妊娠與腎臟a

1、妊 娠 與 腎 臟,溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科許菲菲,內(nèi) 容,一、妊娠期腎臟解剖和生理功能改變二、腎臟疾病的妊娠問(wèn)題三、妊娠與高血壓,,一、妊娠期腎臟解剖和生理功能改變,腎臟解剖改變,腎臟長(zhǎng)徑增加約1cm，腎盂、腎盞和輸尿管擴(kuò)張，右側(cè)較左側(cè)明顯與激素及機(jī)械性梗阻有關(guān)妊娠3月內(nèi)出現(xiàn)，持續(xù)至分娩后12周,,Lindheimer MD，et al. Semin Nephrol 4：195，1984,妊娠期無(wú)癥狀性菌尿及腎盂腎

2、炎發(fā)生率增高,腎功能改變,妊娠初期GFR和ERPF增加50%Scr及BUN下降0.5mg/dl及9mg/dl尿蛋白/尿酸鹽/葡萄糖/氨基酸增加 腎血流量及集合系統(tǒng)容量增加,,血電解質(zhì)變化,血滲透壓降低10mosm/l血鈉下降5mEq/l血鉀水平正?；虻陀诜侨焉飲D女0.3mEq/l血HCO3-下降約4mEq/L,,特殊性,看似正常的腎功能、血壓，妊娠初期已屬不正常Scr>70.7umol/L 、Cc

3、r＜120ml/min 提示可能存在腎臟疾病血壓130/80mmHg 提示可能存在高血壓,,,二、腎臟疾病的妊娠問(wèn)題,妊娠對(duì)腎臟疾病患者的影響,Katz等對(duì)89名腎病婦女121次妊娠分析表明孕前腎功能正?；騍Cr<1.5mg/dl 大多轉(zhuǎn)歸良好妊娠成功率達(dá)95%,,Katz AI. Kidney Int 54，1998，2056,孕前

4、Cr 1.5mg/dl~3mg/dl患者 不宜妊娠胎兒存活率仍可達(dá)90%但胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、早產(chǎn)發(fā)生率＞50%孕婦?1/3者腎功能進(jìn)行性惡化，25%不可逆妊娠中后期高血壓發(fā)生率＞30%,,妊娠對(duì)腎臟疾病患者的影響,妊娠期腎病綜合征,NS患者原則 不宜妊娠若已懷孕---孕早中期應(yīng)及時(shí) 中止妊娠---晚期需定期監(jiān)測(cè)---血漿白蛋白/血壓、腎功能/24h尿蛋白定量蛋白和鈉鹽攝入原則上

5、不作嚴(yán)格限制中小劑量激素治療禁用免疫抑制劑適當(dāng)支持療法,,原發(fā)性腎小球腎炎與妊娠,微小病變患者妊娠過(guò)程通常順利局灶節(jié)段硬化性腎小球腎炎，妊娠后的風(fēng)險(xiǎn) 與 受孕后患者血壓、腎功能及蛋白尿有關(guān)IgA腎病早期已表現(xiàn)出明顯高血壓或是輕度 腎功能不全者，胎兒死亡率高膜性腎病的患者胎兒預(yù)后相對(duì)較好膜增殖性腎小球腎炎預(yù)后較差,,建 議,以往有腎小球病變的年輕婦女，若希望懷孕者，最好在孕前有腎臟病理和全面的腎功

6、能檢查（Upro/24h、BP、Scr、Ccr、BUN、UA等）。腎小球源性血尿不是妊娠反指征大量蛋白尿、未控制的高血壓、腎功能不全者不宜妊娠,對(duì)腎臟影響SLE合并LN患者病情加重,易并發(fā)先兆子癇腎臟病加劇發(fā)生率隨疾病活動(dòng)度而異妊娠時(shí)疾病緩解≥6個(gè)月 發(fā)生率7.3%妊娠時(shí)疾病處于活動(dòng)期 發(fā)生率61-67% LN患者流產(chǎn)危險(xiǎn)性增加 ＞75%疾病停止活動(dòng)至少6月以上,最好2年!!,

