妊娠與腎臟疾病胡志娟

1、妊娠與腎臟疾病,河北省人民醫(yī)院腎內(nèi)科 胡志娟,妊娠與腎臟疾病,,妊娠,,孕期生理變化 血容量增加 血液高凝狀態(tài) 腎盂輸尿管擴張、蠕動減弱,,病理生理異常,,原有的腎臟疾病,,原有的腎臟病進一步加重,,腎臟問題,,,,,,,,主要內(nèi)容,主要內(nèi)容,妊娠期的生理變化,病理生理,正常妊娠腎臟的解剖改變腎臟長徑增加約1cm，腎臟體積增加約30%，產(chǎn)后1周大小恢復(fù)正常妊娠期由于雌激素、孕酮水平增高，使腎盂、腎盞和輸尿管擴張，右側(cè)

2、較左側(cè)明顯，與激素及機械性梗阻有關(guān)。妊娠3月內(nèi)出現(xiàn)，持續(xù)至分娩后12周 妊娠期無癥狀菌尿及腎盂腎炎發(fā)生率增高 Lindheimer MD, et al.Semin Nephrol 4:195,2005,病理生理,正常妊娠腎功能改變?nèi)焉锍跗贕FR和ERPF增加50%Scr及BUN下降0.5mg/dl及9mg/dl尿蛋白/尿酸鹽/葡萄糖/氨基酸增加腎血流量及集合系統(tǒng)容量

3、增加 Chapman AB.Kidney int 54:2056,1998,病理生理,正常妊娠心血管系統(tǒng)的變化心搏量增加30-50%全身血管阻力降低后期可恢復(fù)至妊娠前水平

4、 Chapman AB.Kidney int 54:2056,1998,,血壓下降20-25mmHg,病理生理,正常妊娠肝臟的變化全身血流量增大，但肝血流量占心排血量比例變小，由35%下降至28%血清膽紅素正?；蚵栽黾樱椎鞍捉档?、血清堿性磷酸酶、膽汁酸隨妊娠的進行逐漸升高轉(zhuǎn)氨酶（ALT、A

5、ST）無升高,病理生理,正常妊娠電解質(zhì)變化血滲透壓降低10 mOsm/L血鈉下降5mEq/L血鉀水平正?；虻陀诜侨焉飲D女0.3mEq/L血碳酸氫根下降約4mEq/L Chapman AB.Kidney int 54:2056,1998,病理生理

6、,高凝狀態(tài) 妊娠期間血小板數(shù)量增加、功能增強，β- 血栓球蛋白(β-TG)增加，血漿纖維蛋白原、第Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ因子均增加，纖溶活性降低，胎盤分泌凝血物質(zhì)，容易發(fā)生局限性血管內(nèi)凝血和微血栓在出現(xiàn)病理產(chǎn)科情況下，如先兆子癇、胎盤早剝和死胎，胎盤組織中的凝血酶和其他凝血物質(zhì)大量入血，更促進彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC) 的發(fā)生,病理生理,妊娠期的特殊性看似正常的腎功能、血壓，妊娠初期已屬不正常如果妊娠期血肌酐、尿素氮、尿酸水平分別超過70.

7、7µmol/L、4.64mmol/L和268µmol/L ——提示可能存在腎臟損傷血壓>130/80mmHg ——提示可能存在高血壓 Chapman AB.K

8、idney int 54:2056,1998,,So,主要內(nèi)容,妊娠相關(guān)腎臟疾病,泌尿系統(tǒng)感染,誘 因妊娠期增大子宮壓迫輸尿管 腎盂輸尿管擴張積水 膀胱輸尿管返流孕婦尿液中含有少量氨基酸、葡萄糖及其他營養(yǎng)成分，有利于細(xì)菌繁殖,泌尿系統(tǒng)感染,無癥狀性菌尿發(fā)生率4%-7%20%-40%可發(fā)展為急性腎盂腎炎與妊娠期貧血、高血壓和早產(chǎn)有關(guān)常規(guī)定期行清潔中段尿培養(yǎng),妊娠期無癥狀性菌尿需治療,,約90%為大腸桿菌 臨床癥狀：寒戰(zhàn)、

9、高熱、敗血癥、休克、腎功能 受損 造成胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、早產(chǎn)及圍產(chǎn)期死亡 率增加 反復(fù)尿感者分娩后3-6月內(nèi)行IVP,急性腎盂腎炎,泌尿系統(tǒng)感染,,尿路感染藥物治療抗菌素選擇 —考慮對母子影響可以選用：青霉素類、頭孢菌素類、呋喃坦啶、磷霉素、制霉菌素、克霉唑等慎用：氨基糖苷類、喹諾酮類、甲硝唑等禁用：紅霉素、四環(huán)素、氯霉素、磺胺類、抗結(jié)核藥等,泌尿系統(tǒng)感染,妊娠期高血壓疾病,國外水腫、蛋白尿、高血壓綜合征（ede

