妊娠和腎臟病

1、妊娠與腎臟病,福建醫(yī)科大學(xué)大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎內(nèi)科 蔡志根,妊娠與腎臟病,,孕期生理變化 血容量增加 血液高凝狀態(tài) 腎盂輸尿管擴(kuò)張、蠕動(dòng)減弱,原有的腎臟疾病,,病理生理異常,原有的腎臟病進(jìn)一步加重,腎臟問題,妊娠,,,,,,,,,,,,,,,,缺少前瞻性循證醫(yī)學(xué)證據(jù),妊娠期腎功能問題,腎功能GFR:122（8W）→170ml/min（32W）, Ccr評估 MDRD?Scr 0.46mg/

2、dl （0.4-0.8mg/dl) ;Scr>1mg/dl異常,妊娠與腎臟病,妊娠相關(guān)的的腎臟病 慢性腎臟病患者的妊娠問題,妊娠期腎臟病,原有慢性腎臟病→妊娠加重妊娠誘發(fā)腎臟病→LN 各種GN妊娠相關(guān)腎臟病-妊娠高血壓,妊娠相關(guān)的的腎臟病,妊娠期高血壓疾病 妊娠期急性腎衰竭,妊娠期高血壓疾病,國外 水腫、蛋白尿、高血壓綜合癥 （edema,proteinuria,hypertension sy

3、ndrome, EPH-syndrome） 妊娠誘發(fā)的高血壓 （pregnancy induced hypertension PIH） 先兆子癇 （preeclampsia）國內(nèi) 妊娠中毒癥 妊娠高血壓綜合征（簡稱妊高征）,典型病例,陳××，女 27歲無高血壓病妊娠24周發(fā)現(xiàn)高血壓 140-150/90mmHg妊娠38周出現(xiàn)尿蛋白++，BP

4、 170/90mmHg，血肌酐120umol/L，ALT AST 100IU/L LDH 600IU/L剖宮產(chǎn)后第二天 少尿→無尿Hb 80g/L PLT 70000/mm3,典型病例2,27/F,農(nóng)民工此前從未查體妊娠13周 水腫 發(fā)現(xiàn)高血壓 160-170/90-100mmHg尿常規(guī) 蛋白3+血肌酐 160-170umol/L,妊娠期高血壓疾病,妊娠誘發(fā)的高血壓妊娠前已經(jīng)存在的高血壓,妊娠期高血壓疾病（hyp

5、ertension disorders in pregnancy）,,,,,,美國國家高血壓工作組（The National High Blood Pressure Education Program Working Group, NHBPEP）2000,妊娠期高血壓疾病,產(chǎn)科最常見的合并癥，是引起妊娠期急性腎衰竭乃至孕婦死亡的常見原因之一國外報(bào)道的發(fā)生率約7%，我國報(bào)道則為9.40%。美國統(tǒng)計(jì)，因妊娠期高血壓疾病造成孕產(chǎn)婦死亡占孕

6、產(chǎn)婦死亡總數(shù)的18%，我國的統(tǒng)計(jì)為10%，是孕產(chǎn)婦死亡的第二大原因。 大部分孕婦在妊娠期出現(xiàn)的高血壓都是暫時(shí)的，并且不合并蛋白尿，只有25%左右的患者可以出現(xiàn)蛋白尿即發(fā)展為先兆子癇和子癇（eclampsia） 產(chǎn)婦5%左右→最常見腎小球疾病,妊娠期高血壓疾病的國際分類,Criteria for gestational hypertension,,,妊娠期高血壓疾病的國內(nèi)分類,先兆子癇,4-5%孕婦最常見腎小球病,Criter

7、ia for severe preeclampsia,Criteria for severe preeclampsia,Based on Diagnosis and Management of Preeclampsia and Eclampsia. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin #33, January 2002 a

8、nd Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy. National Instititutes of Health, Washington, DC 2000,Based on Diagnosis and Management of Preeclampsia and Eclampsia. American College of Obstetricians and Gyn

9、ecologists. ACOG Practice Bulletin #33, January 2002 and Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy. National Instititutes of Health, Washington, DC 2000,機(jī)制,一些特定的遺傳背景條件下（如母胎間HLA-DR4的基因共享頻率增高）

