣、磷代謝。內(nèi)側(cè)毗鄰喉、咽、食管。在甲狀腺后面的下方

2、，喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈交叉通過，喉上神經(jīng)的內(nèi)、外支經(jīng)過甲狀腺上動脈附近入喉內(nèi)。,,,甲狀腺有真假兩層被膜，真被膜直接附于腺實質(zhì)表面，并發(fā)出許多小隔伸入腺實質(zhì)，將甲狀腺分隔成許多小葉。 假被膜又稱外科被膜，為氣管前筋膜的延續(xù),包繞并固定甲狀腺于氣管和環(huán)狀軟骨上。在真假被膜之間有疏松的結(jié)締組織，易于分離。 甲狀腺手術(shù)時，從真假被膜之間分離較容易進行。,甲狀腺的被膜：,血液供應(yīng)：,,動脈： 甲狀腺

3、上動脈和甲狀腺下動脈，偶有甲狀腺最下動脈。 前者起源于頸外動脈。伴喉上神經(jīng)喉外支行至甲狀腺側(cè)葉上極處分為前后兩支進入腺體。后者發(fā)自鎖骨下動脈，經(jīng)過頸動脈后方至甲狀腺側(cè)葉的外后方分上下兩支進入甲狀腺。靜脈： 甲狀腺的靜脈在腺體形成網(wǎng)狀，然后匯合成甲狀腺上靜脈、中靜脈和下靜脈。上、中靜脈匯入頸內(nèi) 靜脈，甲狀腺下靜脈匯入頭臂靜脈（無名靜脈）。,甲狀腺上動脈與喉上神經(jīng),喉上神經(jīng)來自迷走神經(jīng)，分內(nèi)支、外支內(nèi)支（感覺支）分

4、布在（聲門裂以上）喉粘膜上，手術(shù)損傷會出現(xiàn)飲水嗆咳。外支（運動支）與甲狀腺上動脈貼近、同行，支配環(huán)甲肌及咽下縮肌，使聲帶緊張，損傷后引起聲帶松弛，聲音低鈍。,預(yù)防喉上神經(jīng)損傷,,緊貼甲狀腺上極結(jié)扎、切斷甲狀腺上動、靜脈。,甲狀腺下動脈與喉返神經(jīng),喉返神經(jīng)來自迷走神經(jīng)，左側(cè)鉤繞主動脈弓，右側(cè)鉤繞鎖骨下動脈，上行于甲狀腺背面的氣管食管溝內(nèi)。左側(cè)長、深，右側(cè)短、淺。喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈在甲狀腺側(cè)葉下極的后方有復(fù)雜的交叉關(guān)系。喉返神經(jīng)運

5、動支支配除環(huán)甲肌以外的所有喉肌，一側(cè)損傷引起聲音嘶啞，雙側(cè)損傷可引起失音或嚴重的呼吸困難。,,,預(yù)防喉返神經(jīng)損傷,如要結(jié)扎甲狀腺下動脈，要盡量離開腺體背面，靠近頸總動脈結(jié)扎其主干。預(yù)先解剖出喉返神經(jīng)。,,,,,淋巴引流：,,甲狀腺的淋巴管起源于甲狀腺濾泡周圍，在腺體內(nèi)形成豐富的淋巴網(wǎng)，流入頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)鏈、氣管前和咽后淋巴結(jié)（常見的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位），有少數(shù)淋巴管可能直接通入胸導(dǎo)管或鎖骨上淋巴結(jié)。,頸部淋巴結(jié)分為七群,（Ⅰ-Ⅶ組）,甲

6、狀腺生理功能,結(jié)構(gòu)單位：濾泡合成、儲存、分泌甲狀腺素（T3、T4）甲狀腺素的作用：促進新陳代謝、生長發(fā)育，增加氧耗和熱量。年齡越小影響越大。,功能的調(diào)節(jié),下丘腦（TRH）-----垂體（TSH）---甲狀腺素（T3、T4）,甲狀旁腺,緊密附著在左右兩葉甲狀腺背面的內(nèi)側(cè)。上下兩對，共四個。外觀呈黃、紅或棕紅色，腺體扁平、卵圓形、質(zhì)軟。分泌甲狀旁腺素（PTH），調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝并維持鈣和磷的平衡。甲狀旁腺損傷可引起低鈣性抽搐,