10、ma, proteinuria, hypertension syndrome EPH syndrome）妊娠誘發(fā)的高血壓（pregnancy induced hypertension，PIH）先兆子癇（preeclampsia）國內(nèi)妊娠中毒癥妊娠高血壓綜合征（簡稱妊高征）,妊娠期高血壓疾病,,妊娠誘發(fā)的高血壓,,妊娠前已存在的高血壓,,妊娠期高血壓疾病（hypertension disorders in pregna

11、ncy）,,,妊娠期高血壓疾病,產(chǎn)科常見的合并癥，是引起妊娠期急性腎衰竭乃至孕婦死亡的常見原因之一國外報道的發(fā)生率約7%，我國報道則為9.4%。美國統(tǒng)計，因妊娠期高血壓疾病造成孕產(chǎn)婦死亡占孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)的18%，我國統(tǒng)計為10%，是孕產(chǎn)婦死亡的第二大原因大部分孕婦在妊娠期間出現(xiàn)的高血壓都是暫時的，并且不合并蛋白尿，只有25%左右的患者可以出現(xiàn)蛋白尿即發(fā)展為先兆子癇和子癇（eclampsia）,妊娠期高血壓疾病的國際分類,妊娠高血壓

12、孕期首次檢查血壓≥140/90mmHg；無蛋白尿；產(chǎn)后12周血壓恢復(fù)正常；最后的診斷是在產(chǎn)后做出的；出現(xiàn)一些先兆子癇的征象，如：上腹部不適或血小板減少先兆子癇輕度先兆子癇 妊娠20周以后血壓≥140/90mmHg；尿蛋白≥300mg/24h或≥+；重度先兆子癇 血壓≥160/110mmHg；尿蛋白≥2.0g/24h或≥++；血清肌酐≥106μmol/L（除非原先即升高）；血小板<100X109/L；毛細(xì)血管溶血；

13、LDH,ALT,AST升高；持續(xù)頭痛或有其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或視覺障礙；持續(xù)上腹部疼痛子癇在先兆子癇的基礎(chǔ)上發(fā)生抽搐慢性高血壓并發(fā)先兆子癇患有高血壓的孕婦在孕20周前無尿蛋白，孕20周后出現(xiàn)蛋白尿300mg/24h或≥+，患有高血壓的孕婦在孕20周前有尿蛋白，孕20周后尿蛋白突然增多或血壓突然增高，或血小板<100X109/L慢性高血壓妊娠前或妊娠20周前血壓≥140/90mmHg，或妊娠20周后血壓≥140/90mm

14、Hg但持續(xù)至產(chǎn)后12周不恢復(fù),妊娠期高血壓疾病的國內(nèi)分類,輕度妊娠高血壓血壓≥140/90mmHg，5g/24h）和/或水腫，有頭暈、眼花、胸悶等子癇 在妊娠期高血壓疾病基礎(chǔ)上發(fā)生抽搐或昏迷未分類妊娠水腫 水腫延及大腿部以上，無高血壓即蛋白尿妊娠蛋白尿 孕前無蛋白尿，妊娠期尿蛋白+及以上，無高血壓及水腫慢性高血壓合并妊娠 妊娠前已有高血壓史，血壓≥140/90mmHg，無蛋白尿及水腫,妊娠期高血壓疾病,孕前血壓

15、<140/90mmHg，即使孕期血壓較基礎(chǔ)血壓上升15-30mmHg或舒張壓上升15mmHg，妊娠結(jié)局良好蛋白尿作為腎臟受累的標(biāo)志。即使出現(xiàn)一個+，即超過300mg/24h，發(fā)生妊娠嚴(yán)重合并癥的要比尿蛋白陰性者高3.8倍有腎臟表現(xiàn)的并且對母胎威脅最大的是先兆子癇和子癇,妊娠期高血壓疾病—機制,一些特定的遺傳背景條件下（如母胎間HLA-DR4的基因共享頻率增高）母體的免疫系統(tǒng)遭到封閉母體的免疫反應(yīng)平衡失調(diào)，防護反應(yīng)減弱，排斥