10、 ↓ 母體的免疫系統(tǒng)遭到封閉 ↓ 母體的免疫反應(yīng)平衡失調(diào)，防護(hù)反應(yīng)減弱，排斥反應(yīng)增強(qiáng) ↓ 一些免疫復(fù)合物沉積在胎盤及腎臟

11、 ↓ 激活補(bǔ)體系統(tǒng) ↓ 導(dǎo)致血管損傷 ↓ 使相應(yīng)器官缺

12、血 ↓腎小球基底膜的通透性增加，大量的蛋白漏出 ↓ 大量蛋白尿毛細(xì)血管的通透性增加，大量蛋白質(zhì)漏出，血液濃縮,縮血管的內(nèi)皮素 （ET），血栓素（TXA2）↑擴(kuò)血管的一氧化氮（NO）↓血管內(nèi)皮生長因子（VEGF） ↓腫

13、瘤壞死因子（TNF）、白介素↑ ↓血管內(nèi)皮損傷（腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮）促凝血因子和血管收縮因子增多，抗凝血因子和血管舒張因子減少在局部激活凝血并引起血小板聚集，這本身又加劇了血管內(nèi)皮的損傷,,Protein structure of vascular endothelial growth factor receptor (VEGF) and placental growth fac

14、tor receptor (PIGF) Flt-1 and sFlt-1 are illustrated. Flt-1 has 7 immunoglobulin domains (lgG) which are thought to mediate ligand binding to VEGF and PIGF. sFlt-1 protein has a unique 31 AA C-terminus region derived fro

15、m alternative splicing and lacks the transmembrane and cytoplasmic domains.,,Hypothesis for the role of sFlt1 in preeclampsia,Model for pathogenesis of preeclampsia,,病理,免疫熒光 可見少量IgG和IgM沉著 光鏡 腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)

16、胞腫脹，毛細(xì)血管腔受壓甚至閉 塞，系膜細(xì)胞也可能腫脹甚至插入基底膜呈雙軌征。嚴(yán)重病例可出現(xiàn)微血栓、纖維蛋白樣物質(zhì)和泡沫細(xì)胞，偶見新月體形成 電鏡 毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、空泡形成和溶酶體增多，系膜細(xì)胞也有類似變化但程度較輕，基底膜雖無明顯增厚，但細(xì)微結(jié)構(gòu)紊亂，出現(xiàn)電子密度減低區(qū)伴有較多的纖維素以及一些由于基底膜固有成分崩解后產(chǎn)生的顆粒狀碎片 分娩后迅速消失，2~4周恢復(fù)正常,

17、,IgM deposition in preeclampsia,妊高癥,Light micrograph in preeclampsia showing glomerular endotheliosis. The primary changes are swelling of damaged endothelial cells, leading to partial closure of many of the capillary lu

18、mens (large arrows). Mitosis within an endothelial cell (small arrow) is a sign of cellular repair.,Electron micrograph in preeclampsia showing narrowing of the capillary lumen due to expansion of the mesangium, swelling

19、 of the endothelial (Endo) cell cytoplasm (arrow), and subendothelial deposition of hyaline (Hy) material which represents large macromolecules such as IgM. The damaged endothelial cell has become partially separated (*)

20、 from the glomerular basement membrane (GBM).,有絲分裂,電子致密物,內(nèi)皮GBM分離,內(nèi)皮腫脹,血栓性微血管病樣改變,與TMA區(qū)別,主要毛細(xì)血管，小動(dòng)脈少累及很少見到小的血栓VEGF下降（TMA升高）內(nèi)皮增生明顯,誤區(qū),妊娠期新出現(xiàn)蛋白尿、高血壓均歸位GP67%腎活檢合并其他腎小球疾病強(qiáng)調(diào)腎活檢的重要性,BMJ 1987,病理,毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎系膜增生性腎小球腎炎膜

21、性腎病局灶節(jié)段腎小球硬化腎小球輕微病變,,,Examples of some renal diseases encountered in pregnancy,Findings which increase the certainty of the diagnosis of preeclampsia,Working group report on high blood pressure in pregnancy. National I