7、預(yù)防甲狀旁腺損傷,切除甲狀腺時，注意保留腺體背面部分的完整。切下甲狀腺標本時要立即檢查其背面甲狀旁腺有無誤切，發(fā)現(xiàn)時設(shè)法移植到胸鎖乳突肌中。未能及時發(fā)現(xiàn)，異體移植,甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和處理原則,病史體格檢查物理檢查生化檢查病理學(xué)檢查,病 史,發(fā)病的時間進展情況治療情況,體 查,甲狀腺腫大分度,分為三度：Ⅰ度：外觀沒有腫大，但能觸及者Ⅱ度：能看到又能觸及，但腫大沒超過胸鎖乳突肌外緣者Ⅲ度：超過外緣者為,B 超,

8、區(qū)分囊性、實性腫塊明確單發(fā)、多發(fā)腫塊,C T,性質(zhì)判定 判斷甲狀腺腫瘤的良 惡性及鑒別實性和囊 性。定 位、定量、看周圍,MRI: 好X-ray：（頸部正側(cè)位片）：氣管是否受壓移位聲帶檢查：,其它檢查,甲狀腺同位素掃描,99mTc或131I同位素掃描，一般可將甲狀腺結(jié)節(jié)分為四類：① 熱結(jié)節(jié)：多見于自主性毒性甲狀腺腫。② 溫結(jié)節(jié)：表示攝碘功能與周圍正常甲狀腺組織大致相同。③ 涼結(jié)節(jié)：表示

9、結(jié)節(jié)攝碘功能低于其鄰近的正常甲狀腺組織。④ 冷結(jié)節(jié)：表示結(jié)節(jié)完全沒有吸碘功能。甲狀腺癌的同位素掃描圖像多為冷結(jié)節(jié)和涼結(jié)節(jié)，很少溫結(jié)節(jié)，熱結(jié)節(jié)罕見。,甲狀腺核素顯像,細針穿刺細胞學(xué)檢查術(shù)中快速冰棟切片檢查,病 理,甲狀腺腫塊處理原則,應(yīng)區(qū)分彌漫性腫大與腫塊。前者如不并發(fā)中度以上的甲亢或壓迫癥狀，則不需手術(shù)。多發(fā)良性結(jié)節(jié)，可先試用甲狀腺素片治療；若無效仍需手術(shù)其余結(jié)節(jié)均應(yīng)手術(shù)：囊腫摘除術(shù)；腺葉部分切除；腺葉次全切；腺葉全

10、切。均應(yīng)做術(shù)中冰凍切片，若為癌，則按甲癌處理。,甲狀腺疾病分類,急性 炎 癥 亞急性 慢性（橋本?。?甲 毒性甲狀腺腫 狀 腺體腫大 腺

11、 單純性甲狀腺腫 疾 良性腫瘤： 甲狀腺腺瘤（包括高功能腺瘤） 病 甲狀腺癌（乳頭、濾泡、髓樣、未分化） 惡性腫瘤 淋巴瘤 其他（鱗癌、肉瘤、轉(zhuǎn)移癌等）,,,,,二 單純性甲狀腺腫,非腫瘤非炎癥甲狀

12、腺功能一般無異常女性多見,單純性甲腫的病因,甲狀腺素原料缺乏（碘）-----地方性甲腫需要量增加：青春期、妊娠期、絕經(jīng)期---------生理性甲腫合成、分泌障礙（原因多） 本質(zhì)是甲狀腺素相對過少，反饋刺激TSH增高，從而使甲狀腺腫大,臨床表現(xiàn),彌漫性甲狀腺腫-----結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可出現(xiàn)囊性變，囊內(nèi)出血可迅速增大并伴疼痛壓迫癥狀： 氣管-----氣促、氣管軟骨軟化 食道----

13、-吞咽困難 喉返N---聲嘶 血管----頭面靜脈怒張、青紫可繼發(fā)甲亢、惡變,預(yù)防：碘鹽 （過多：高碘性甲狀腺腫、自身免疫性甲狀腺炎、甲亢）,治 療,生理性或較輕者：高碘食物；小劑量甲狀腺素片手術(shù)：甲狀腺次全切除術(shù) 有壓迫癥狀者 胸骨后甲腫 體積巨大者 繼發(fā)甲亢者 可疑惡變者,三 甲亢(hyperthyroidi