16、反應(yīng)增強一些免疫復(fù)合物沉積在胎盤和腎臟激活補體系統(tǒng)導(dǎo)致血管損傷使相應(yīng)器官缺血腎小球基底膜的通透性增加，大量蛋白漏出大量蛋白尿毛細(xì)血管通透性增加，大量蛋白漏出，血液濃縮,,,,,,,,,,,,縮血管的內(nèi)皮素（ET），血栓素(TAX2)↑擴血管的一氧化氮(NO)↓血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)↓腫瘤壞死因子(TNF-α)、白介素(IL) ↑血管內(nèi)皮損傷（腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮）促凝血因子和血管收縮因子增多，抗凝血因子和血

17、管舒張因子減少在局部激活凝血并引起血小板聚集，這本身又加劇了血管內(nèi)皮的損傷,,,病理-腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞病,免疫熒光 可見少量IgG和IgM沉著光鏡 腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，毛細(xì)血管腔受壓甚至閉塞，系膜細(xì)胞也可能腫脹甚至插入基底膜呈雙軌征。嚴(yán)重病例可出現(xiàn)微血栓、纖維蛋白樣物質(zhì)和泡沫細(xì)胞，偶見新月體形成電鏡 毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，空泡形成和溶酶體增多，系膜細(xì)胞也有類似變化但程度較輕，基底膜雖無明顯增厚

18、，但細(xì)微結(jié)構(gòu)紊亂，出現(xiàn)電子密度減低區(qū)伴有較多的纖維素以及一些由于基底膜固有陳分崩解后產(chǎn)生的顆粒狀碎片 分娩后迅速消失，2-4周后恢復(fù)正常,病理-其他的病理類型,毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎系膜增生性腎小球腎炎膜性腎病局灶節(jié)段腎小球硬化腎小球輕微病變,病 理,臨床表現(xiàn)和病理結(jié)果似乎并無明顯的相關(guān)性妊娠結(jié)束后，一些腎臟病理改變會長期存在妊娠是引起一些免疫介導(dǎo)的腎臟病的原因妊娠期高血壓疾病并不是一種疾病,病理生理變化

19、,血管緊張素的敏感性增高全身小動脈痙攣 胎盤血流減少 肝臟血流減少 腦組織缺血 腎臟缺血 內(nèi)皮細(xì)胞受損 胎兒發(fā)育 轉(zhuǎn)氨酶升高 腦水腫 GFR減低 血小板聚集 受到影響 膽紅素升高 神經(jīng)精神癥狀 急腎衰 血小板消耗

20、 過多 血小板減少 紅細(xì)胞破壞增加,,,,,,,,,,,,,,,,,,妊娠期高血壓疾病-臨床表現(xiàn),最明顯的

21、表現(xiàn)是妊娠早期血壓正常，尿蛋白陰性，妊娠中晚期（通常在妊娠24周以后）出現(xiàn)高血壓和蛋白尿、水腫腎病綜合征頭疼、視物模糊、抽搐乃至昏迷腎功能通常會有輕度至中度的下降A(chǔ)RF少見，多見于妊娠期高血壓疾病的特殊類型，如HELLP綜合征肝酶 LDH升高 DIC上述所有臨床表現(xiàn)在產(chǎn)后逐漸消失，多在6周內(nèi)恢復(fù)，最遲不超過3個月，一般不留有后遺癥,妊娠期高血壓疾病-診斷和鑒別診斷,治療-先兆子癇或子癇,控制血壓 肼苯噠嗪、硝苯地平、

22、拉貝洛爾、酚妥拉明、硝普鈉、硝酸甘油利尿 速尿、甘露醇、解痙即控制抽搐治療 硫酸鎂 4-6克，總量不超過30克/24h腱反射減弱或消失，呼吸抑制或心律失常嚴(yán)密監(jiān)測血鎂濃度終止妊娠,治療-原發(fā)性高血壓病合并妊娠,有慢性高血壓孕婦 如孕前血壓僅輕度升高且無并發(fā)癥，孕早期停用任何降壓藥 血壓生理性降低 降壓藥有可能會影響胎兒重度高血壓（SBP>150mmHg or DBP>100mmH

23、g）及尿蛋白>1g/24h，應(yīng)予以降壓處理。選用對胎兒無害藥物孕前就有CKD或DM孕婦 SBP在140-159mmHg or DBP在85-109mmHg，也應(yīng)該予以降壓治療。,治療-原發(fā)性高血壓病合并妊娠,首選藥物 甲基多巴 中樞性突觸α2受體激動劑 主要從腎臟代謝可樂定硝苯地平二線藥物拉貝洛爾 用于高血壓急癥肼苯噠嗪 主要用于先兆子癇治療 口服已較少用哌唑嗪,治療-原發(fā)性