22、nstititutes of Health, Washington, DC 2000.,病理,臨床表現(xiàn)和病理結(jié)果似乎并無明顯的相關(guān)性妊娠結(jié)束后，一些腎臟病理改變會(huì)長期存在妊娠是引起一些免疫介導(dǎo)的腎臟病的病因妊娠期高血壓疾病并不是一種疾病,全身小動(dòng)脈痙攣,子宮胎盤血流減少,肝臟血流減少,腦組織缺血,腎臟缺血,內(nèi)皮細(xì)胞受損,血小板聚集,血小板消耗過多,血小板減少,紅細(xì)胞破壞增加,GFR減低,急腎衰,腦水腫,神經(jīng)精神癥狀,轉(zhuǎn)氨酶的升高

23、膽紅素的升高,胎兒發(fā)育受到影響,,,,,,,,,,,,,,,,,病理生理變化,,Pregnancy outcome with gestational hypertension,Adapted from: Sibai, SM. Obstet Gynecol 2003; 102:181.,臨床表現(xiàn),最明顯的表現(xiàn)是妊娠早期血壓正常，尿蛋白陰性，妊娠中晚期（通常在妊娠24周以后）出現(xiàn)高血壓和蛋白尿、水腫 腎病綜合征 頭疼、視物模糊、抽搐乃至

24、昏迷 腎功能通常會(huì)有輕至中度的下降 ARF少見，多見于妊娠期高血壓疾病的特殊類型，如HELLP綜合征 肝酶 乳酸脫氫酶 ↑DIC 上述所有臨床表現(xiàn)在產(chǎn)后逐漸消失，多在6周內(nèi)恢復(fù)，最遲不超過3個(gè)月，一般不留有后遺癥,診斷和鑒別診斷,治療,控制血壓 肼苯噠嗪、硝苯地平、拉貝洛爾 利尿 速尿、甘露醇酚妥拉明、硝普鈉、硝酸 甘油 解驚及控制抽搐治療 硫酸鎂

25、 肌腱反射減弱或消失，呼吸抑制或心律失常 終止妊娠,妊娠期急性腎衰竭,妊娠期急性腎衰竭（acute renal failure associated with pregnancy）不僅是妊娠期嚴(yán)重的合并癥之一，也是全部急性腎衰竭的重要組成之一 發(fā)生率 國內(nèi) 0.05%,病因,妊娠的各個(gè)時(shí)期 早中期多見于感染性流產(chǎn)導(dǎo)致的敗血癥 嚴(yán)重的妊娠反應(yīng)導(dǎo)致的劇烈嘔吐脫水 中晚期則多見于各種原因的子宮出

26、血引起的低血壓，宮腔內(nèi)感染造成的敗血癥， 妊娠期高血壓疾病的先兆子癇和子癇 妊娠期急性脂肪肝，HELLP綜合征 感染 中毒 梗阻,病理,腎小管壞死 腎皮質(zhì)壞死血栓性微血管病改變往往復(fù)合型,臨床表現(xiàn)及診斷,妊娠期存在有引起急性腎衰竭的原因，如嚴(yán)重脫水，感染性流產(chǎn)，胎盤早剝，前置胎盤，死胎，產(chǎn)后大出血，血型錯(cuò)誤輸血，腎毒性藥物的使用等等。存在著一些原發(fā)病

27、的體征，如發(fā)熱，貧血，黃疸，高血壓以及水腫等 大多數(shù)有明顯的少尿或者無尿，并伴有一定程度的電解質(zhì)紊亂 伴有明顯的血尿，腰疼 肺水腫、腦水腫多臟器功能衰竭,輔助檢查,白細(xì)胞升高 感染血色素下降 大出血膽紅素尿 黃疸低比重尿，低滲透壓尿血紅蛋白尿 溶血血小板下降 HUS DIC血肌酐、尿素的急劇升高，并可伴有酸中毒，高血鉀等一系列水電解質(zhì)紊亂 肝功能