7、SLE及LN的妊娠,,對(duì)妊娠流產(chǎn)影響約有20%~30%發(fā)生流產(chǎn)危險(xiǎn)因素 LN伴低補(bǔ)體血癥 抗ds-DNA抗體水平增高 抗磷脂抗體陽(yáng)性,SLE及LN的妊娠,,抗心肌磷脂抗體（+）者易反復(fù)早期流產(chǎn)胎兒死亡率明顯增加抗SS-A/SS-B（+）者胎兒發(fā)生先天性心臟傳導(dǎo)阻滯危險(xiǎn)性大新生兒狼瘡被動(dòng)傳遞自體免疫性疾病發(fā)生率為5%,SLE及LN的妊娠,,妊娠期狼瘡的治療,再三權(quán)衡SLE活動(dòng)度及藥物對(duì)母子不良影響避免使用引起胎兒

8、畸形藥物環(huán)磷酰胺和氨甲蝶呤 禁用 硫唑嘌呤尚可應(yīng)用MMF、環(huán)孢素A尚無(wú)大組臨床驗(yàn)證密切監(jiān)測(cè)血清學(xué)指標(biāo),,妊娠期活動(dòng)LN者糖皮質(zhì)激素標(biāo)準(zhǔn)療法孕前已停用者 孕期5-10mg/d孕前5-15mg者 孕期適當(dāng)加量嚴(yán)重惡化者 加強(qiáng)治療及時(shí)終止妊娠產(chǎn)后階段激素應(yīng)用分娩當(dāng)日靜脈給地塞米松或甲強(qiáng)龍產(chǎn)后激素劑量適當(dāng)增加 2-4周逐漸減量產(chǎn)后密切監(jiān)測(cè)血清指標(biāo)，

9、加強(qiáng)隨訪,妊娠期狼瘡的治療,,血小板減少者皮質(zhì)類(lèi)固醇靜脈應(yīng)用免疫球蛋白抗心肌磷脂抗體（+）者肝素或LMWH小劑量阿司匹林孕早期嚴(yán)密監(jiān)護(hù)血管內(nèi)微血栓者產(chǎn)后仍應(yīng)予抗凝治療,妊娠期狼瘡的治療,,DN 患者妊娠問(wèn)題,妊娠期母體代謝改變外周組織抗胰島素作用增強(qiáng)妊娠體重、血容量增加，胰島素相對(duì)不足脂溶亢進(jìn)，游離脂肪酸利用率增加肝糖原異生作用減弱胎盤(pán)激素致糖尿作用，腎糖閾減低,,,妊娠對(duì)糖尿病影響妊娠加重糖尿病胎兒攝取葡萄

10、糖和氨基酸胎盤(pán)激素抗胰島素作用妊娠糖尿病胰島素用量比非孕期增加70%增殖性視網(wǎng)膜病變發(fā)生率增加（高達(dá)25%）,,DN 患者妊娠問(wèn)題,糖尿病腎病,胎兒影響 可造成早產(chǎn)、先天性畸形、巨大兒、胎兒呼吸窘迫綜合征、胎兒宮內(nèi)發(fā)育停滯、胎兒低血糖癥對(duì)孕婦影響流產(chǎn)率 15%產(chǎn)科感染發(fā)生率 15%腎功能惡化者較少 蛋白尿增多和高血壓加重非常普遍，但往往可逆,,糖尿病腎病,DN患者中止妊娠指征,重度

11、妊高癥/子癇酮癥酸中毒嚴(yán)重肝腎損害惡性、進(jìn)展性增殖性視網(wǎng)膜癥動(dòng)脈硬化性心臟病嚴(yán)重感染,,DM患者妊娠建議,DM無(wú)明顯并發(fā)癥者并非妊娠反指征，嚴(yán)格控制血糖, 建議胰島素治療DN者不宜妊娠,,三、妊娠期高血壓疾病,妊娠期高血壓疾病,定 義 妊娠誘發(fā)的高血壓和妊娠前已經(jīng)存在的高血壓分 類(lèi)妊高征 在妊娠20周后發(fā)生高血壓 ≥130/90mmHg 或血壓較孕前或孕早期升高 收縮壓≥30m