14、sm)的外科治療,甲亢病因不清可能與自身免疫有關(guān),分類,原發(fā)性甲亢（85%-90%）繼發(fā)性甲亢高功能腺瘤,（1）腺體本身（2）植物神經(jīng)系統(tǒng)（3）循環(huán)系統(tǒng)（4）基礎(chǔ)代謝（5）眼征,臨床表現(xiàn),眼 征,,特 檢,基礎(chǔ)代謝率BMI=（脈率+脈壓差）—111 正常 ： ±10% 輕度甲亢 ：+20%~30% 中度 ：+30%~60% 重度 ：&g

15、t;+60%,血清T3、T4,TT3、TT4： TT4 →80% TT3 FT3、FT4是生物效應(yīng)的主要部分。TSH是反映甲狀腺功能最敏感的指標。,攝131I率測定,總攝取量增加（24小時攝取總碘量的30-40%）攝取高峰前移計算131I治療時甲亢時需要的活度現(xiàn)已少用,,藥物治療,藥物：硫尿類、咪唑類 ----- 易復(fù)發(fā) 病情輕、中；甲狀腺輕、中度腫大年齡<20歲；孕婦、高齡或患其他嚴重疾??；術(shù)

16、前、131I治療前準備；術(shù)后復(fù)發(fā)、不適宜131I治療者,,每4周復(fù)查一次甲狀腺激素，調(diào)整藥物用量維持治療1-2年監(jiān)測血常規(guī)：白細胞減少停藥指標：主要根據(jù)臨床癥狀及體征治愈指標：甲狀腺腫明顯縮??；TSAb轉(zhuǎn)陰,手 術(shù),,雙側(cè)甲狀腺次全切,外科手術(shù)適應(yīng)癥,A 繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤。 B 藥物或Ⅰ131治療后復(fù)發(fā)者。 C 腺體較大出現(xiàn)壓迫癥狀者。 D

17、 中度以上原發(fā)甲亢。 E 繼發(fā)甲亢 F 合并早、中期妊娠（4-6個月）者。 G 懷疑合并甲狀腺癌者。,手術(shù)禁忌癥,青少年患者癥狀較輕者不能耐受手術(shù)者 除上述以外，均為手術(shù)指征,術(shù)前準備,藥物準備（1）先服硫氧嘧啶類藥物2-4個月------BMI基本正常（癥狀控制）----改服碘劑2周 （2）開始即服碘劑2-3周（適用于癥狀不重，繼

18、發(fā)性甲亢和高功能腺瘤） （3）心得安,藥物用法,復(fù)方碘劑（盧戈氏液）： 抑制蛋白水解酶，減少甲狀腺球蛋白的分解，減少甲狀腺素的釋放。 3滴Tid始，每日增加1滴，至16滴。術(shù)后10滴持續(xù)約一周或16滴始逐漸減量。,藥物用法,心得安（普奈洛爾）：控制癥狀，縮短準備時間，不致腺體充血。 隨心率調(diào)節(jié)用量，用4-7日至心率正常 20- 60mg Q6h 最后一次要在術(shù)前1-2小時

19、 術(shù)前不用阿托品 術(shù)后繼續(xù)服用4-7天 哮喘病人及心動過緩者禁用,術(shù)前檢查,頸部正側(cè)位片胸片、心電圖喉鏡基礎(chǔ)代謝率血鈣磷測定等,手術(shù)時機,情緒穩(wěn)定，睡眠良好，體重增加P<90次/分BMI <+20%甲狀腺變硬,,術(shù)中、術(shù)后注意點,麻醉良好：頸叢阻滯或氣管插管全麻充分顯露甲狀腺妥善處理上中下極血管切除80~90%腺體，保留腺體背面部分留置引流、半臥位T、P、R、Bp、發(fā)音、手足麻木抽