28、異常，血膽紅素異常血培養(yǎng)陽性B超可見到雙腎增大，存在梗阻時(shí)，可以見到結(jié)石或輸尿管受壓表現(xiàn) 腎活檢為診斷妊娠期急性腎衰竭的金標(biāo)準(zhǔn) CT或者核磁檢查以及腎血管造影在診斷腎皮質(zhì)壞死方面有一定的意義,治療與轉(zhuǎn)歸,原發(fā)病控制早診斷早干預(yù) 糾正腎前因素嚴(yán)密監(jiān)測 積極處理肺水腫、腦水腫糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂腎臟替代治療 一定要注意液體的平衡，不要脫水過多 一旦胎兒成熟，母體條件也允許，即應(yīng)盡快終

29、止妊娠 一些藥物的選擇上，一定要注意到藥物對胎兒的影響,一些與妊娠有關(guān)的特殊急性腎衰竭,產(chǎn)后HUSHELLP綜合征妊娠期急性脂肪肝,產(chǎn)后溶血尿毒綜合征,僅發(fā)生在產(chǎn)后，多在產(chǎn)后第一天至數(shù)月特發(fā)性產(chǎn)后急性腎衰竭妊娠及分娩過程均很順利 產(chǎn)后卻發(fā)生少尿甚至無尿，高血壓，以及腎功能急劇下降 伴有明顯的微血管內(nèi)溶血性貧血和出凝血系統(tǒng)障礙，如血小板減少，血紅蛋白尿等,病理,病理表現(xiàn)主要是腎小球內(nèi)皮細(xì)胞增殖，毛細(xì)血管襻纖維素樣壞死，甚

30、至小動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，壞死，,治療,盡可能的予以早透析 激素沖擊治療血漿置換治療 死亡率由68%降至18.2%,HELLP綜合征,妊娠期高血壓疾病患者如果同時(shí)并發(fā)溶血、肝酶升高、血小板減少，稱之為HELLP綜合征（hemolysis,elevated liver enzymes,low platelet count syndrome）。多發(fā)生在重度妊娠期高血壓疾病的患者中，發(fā)生率約為10%血栓性微血管病,HELLP綜合

31、征,妊娠期高血壓疾病右上腹部的不適、黃疸以及牙齦出血血小板下降，轉(zhuǎn)氨酶升高，膽紅素升高貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞升高外周血涂片可以見到破碎的紅細(xì)胞LDH升高可以在無高血壓和蛋白尿情況下發(fā)生可以在產(chǎn)后加重，或在產(chǎn)后2-6天發(fā)生,HELLP綜合征,急性腎衰竭是本病的常見合并癥之一ARF約占8%,21%DIC，6%肺水腫僅次于DIC和胎盤早剝，位居第三發(fā)生急腎衰時(shí)腎臟常見病理改變是血栓性微血管病的表現(xiàn)，但也有個(gè)別報(bào)道腎臟呈系膜增生性

32、腎小球腎炎改變很少發(fā)生嚴(yán)重肝衰竭（與妊娠期脂肪肝區(qū)別）,HELLP綜合征,早診斷早治療 積極治療妊娠期高血壓疾病激素來治療血小板減少和肝酶的升高積極處理各種并發(fā)癥 補(bǔ)充凝血因子，輸注新鮮血漿，糾正DIC等 如果并發(fā)急性腎衰竭，必要時(shí)可以行腎臟替代治療盡早終止妊娠,TMA,前或中間3個(gè)月神經(jīng)系統(tǒng)癥狀轉(zhuǎn)氨酶正常,后3個(gè)月高血壓轉(zhuǎn)氨酶升高蛋白尿,產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重高血壓血肌酐升高,TTP,嚴(yán)重先兆子癇HELL

33、P綜合征,HUS,血漿療法分娩作為補(bǔ)救措施,分娩首選分娩后48-72h不恢復(fù)開始血漿療法,血漿療法控制高血壓和腎衰竭,一般預(yù)后良好,如及時(shí)分娩一般預(yù)后良好,多遺留腎臟后遺癥,,,,,,,,,,,,,,,,妊娠相關(guān)血栓性微血管病,,,妊娠期急性脂肪肝,妊娠期急性脂肪肝（acute fatty liver of pregnancy,AFLP）也叫妊娠期特發(fā)脂肪肝，是一種妊娠晚期發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥，起病急驟，病情兇險(xiǎn)，常造成多器官損傷，母