24、高血壓病合并妊娠,慎用或禁用藥物 利尿劑 孕期減少應(yīng)用 孕婦 加重血容量不足 電解質(zhì)紊亂 嬰兒 新生兒黃疸β受體阻滯劑 在孕早中期均不宜使用 孕婦 可通過胎盤 降低子宮胎盤供血 胎兒 減慢胎兒的心率 宮內(nèi)發(fā)育遲緩ACEI or ARB 妊娠期禁用 致子宮缺血 引起胎兒生

25、長遲緩 羊水減少 先天畸形新生兒腎衰,妊娠期急性腎衰竭,妊娠期急性腎衰竭（acute renal failure associated with pregnancy）不僅是妊娠期嚴(yán)重的合并癥之一，也是全部急性腎衰竭的重要組成之一發(fā)生率 國內(nèi) 0.05%,妊娠期急性腎衰竭-病因,妊娠的各個時期 早中期多見于感染性流產(chǎn)導(dǎo)致的敗血癥，嚴(yán)重的妊娠反應(yīng)導(dǎo)致的劇烈嘔吐脫水 中晚期則多見于各種原因的子宮出血引起的低血壓，宮腔內(nèi)感染造

26、成的敗血癥，妊娠期高血壓疾病的先兆子癇和子癇 妊娠期急性脂肪肝，HELLP綜合征 感染 中毒 梗阻,妊娠期急性腎衰竭-病理,腎小管壞死腎皮質(zhì)壞死血栓性微血管病改變,妊娠期急性腎衰竭-臨床表現(xiàn)及診斷,妊娠期存在有引起急性腎衰竭的病因，如嚴(yán)重脫水，感染性流產(chǎn)，胎盤早剝，前置胎盤，死胎，產(chǎn)后大出血，血型錯誤輸血，腎毒性藥物的使用等等。存在一些原

27、發(fā)病的體征，如發(fā)熱，貧血，黃疸，高血壓以及水腫等大多數(shù)有明顯的少尿或無尿，并伴有一定程度的電解質(zhì)紊亂伴有明顯的血尿，腰疼肺水腫、腦水腫多臟器功能衰竭,妊娠期急性腎衰竭-輔助檢查,白細(xì)胞升高 感染血色素下降 大出血膽紅素尿 黃疸低比重尿，低滲透壓尿血紅蛋白尿 溶血血小板下降 HUS DIC血肌酐、尿素氮急劇升高，可伴酸中毒，高血鉀等一系列水電解質(zhì)紊亂肝功能異常，血膽紅素異常血培養(yǎng)陽性B超可

28、見雙腎增大 ，存在梗阻時，可以見到解釋或輸尿管受壓表現(xiàn)腎活檢為診斷妊娠期急性腎衰竭的金標(biāo)準(zhǔn)CT或核磁檢查以及腎血管造影在診斷腎皮質(zhì)壞死方面有一定意義,妊娠期急性腎衰竭-治療與轉(zhuǎn)歸,原發(fā)病控制早診斷早干預(yù)糾正腎前因素嚴(yán)密監(jiān)測積極處理肺水腫、腦水腫糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂腎臟替代治療 一定要注意液體的平衡，不要脫水過多 一旦胎兒成熟，母體條件也允許，即應(yīng)盡快終止妊娠 一些藥物的選擇

29、上，一定要注意到藥物對胎兒的影響,主要內(nèi)容,與妊娠有關(guān)的特殊急性腎衰,產(chǎn)后急性腎衰竭,僅發(fā)生在產(chǎn)后，多在產(chǎn)后第一天至數(shù)月特發(fā)性產(chǎn)后急性腎衰竭妊娠即分娩過程均很順利產(chǎn)后卻發(fā)生少尿甚至無尿，高血壓，以及腎功能急劇下降伴有明顯的微血管內(nèi)溶血性貧血和出凝血系統(tǒng)障礙，如血小板減少，血紅蛋白尿等,產(chǎn)后急性腎衰竭-發(fā)病機制,病毒感染殘留胎盤碎片應(yīng)用麥角制劑和催產(chǎn)素產(chǎn)后早期服用避孕藥有關(guān),產(chǎn)后急性腎衰竭-病理,主要是腎小球內(nèi)皮細(xì)胞增生腫脹

30、，毛細(xì)血管襻纖維素樣壞死，甚至小動脈內(nèi)膜增厚，壞死，與血栓性微血管病相似,產(chǎn)后急性腎衰竭-治療,盡可能的予以早期透析激素沖擊治療血漿置換治療 死亡率由68%降至18.2%,HELLP綜合征,妊娠期高血壓疾病患者如果同時并發(fā)溶血、肝酶升高、血小板減少，稱之為HELLP綜合征（hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count syndrome ）。多發(fā)生在重度妊娠高