12、mHg 和/或 舒張壓≥15mmHg任何原因引起的慢性高血壓在慢性高血壓基礎(chǔ)上合并先兆子癇,,鑒別診斷,,,,,,,鑒別診斷,首選藥物,甲基多巴中樞性突觸前α2受體激動(dòng)劑主要從腎臟代謝 可樂(lè)定 硝苯地平,3.妊娠期高血壓疾病的治療,二線藥物,拉貝洛爾用于高血壓急癥肼苯噠嗪 主要用于先兆子癇治療口服已較少用哌唑嗪,,慎用或禁用藥物,- 利尿劑 孕期減少應(yīng)用孕 婦加重

13、血容量不足電解質(zhì)紊亂嬰 兒新生兒黃疽,-β受體阻滯劑,在孕早中期均不宜使用孕婦可通過(guò)胎盤(pán)降低子宮胎盤(pán)供血胎兒減慢胎兒的心率宮內(nèi)發(fā)育遲緩,,轉(zhuǎn)換酶抑制劑及血管緊張素受體拮抗劑,妊娠期禁用致子宮缺血引起胎兒生長(zhǎng)遲緩羊水過(guò)少先天畸形, 新生兒腎衰,,迅速終止妊娠指征發(fā)生嚴(yán)重高血壓視神經(jīng)乳頭病變腎功能減退Hellp綜合征,妊娠期高血壓疾病的治療,,慢性腎臟病患者的妊娠期管理,產(chǎn)前咨詢(xún),多學(xué)科合作,加強(qiáng)監(jiān)測(cè),平

14、衡飲食,控制血壓,監(jiān)控先兆子癇,總 結(jié),,,THANKS,（一）、先 兆 子 癇,定 義（preeclampsia）指孕中晚期出現(xiàn)高血壓、蛋白尿、水腫 血壓一般在產(chǎn)后12周-6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。,,臨床表現(xiàn),頭痛/視力模糊/腹痛/體重迅速增加/旦白尿并發(fā)左心衰、肺水腫累及神經(jīng)系統(tǒng)血液系統(tǒng)受累表現(xiàn)為血栓性血小板減少性紫癜Hellp綜合征先兆子癇伴溶血肝酶升高血小板減少,腎臟病理,光 鏡 腎小球毛

15、細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞病腎小球缺血，內(nèi)皮/系膜細(xì)胞腫脹基質(zhì)擴(kuò)張，見(jiàn)血栓、纖維素樣物質(zhì)和泡沫細(xì)胞新月體罕見(jiàn)電 鏡脂質(zhì)在內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)聚集 免疫熒光 非特異性免疫球蛋白腎小球沉積 病理改變?cè)诜置浜?~4周迅速消退并恢復(fù)正常,glomerular capillary endotheliosis,腎小球缺血，內(nèi)皮/系膜細(xì)胞腫脹,,,脂質(zhì)在內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)聚集,（二）、慢性高血壓,孕20周以前即出現(xiàn)高血壓 25%可能

16、發(fā)生先兆子癇早產(chǎn)/胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩/死胎發(fā)生率亦較高多數(shù)為原發(fā)性高血壓，亦可繼發(fā)于其它情況建議查繼發(fā)因素以明確診斷,,（三）、慢性高血壓合并先兆子癇,在孕中后期血壓有進(jìn)一步升高若同時(shí)出現(xiàn)蛋白尿、水腫等癥狀提示并發(fā)先兆子癇極易母體并發(fā)癥并危及胎兒需及早終止妊娠,,終止妊娠 唯一絕對(duì)有效考慮母嬰兩方面均相對(duì)穩(wěn)定盡量延長(zhǎng)胎兒在母體時(shí)間促進(jìn)肺成熟先兆子癇預(yù)兆終止妊娠,1. 先兆子癇的治療,,1）解 痙,

17、硫酸鎂 預(yù)防治療子癇最有效 用 法： 4-6g，總量不超過(guò)30g/24h 注意事項(xiàng)： 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鎂濃度,2）降 壓,血壓下降不減少先兆子癇發(fā)生可減少心腦血管各種并發(fā)癥控制目標(biāo)舒張壓90－100mmHg血壓下降過(guò)快、過(guò)低影響胎盤(pán)灌注，使胎兒缺血、缺氧首選藥物硝苯地平、肼苯達(dá)嗪、拉貝洛爾,1. 先兆子癇的治療,,2、慢性高血壓合并妊娠治療,有慢性高血壓孕婦如孕前血壓僅輕度升高且無(wú)并發(fā)癥，孕早期停用任何