34、嬰死亡率曾分別高達(dá)75%和85% 發(fā)病率有所增加 1989年發(fā)病率約1/13000 1996年 1/6692 母嬰死亡率已降低至12.5%和15%,妊娠期急性脂肪肝,原因不明妊娠晚期的激素變化引起的脂肪酸代謝障礙—大量的游離脂肪酸堆積在肝臟、腎臟、腦組織等臟器，造成一系列的多臟器功能障礙與一些病毒感染、藥物因素（四環(huán)素，阿司匹林）有關(guān),妊娠期急性脂肪肝,多發(fā)生在

35、妊娠晚期，特別是妊娠35周左右的初產(chǎn)婦伴有妊娠期高血壓疾病雙胎和男胎更易發(fā)生,妊娠期急性脂肪肝,起病較急突然出現(xiàn)無明顯原因的惡心和嘔吐、上腹部疼痛或頭痛數(shù)日內(nèi)可出現(xiàn)黃疸伴有高血壓、蛋白尿和水腫 很快就進(jìn)入DIC、神志障礙、昏迷、急性腎衰竭，常常在短期內(nèi)死亡,妊娠期急性脂肪肝,外周血白細(xì)胞升高，?！?5.0×109/L血小板減少血清轉(zhuǎn)氨酶輕至中度升高血清堿性磷酸酶明顯升高血膽紅素升高但尿膽紅素常陰性是妊娠期急

36、性脂肪肝的重要診斷指標(biāo)之一尿膽紅素陽性也不能排除本病持續(xù)性重度低血糖,妊娠期急性脂肪肝,血氨早期就可以升高PT、APTT延長，ATIII和纖維蛋白原減少尿蛋白陽性，腎功能下降血尿酸的升高常常早期就出現(xiàn)并和血肌酐的水平不平行,妊娠期急性脂肪肝,唯一確診辦法是肝活檢肝細(xì)胞彌漫性、微滴性脂肪變性，肝細(xì)胞因此而腫脹，呈氣球樣變，炎癥壞死不明顯影像學(xué)檢查，除可見到肝臟的密度增高,提示有脂肪沉積外，沒有特殊的改變特征,妊娠期急性脂肪肝

37、,常合并急性腎衰竭，可高達(dá)60%劇烈嘔吐造成的低血容量子宮或內(nèi)臟大出血造成的休克血栓性微血管病腎組織活檢一般僅可見到腎小管上皮細(xì)胞脂肪變性，也有腎小管壞死的報(bào)道。,妊娠期急性脂肪肝,尚未見到在產(chǎn)前康復(fù)的病例一旦診斷或者高度懷疑，立即終止妊娠大多數(shù)患者的肝功能能得到恢復(fù) 發(fā)生的時(shí)間多數(shù)在足月 胎兒的存活一般也有保障,妊娠期急性脂肪肝,對癥處理糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂糾正低血糖成份輸血 新鮮冰凍血漿、血小

38、板、紅細(xì)胞等血漿置換血液透析人工肝,,慢性腎臟病患者的妊娠問題,慢性腎臟疾病是人類的常見病和多發(fā)病之一，特別是在我國，隨著生活水平的提高和優(yōu)生優(yōu)育政策的影響，慢性腎臟病人的妊娠問題越來越成為腎臟科醫(yī)生和產(chǎn)科醫(yī)生必須面對的一個(gè)臨床問題和社會(huì)問題。能否懷孕？是否順利？母嬰影響？,妊娠對慢性腎臟病的影響機(jī)制,高濾過綜合征,妊娠對慢性腎臟病的影響機(jī)制,高凝狀態(tài) 凝血致活酶（thromboplastin）

39、 ↓ 凝血機(jī)制活化 ↓加重原有的高凝狀態(tài) ↓ 加重腎臟的損傷,病理妊娠流產(chǎn)、胎盤早剝、妊娠期高血壓疾病,,,妊娠對慢性腎臟病的影響機(jī)制,免疫反應(yīng) 不少腎臟疾病的發(fā)生與免疫反應(yīng)有關(guān)，特別是一些自身免疫性疾病。妊娠時(shí)為了適應(yīng)胎兒生長發(fā)育的需要，母體的免疫反應(yīng)較非妊娠時(shí)降低，此時(shí)免疫性腎小球疾病也許因此而不惡化，但產(chǎn)后