31、血壓疾病的患者中，發(fā)生率約為18.9%血栓性微血管病,HELLP綜合征,妊娠期高血壓疾病右上腹部的不適、黃疸以及牙齦出血血小板下降，轉(zhuǎn)氨酶升高，膽紅素升高貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞升高外周血涂片可見到破碎的紅細(xì)胞LDH升高,HELLP綜合征,急性腎衰竭是本病的常見合并癥之一約占8%僅次于DIC和胎盤早剝位居第三發(fā)生急性腎衰時腎臟常見病理改變是TMA的表現(xiàn)，但也有個別報道腎臟呈MsPGN改變,HELLP綜合征-治療,早診斷早治療

32、積極治療妊娠期高血壓疾病激素治療血小板減少和肝酶升高積極處理各種并發(fā)癥 補充凝血因子，輸注新鮮血漿，糾正DIC等如果并發(fā)急性腎衰竭，必要時可行腎臟替代治療盡早終止妊娠,TMA,前或中間3個月神經(jīng)系統(tǒng)癥狀轉(zhuǎn)氨酶正常,后3個月高血壓轉(zhuǎn)氨酶升高蛋白尿,產(chǎn)后6個月內(nèi)嚴(yán)重高血壓血肌酐升高,TTP,嚴(yán)重先兆子癇HELLP綜合征,HUS,血漿療法分娩作為補救措施,分娩首選分娩后48-72h不恢復(fù)開始血漿療

33、法,血漿療法控制高血壓和腎衰竭,一般預(yù)后良好,如及時分娩一般預(yù)后良好,多遺留腎臟后遺癥,,,,,,,,,,,,,,,妊娠相關(guān)TMA,妊娠期急性脂肪肝,妊娠期急性脂肪肝（acute fatty liver of pregnancy, AFLP）也叫妊娠期特發(fā)脂肪肝，是一種妊娠晚期發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥，起病急驟，病情兇險，常造成多器官損傷，母嬰死亡率曾分別高達75%和85%發(fā)病率有所增加 1989年發(fā)病率約1/13000

34、 1996年發(fā)病率約1/6692 母嬰死亡率以降低至12.5%和15%,妊娠期急性脂肪肝,原因不明妊娠晚期的激素變化引起的脂肪酸代謝障礙—大量的游離脂肪酸堆積在肝臟、腎臟、腦組織等臟器，造成一系列的多臟器功能障礙與一些病毒感染、藥物因素（四環(huán)素、阿司匹林）有關(guān)多發(fā)生在妊娠晚期，特別是妊娠35周左右的初產(chǎn)婦伴有妊娠期高血壓疾病雙胎和男胎更易發(fā)生,妊娠期急性脂肪肝,起病較急突然出現(xiàn)無明顯原因的惡心、嘔吐、上腹部疼痛或頭痛

35、數(shù)日內(nèi)可出現(xiàn)黃疸伴有高血壓、蛋白尿和水腫很快進入DIC、神志障礙、昏迷、急性腎衰竭，常常在短期內(nèi)死亡,妊娠期急性脂肪肝,外周血白細(xì)胞升高，?！?5.0X109/L血小板減少血清轉(zhuǎn)氨酶輕至中度升高血清堿性磷酸酶明顯升高血膽紅素升高但尿膽紅素常陰性是妊娠期急性脂肪肝的重要診斷指標(biāo)之一尿膽紅素陽性也不能排除本病持續(xù)性重度低血糖,妊娠期急性脂肪肝,血氨早期就可以升高PT、APTT延長，AT III和纖維蛋白原減少尿蛋白陽性

36、，腎功能下降血尿酸的升高常常早期就出現(xiàn)并和血肌酐的水平不平行唯一確診的辦法是肝活檢肝細(xì)胞彌漫性、微滴性脂肪變性，肝細(xì)胞因此而腫脹，呈氣球樣變，炎癥壞死不明顯影像學(xué)檢查，除可見到肝臟的密度增高，提示有脂肪沉積外，沒有特殊的改變特征,妊娠期急性脂肪肝,常合并急性腎衰竭，可高達60%劇烈嘔吐造成的低血容量子宮或內(nèi)臟大出血造成的休克TMA腎組織活檢一般僅可見到腎小管上皮細(xì)胞脂肪變性，也有腎小管壞死的報道尚未見到在產(chǎn)前康復(fù)的病例