20、搐備氣管切開包于床旁術(shù)后服碘1周,術(shù)后并發(fā)癥,呼吸困難（多在48小時內(nèi)）：出血壓迫、喉頭水腫、氣管塌陷；喉返N損傷喉返神經(jīng)損傷：一側(cè)（聲嘶）；雙側(cè)（失音或呼吸困難）喉上神經(jīng)損傷：內(nèi)支：誤咽、嗆咳 ；外支：音調(diào)降低手足抽搐：低鈣（多數(shù)48小時內(nèi)即可出現(xiàn)）甲狀腺危象：T>39度、P >120次/分，大汗、嘔、瀉、煩躁 （關(guān)鍵在于術(shù)前要準備充分）,131I治療甲亢,由于甲狀腺有濃集碘的功能，核素碘在甲狀腺內(nèi)濃集后，放出

21、大量的β射線破壞功能亢進的甲狀腺濾泡，使甲狀腺功能恢復(fù)正常，人稱不開刀的手術(shù)治療，其治療方法方便、安全，治愈率高，主要并發(fā)癥為甲減。,亞急性甲狀腺炎,30-40歲女性1~2W前上呼吸道感染史甲狀腺腫脹、吞咽困難、發(fā)熱、疼痛，向患側(cè)耳顳放射基礎(chǔ)代謝率升高而吸碘功能下降愈后甲狀腺功能多不減退抗生素?zé)o效，口服潑尼松、甲狀腺素片,慢性淋巴細胞性甲狀腺炎(橋本氏病),自身免疫性疾病30~50歲女性多見無痛性彌漫性甲狀腺腫、表面光滑、

22、質(zhì)較硬，甲狀腺功能減退多有甲低長期甲狀腺素片治療,甲狀腺腺瘤,濾泡狀、乳頭狀囊性腺瘤無痛性單發(fā)腫塊，周圍有完整包膜，囊內(nèi)出血時可迅速增大疼痛；光滑；活動好可并發(fā)甲亢（20%）、甲癌（10%），故主張手術(shù)切除部分或大部切，切除標本應(yīng)作冰凍切片,甲狀腺癌,1. 乳頭狀癌 甲狀腺癌中最常見的類型。 中青年女性 較早出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但預(yù)后最好2. 濾泡狀癌 甲狀腺癌中次常見的類型。 50歲

23、左右的婦女，中度惡性,甲狀腺癌,3. 髓樣癌 甲狀腺濾泡旁降鈣素分泌細胞（也稱C細胞）發(fā)生的癌, 惡性度較高。4. 未分化癌 惡性度極高，易侵犯周圍組織，早期轉(zhuǎn)移，老年人多見,甲狀腺癌,甲狀腺實質(zhì)腫塊、硬、不平、活動差可有頸淋巴結(jié)腫大壓迫癥狀細針穿刺或術(shù)中冰凍切片確診,甲狀腺癌CT診斷,1 甲狀腺增大，變形，其內(nèi)見一分葉狀或不規(guī) 則形腫塊，腫塊與正常甲狀腺之間界限不清2 平掃腫塊表現(xiàn)為不均

24、勻低密度，內(nèi)部常見壞 死液化之低密度區(qū)和高密度的鈣化出血3 增強掃描腫瘤呈不均勻強化，較正常甲狀腺 仍呈低密度,,,,頸內(nèi)靜脈后方淋巴結(jié),CT診斷 —鑒別診斷：,1 甲狀腺瘤：腫塊形態(tài)規(guī)則，界限清楚， 密度均勻 2 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：甲狀腺彌漫性或結(jié)節(jié)性 腫大,甲 狀 腺 瘤,甲 狀 腺 腺 瘤

25、,甲 狀 腺 腫,甲 狀 腺 腫,臨床分期,分化型（乳頭狀、濾泡狀）甲癌患者的年齡在分期中非常重要45歲以下分期較早,甲癌治療—手術(shù),未分化型癌：外放射其他三型（有爭議） （1）無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者：患側(cè)腺葉+峽葉全切，對側(cè)腺葉次全切 （2）伴頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者：尚需行頸清掃術(shù) 終身服用甲狀腺素片,治療— 內(nèi)分泌,甲狀腺素片或優(yōu)甲樂終生定期監(jiān)測T4、TSH,調(diào)整用藥,治療—碘131,放射性131碘治療