40、由于免疫反應(yīng)的釋放，疾病就容易加重,問題1 慢性腎臟病能否妊娠，何時(shí),腎功能高血壓蛋白尿病理/病因,腎功能,最重要的危險(xiǎn)因素；腎功能受損（GFR）<50%或Scr <1.4 mg/dl回顧性分析：12000妊娠記錄，82存在CKD記錄，多因素分析，1.4mg/dl (124umol/L)以下 妊娠與對照相似,Lancet 1975Oxford textbook of clinical nephrolo

41、gy 2005,Am J Obster Gynecol 2006,多中心隊(duì)列研究分析,,GFR 3-5期49例患者，GFR 1g/d是母嬰危險(xiǎn)因素,原發(fā)性慢性腎臟病,蛋白尿 能否成為一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素 ？,原發(fā)性慢性腎臟病,過去有人認(rèn)為，在血壓穩(wěn)定和腎功能穩(wěn)定的前提下，尿蛋白定量的增加并不是需要中止妊娠的指征。但現(xiàn)在多數(shù)人認(rèn)為，大于2g/24hr或腎病綜合征范圍內(nèi)的蛋白尿可能提示腎臟病在妊娠期會(huì)出現(xiàn)腎功能的下降,原發(fā)性慢性腎臟病,

42、高血壓 血壓正常，腎功能能正常，即或腎功能有輕度的損害→妊娠的過程將會(huì)比較順利（90%） 已經(jīng)存在高血壓，或者高血壓控制的不好→妊娠期出現(xiàn)合并癥的機(jī)會(huì)以及妊娠后遺留腎功能下降的機(jī)會(huì)將大大增加，胎兒的預(yù)后將受到不好的影響,原發(fā)性慢性腎臟病,病理較輕的病理改變以及對治療反應(yīng)較好的病理類型在妊娠期及妊娠后均有比較好的結(jié)局病理改變較重、治療效果差的病理類型，其妊娠結(jié)局較差,建議-1,對于CKD患者妊娠盡量符合以下條件①血壓正常

43、②腎功能正常③沒有大量蛋白尿特別是腎病綜合征范圍蛋白尿④腎臟病理類型較輕，沒有間質(zhì)小管病變和血管病變,建議2,意外妊娠病人：GFR60ml/min 妊娠中密切監(jiān)測包括血壓 尿蛋白定量 Ccr 胎兒(婦科配合)32周前2周隨訪一次，32周后每周隨訪,建議3,妊娠過程中監(jiān)測變化GFR下降超過20%終止妊娠蛋白尿增加，但血壓腎功能正常嚴(yán)密監(jiān)測達(dá)到NS，可以考慮加激素，32周前考慮RB,一旦出現(xiàn)腎功能的急劇下降，血壓難以控

44、制的升高，以及大量蛋白尿不減少反而增加等情況，必須當(dāng)機(jī)立斷，權(quán)衡利弊，及時(shí)終止妊娠,原發(fā)性慢性腎臟病,微小病變、輕度系膜增生性腎小球腎炎、膜性腎病 → 預(yù)后較好局灶節(jié)段性腎小球硬化和膜增生性腎小球腎炎 → 預(yù)后較差先兆子癇相關(guān)的局灶節(jié)段性腎小球硬化癥 →預(yù)后較好，多在產(chǎn)后40天左右恢復(fù),原發(fā)性慢性腎臟病,IgA腎病 臨床和病理都很多樣化 按照病理損傷的程度來判斷其對妊娠的影響 病理表現(xiàn)越重，

45、孕婦發(fā)生妊娠期高血壓疾病的可能性越大，但對胎兒的影響似乎不大 Lee氏4級的患者不宜妊娠,原發(fā)性慢性腎臟病,ACEI類藥物 在妊娠時(shí)可能會(huì)影響孕婦的腎功能以及胎兒的腎功能 在妊娠期應(yīng)該避免使用這類藥物,繼發(fā)腎臟疾病,狼瘡腎炎及其他結(jié)締組織病腎損害糖尿病腎病,繼發(fā)腎臟疾病,系統(tǒng)性紅斑狼瘡,妊娠,,,死亡率 1/20,發(fā)病7%,靜止轉(zhuǎn)為活動(dòng)的機(jī)會(huì) 81%,* 一個(gè)新生兒死亡.**一個(gè)母嬰死亡,過去或當(dāng)時(shí)患有狼瘡腎炎的22例

