心肌病與妊娠

1、心臟病與妊娠,,心臟病合并妊娠：先心、風(fēng)心等妊娠期間新發(fā)心臟?。盒募⊙住⑿穆墒С?、圍生期心肌病等,妊娠期間心血管系統(tǒng)的生理改變,妊娠期間心血管系統(tǒng)的生理改變,顯著增加自第6周開始為快速增加期至孕中期增加速度變慢增加程度個體有差異：20-100%；平均50%；經(jīng)產(chǎn)婦及多胎妊娠者增加較多,一、血容量,妊娠期間心血管系統(tǒng)的生理改變,第5周開始心排量快速增加，至24周時增加約50% 妊娠晚期體位影響心排量，側(cè)臥位增加、仰臥位減少早期

2、主要是每搏量增加，晚期主要是心率增加妊娠期間平均心率增加10-20bpm，晚期達(dá)高峰,二、心排量、每搏量和心率,妊娠期間心血管系統(tǒng)的生理改變,早期開始下降，中期達(dá)最低，足月前恢復(fù)至孕前水平舒張壓下降比收縮壓更明顯，脈壓增大妊娠仰臥位低血壓綜合征，約11%,三、血壓和周圍血管阻力,妊娠期間心血管系統(tǒng)的生理改變,產(chǎn)程中氧耗量增加3倍子宮收縮使300-500ml額外的血液進(jìn)入循環(huán)第一產(chǎn)程開始，心排量約再增加12%，隨著產(chǎn)程進(jìn)展，心排

3、量繼續(xù)增加，最高可增加34%,比妊娠前增加80%,可達(dá)9L/min經(jīng)陰道分娩失血約500ml，正常剖宮產(chǎn)約失血1000ml,四、產(chǎn)程和分娩時的血流動力學(xué)變化,妊娠期間心血管系統(tǒng)的生理改變,分娩后即刻靜脈回流量增加--- 自體輸血心率和心排量在產(chǎn)后1小時就可恢復(fù)到產(chǎn)程前水平平均血壓和每搏量在24小時后才開始恢復(fù)產(chǎn)后10日心率可恢復(fù)到基礎(chǔ)狀態(tài)每搏量的完全恢復(fù)可能要到產(chǎn)后6月左右,五、產(chǎn)后血流動力學(xué)變化,正常妊娠可能出現(xiàn)的癥狀,疲乏

4、、運動耐量下降過度換氣、呼吸困難心悸頭昏甚至?xí)炟仕疀_脈、毛細(xì)血管搏動征S1增強伴分裂無害性收縮期雜音、乳房雜音肺底部羅音,妊娠合并心臟病的癥狀,嚴(yán)重或進(jìn)行性呼吸困難、進(jìn)行性端坐呼吸陣發(fā)性夜間呼吸困難咯血勞力性暈厥勞累或情緒激動引起胸痛紫紺3/6級以上收縮期雜音或舒張期雜音,妊娠期心血管藥物的應(yīng)用,妊娠期應(yīng)用較安全的藥物,,對安全有顧慮，應(yīng)慎重應(yīng)用的藥物,還沒有充分安全證據(jù)的藥物,不安全或有致畸作用的藥物,妊娠期

5、各種心臟急癥的處理,一、心律失常的處理,VPB和APB最常見,50~60%SVT與AF是胎兒的特征性心律失常應(yīng)考慮藥物的致心律失常作用及對母體、胎兒的影響。如果可能在妊娠的最初幾周避免用藥，因為這段時間發(fā)生先天性畸形的危險性最大。藥物治療僅限于癥狀嚴(yán)重或有血流動力學(xué)障礙的病人妊娠期可以安全地進(jìn)行直流電復(fù)律。主要用于有嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙者,妊娠期應(yīng)用的抗心律失常藥物,二、心力衰竭的處理,限鹽、限活動正性肌力藥：地高辛安全；

6、23;受體激動劑可誘發(fā)宮縮，應(yīng)慎用利尿劑:不主張;如孕前已用,孕期續(xù)用一般無不良后果ACEI:禁用血管擴(kuò)張劑:硝酸甘油,個別可胎心率↓;急性左心衰可選用肼苯達(dá)嗪或硝普鈉,三、高血壓的處理,慢性高血壓：孕前已存在、孕20w前出現(xiàn)及產(chǎn)后持續(xù)存在超過6周妊娠高血壓：孕20w后出現(xiàn)、產(chǎn)后6w內(nèi)消失先兆子癇、子癇：,慢性高血壓的處理,ɑ2受體激動劑：甲基多巴最常用，隨機研究證實安全有效ß受體阻滯劑：妊娠晚期應(yīng)用安全有效，早、

7、中期應(yīng)用可致宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎兒心動過緩ɑ、ß受體阻滯劑：有效，但缺乏長期隨訪資料小動脈擴(kuò)張劑：肼苯達(dá)嗪有效，鈣阻滯劑似乎安全有效；長壓定使用經(jīng)驗有限，不推薦ACEI：禁用利尿劑：多不贊成使用；孕前已用孕期續(xù)用者可繼用,妊娠高血壓急性治療藥物,一旦血壓超過160/110mmHg，就應(yīng)考慮先兆子癇,先兆子癇及子癇的處理,輕者可隨訪，重者需用藥硫酸鎂持續(xù)靜脈應(yīng)用預(yù)防抽搐、控制血壓肼苯達(dá)嗪：單劑5mg，每20min重復(fù)注射