26、 A 對晚期不能切除者 B 高齡不宜手術(shù)者 C 45歲以上；多發(fā)性癌灶；局部侵襲性腫瘤；存在遠處轉(zhuǎn)移者 遠處轉(zhuǎn)移：需行甲狀腺全切,頸部腫塊,解剖分區(qū),頸部腫塊診斷思路,病人主訴的“腫塊”是否疾病？腫塊來自哪里？（器官？血管？神經(jīng)？等）屬于哪類疾??？炎癥、腫瘤、先天性疾病如果是腫瘤，良性還是惡性？如果是惡性，原發(fā)還是轉(zhuǎn)移？如果是轉(zhuǎn)移，原發(fā)灶在哪里？,Skandalakis規(guī)律,”80%“規(guī)律

27、-在非甲狀腺腫塊中，80% 為腫瘤，多于先天性及炎 性病變； -在腫瘤中，80%為惡性， 多于良性者； -在惡性腫瘤中，80%為轉(zhuǎn) 移性，多于原發(fā)者； -在轉(zhuǎn)移惡性腫瘤中，原發(fā)灶 80%位于鎖骨上，多于來自鎖骨下者。 惡性腫物中80%是男性病人。,“7”規(guī)律 -病史為7天的頸部腫 塊多為炎癥； -7個月者多為腫瘤； -7年者多為先天性疾病

28、。,頸部腫塊診斷依據(jù),診斷依據(jù),病史,體格檢查,影像學(xué)檢查,細針穿刺細胞學(xué)檢查,活檢,年齡、性別、病程（skandalakis規(guī)律）,位置、大小、硬度、搏動、壓痛,,,,,,,,,,診 斷,確定腫塊的性質(zhì):如腫塊進行性增大，觸之質(zhì)硬，無壓痛，與周圍組織粘連，不活動，應(yīng)考慮為惡性腫瘤。尋找原發(fā)灶: (1)仔細詢問病史 (2)腫瘤的位置：位于頸上2/3處，原發(fā)灶可能來自鼻腔、鼻竇、鼻咽、口咽、下咽、喉，舌等部位;位

29、于頸下1／3處，原發(fā)灶可能來自甲狀腺、胸、腹腔等器官。,鑒別診斷,淋巴瘤，以非霍奇金淋巴瘤多見。典型的CT表現(xiàn)為雙側(cè)性、多發(fā)淋巴結(jié)腫大，直徑約3～10 cm，密度多均勻，僅非霍奇金淋巴瘤偶見中心壞死。感染性病變常為鄰近間隙的化膿菌或結(jié)核菌感染侵及頸深淋巴鏈所致。臨床表現(xiàn)為伴感染癥狀的頸部壓痛性腫塊。CT 上顯示病變范圍大，邊緣模糊，膿腫形成后可為邊緣強化的囊性結(jié)構(gòu)影。,極少數(shù)病人以頸部無痛性腫塊作為唯一癥狀就診，腫塊活檢證實為轉(zhuǎn)移性惡性

30、腫瘤，而反復(fù)檢查找不到原發(fā)灶。這類病人可先治療轉(zhuǎn)移灶(放療或手術(shù))，同時繼續(xù)尋找原發(fā)灶。約1/5—1/3的病人最終找到原發(fā)灶。其原因可能是原發(fā)灶很小且極其隱蔽，難以查出，或是在腫瘤生長過程中，原發(fā)灶自發(fā)性消退，而頸部轉(zhuǎn)移灶繼續(xù)存在和發(fā)展。,原發(fā)灶不明的轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤,常見頸部疾病,甲狀腺疾病其他：炎癥： 急、慢性淋巴結(jié)炎 淋巴結(jié)核

31、 化膿性感染 腫瘤： 脂肪瘤，纖維瘤，頜下腺腫瘤 惡性淋巴瘤 轉(zhuǎn)移瘤 先天性： 甲狀腺舌骨囊腫，淋巴管瘤，血管瘤等,頸部腫塊性質(zhì)與部位的關(guān)系,治療原則,頸部先天性腫塊 （甲狀舌管囊腫、腮裂囊腫、囊狀水瘤） —徹底手術(shù)切除 —合