46、婦女的32次妊娠結(jié)局以及其中11例婦女在發(fā)現(xiàn)患有狼瘡之前的22次妊娠結(jié)局，例數(shù)及百分?jǐn)?shù)（%）,64,孕前、孕中和產(chǎn)后患狼瘡腎炎婦女的妊娠結(jié)局,* 妊娠發(fā)生在SLE起病之后或起病當(dāng)時(shí),一個(gè)雙胎妊娠,建議,避免意外懷孕，盡量作到有計(jì)劃的妊娠妊娠前狼瘡腎炎應(yīng)該處于穩(wěn)定階段達(dá)半年以上，尿蛋白定量盡量在1g/d以下腎功能正常同時(shí)存在抗磷脂抗體的孕婦，應(yīng)該使用小劑量阿斯匹林或者低分子肝素,建議,以下建議終止妊娠中狼瘡明顯活動(dòng)妊娠早期出現(xiàn)

47、高血壓和腎功能下降抗磷脂抗體滴度明顯增高者,原發(fā)干燥綜合征,原發(fā)干燥綜合征（primary Sjogren‘s syndrome ，pSS）育齡婦女常見的自身免疫病之一多累計(jì)腎間質(zhì)和小管，表現(xiàn)為慢性間質(zhì)小管腎炎,原發(fā)干燥綜合征,妊娠過程和結(jié)局一般良好個(gè)別病人有報(bào)道出現(xiàn)新生兒先天性心臟阻滯血液中的SSA和SSB抗體可能與這種先天性心臟傳導(dǎo)阻滯相關(guān)妊娠前和孕早期一定要作相應(yīng)抗體的篩查，必要時(shí)，盡早作免疫吸附和免疫抑制治療,糖尿病

48、腎病,多數(shù)觀察表明，患有糖尿病腎病的婦女，如果妊娠前腎功能正常，尿蛋白定量小于1g/day，血壓控制滿意，并不存在妊娠禁忌癥但到目前為止，關(guān)于糖尿病腎病的妊娠問題，尚缺少循證醫(yī)學(xué)證據(jù),維持性透析與妊娠,終末期腎臟疾病（ESRD）的婦女，通常會(huì)出現(xiàn)閉經(jīng)或只有不規(guī)則的無排卵月經(jīng)，一般不會(huì)懷孕隨著透析技術(shù)的進(jìn)步，無論是血液透析還是腹膜透析，一些婦女恢復(fù)了生育功能而懷孕透析病人的妊娠結(jié)局卻不令人滿意盡量避免妊娠，發(fā)現(xiàn)妊娠及時(shí)終止,維持性

49、透析與妊娠,高血壓超過80%，貧血超過95%孕后開始透析的新生兒存活率也只有73.6%其中84%為早產(chǎn)兒孕前開始透析的新生兒存活率僅40.2%,維持性透析與妊娠,增加透析劑量，盡可能保持孕婦血中毒素處于較低水平血尿素氮要小于21.42~28.56mmol/L血液透析時(shí)數(shù)大于或者等于20小時(shí)/周者，新生兒存活率有明顯的升高,維持性透析與妊娠,預(yù)防早產(chǎn)，透析時(shí)可清除一部分血中的孕酮，造成孕婦孕酮水平下降，可以外源性補(bǔ)充孕酮來糾正，

50、但也有研究表明，透析的孕婦血腫孕酮水平降低與早產(chǎn)的增加無關(guān),維持性透析與妊娠,糾正貧血，慢性腎衰竭的病人的貧血，隨著妊娠會(huì)加重，因此要增加促紅細(xì)胞生成素的劑量。必要時(shí)可以輸血或輸注紅細(xì)胞。盡量保持孕婦的紅細(xì)胞壓積大于25%,維持性透析與妊娠,控制血壓，透析病人妊娠，有著非常高的高血壓合并癥，因此必須要控制好血壓加強(qiáng)營養(yǎng)供應(yīng)，透析病人普遍存在著不同程度的營養(yǎng)不良，當(dāng)妊娠時(shí)，會(huì)影響到胎兒的發(fā)育，因此，應(yīng)該適當(dāng)增加營養(yǎng)，包括一些水溶性維生素

51、,血液透析一些技術(shù)性問題,1 干體重的設(shè)定和調(diào)整要隨著孕期隨時(shí)變化，必須和產(chǎn)科醫(yī)生密切配合，結(jié)合胎兒發(fā)育情況隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整。2 避免透析中出現(xiàn)低血壓，每次透析的脫水量要嚴(yán)格設(shè)定，透析中除了監(jiān)測孕婦的血壓，心率等生命體征，還要監(jiān)測胎心變化。血壓過低可以造成子宮胎盤供血不足，危及胎兒。3 避免出現(xiàn)低血糖，有條件可使用含糖透析液，如果使用無糖透析液，要密切監(jiān)測透析過程中及透析結(jié)束后的血糖，必要時(shí)在透析過程中補(bǔ)充葡萄糖。4 盡量減少抗凝劑用

52、量5 維持好電解質(zhì)酸堿平衡，特別是血鈣磷水平。孕婦血中碳酸氫根濃度的目標(biāo)值應(yīng)為18-20 mEq/L6 盡量選擇血液透析濾過（HDF）方式，有報(bào)道指出，大劑量的HDF(28.6+/-6.3小時(shí)/周，KT/V 9.6+/-1.4)，在透析的孕婦中產(chǎn)生了良好的結(jié)果,維持性透析與妊娠,不論是血液透析還是腹膜透析，兩種透析方式，在新生兒存活率上沒有差異,腎移植與妊娠,大量的觀察顯示妊娠不會(huì)對移植腎的腎功能產(chǎn)生不良影響，也不會(huì)增加排異反應(yīng)的發(fā)

53、生率，并且，目前臨床常用的幾個(gè)免疫抑制劑，如糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢菌素、硫唑嘌呤等已經(jīng)過多年的臨床觀察，證明其對胎兒無明顯不利影響。多數(shù)認(rèn)為，腎移植病人其妊娠是安全的，除了早產(chǎn)的發(fā)生率偏高外，大約80%的妊娠，可以讓新生兒存活美國調(diào)查2960例腎移植3790次妊娠成功率94%但也必須看到，腎移植后妊娠，孕婦的高血壓、貧血及尿路感染的發(fā)生率還是比正常人群要高，應(yīng)該密切監(jiān)測，及時(shí)予以處理。長期服用糖皮質(zhì)激素，也容易患妊娠期糖尿病，并且容易造成

54、胎膜早破，這些也是導(dǎo)致早產(chǎn)率高的原因之一。一些與移植相關(guān)的機(jī)會(huì)感染，如皰疹病毒，巨細(xì)胞病毒感染，弓形體感染等，會(huì)對胎兒產(chǎn)生不利影響，孕期應(yīng)密切監(jiān)測,腎移植患者妊娠建議,腎移植后1-2年后，抗排斥藥用量處于維持量，病情穩(wěn)定血肌酐<1.5mg/dl無高血壓或血壓容易控制尿蛋白陰性或微量近期無排斥跡象近期超聲或靜脈腎盂造影無腎盂擴(kuò)張,用藥,潑尼松<15mg/d硫唑嘌呤<2mg/kg/d環(huán)孢素<4mg/kg

55、/d對胎兒影響較小,腎移植與妊娠,霉酚酸酯（Mycophenolate mofetil，MMF）在動(dòng)物身上有致畸作用是公認(rèn)的，近年來也有個(gè)別導(dǎo)致胎兒畸形的報(bào)告多數(shù)人目前不推薦在妊娠中使用他克莫司（tacrolimus）的報(bào)道更少，有報(bào)道在妊娠期間是安全的,腎移植與妊娠,盡管腎移植后，患者的生育功能在六個(gè)月內(nèi)即可恢復(fù)，但這個(gè)時(shí)間內(nèi)，患者的移植腎功能尚不穩(wěn)定，排異反應(yīng)的發(fā)生率較高，所需的免疫抑制劑劑量仍較大，因此，目前多推薦妊娠時(shí)機(jī)應(yīng)