8、1次，直至累計劑量達(dá)20mg,四、圍生期心肌病,發(fā)生于妊娠最后1月，產(chǎn)后5月急性心衰時肼苯達(dá)嗪可較安全應(yīng)用利尿劑、洋地黃可用于急性左心衰硝酸鹽、多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)經(jīng)驗有限硝普鈉對胎兒有潛在毒性ACEI可致畸,五、使用人工心臟瓣膜,主要是瓣膜血栓形成和出血6-12W應(yīng)用華法林可引起自然流產(chǎn)、胎兒出血和畸胎，且與劑量相關(guān)肝素可替代華法林，但需注意：是否有效；是否須靜脈用藥；可否皮下給藥；INR應(yīng)為2.0-3.0低分子

9、肝素皮下注射，似乎更好，但經(jīng)驗有限,抗凝對母體的影響,五、使用人工心臟瓣膜,流產(chǎn)：妊早期用華法林：16-44%，用肝素流產(chǎn)率較低死胎和新生兒死亡：華法林使胎兒VK↓↓ →腦室內(nèi)出血→死胎或新生兒死亡。妊娠最后2周應(yīng)避免使用華法林胚胎病：華法林胚胎病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常。,,抗凝對胚胎或胎兒的影響,孕前咨詢,停用華法林，開始肝素治療,瓣膜血栓低危者,瓣膜血栓高危者,繼續(xù)肝素治療,改為華法林,改回肝素,停用肝素,恢復(fù)肝素,改為華法林,妊娠

10、前,受孕,妊娠中期開始,妊娠晚期開始,誘導(dǎo)產(chǎn)程,分娩,分娩后1日,分娩后2日,,,,,,,,,,,,,,,需要抗凝的人工心臟瓣膜病人妊娠的處理,五、幾種常見心臟病妊娠的處理,慢性風(fēng)濕性瓣膜病,個體化治療有癥狀者限制活動預(yù)防性使用抗生素，防止鏈球菌感染和風(fēng)濕活動妊娠期間有過心力衰竭以及瓣膜損害嚴(yán)重、肺動脈高壓者，自產(chǎn)程開始至產(chǎn)后24小時都應(yīng)監(jiān)測心律、血壓等,慢性風(fēng)濕性瓣膜病—二尖瓣狹窄,風(fēng)險：呼吸困難、咯血、急性肺水腫致死；左室充盈

11、不足，心排量下降致孕婦猝死；胎兒早產(chǎn)、發(fā)育遲緩發(fā)生率增加內(nèi)科治療：減慢心率；減少血容量。地高辛；維拉帕米或ß阻滯劑；電復(fù)律；抗凝；限鈉、利尿產(chǎn)程中處理：中重度者血流動力學(xué)監(jiān)測，及時處理，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。,慢性風(fēng)濕性瓣膜病—二尖瓣狹窄,手術(shù)：妊前發(fā)現(xiàn)者，先手術(shù)處理二狹妊后發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重二狹者，妊中期行二尖瓣分離術(shù)手術(shù)流產(chǎn)發(fā)生率高PBMV較好，但也有可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥：宮縮、母心律失常、心臟壓塞、體循環(huán)栓塞。避免孕早期手術(shù)

12、，以免放射線致畸胎，充分保護(hù)腹部與盆腔,慢性風(fēng)濕性瓣膜病—二閉,單純二閉多可耐受妊娠出現(xiàn)心衰以內(nèi)科治療為主：血管擴(kuò)張劑多選用肼苯達(dá)嗪圍生期預(yù)防應(yīng)用抗生素,慢性風(fēng)濕性瓣膜病—主狹,瓣口面積大于1.0cm2者大多能耐受妊娠嚴(yán)重主狹者應(yīng)中止妊娠：跨瓣壓差大于100mmHg孕婦死亡率達(dá)17%限制活動必要時ＰＢＡＶ或人工瓣膜置換,慢性風(fēng)濕性瓣膜病—主閉,一般能耐受妊娠有癥狀者可安全使用利尿劑、地高辛、肼苯達(dá)嗪圍生期限預(yù)防應(yīng)用抗生素

13、ＩＥ者內(nèi)科保守?zé)o效時應(yīng)在妊娠期手術(shù),先天性心臟病,紫紺型先心力勸絕育，不慎懷孕應(yīng)盡早終止妊娠非紫紺型先心：ASD、VSD、PDA可良好耐受妊娠，如血壓下降至右向左分流應(yīng)予補液或升壓部分較重的非紫紺先心妊娠者可于孕中期介入或手術(shù)：AS、PS、AC經(jīng)陰道分娩者預(yù)防應(yīng)用抗生素（ASD、VSD、PDA術(shù)后6月者可不用）,肥厚型心肌病,規(guī)勸避孕保證足夠回心血量分娩時減少失血避免使用血管擴(kuò)張劑及擬腎上腺素藥可用β受體阻滯劑、利尿劑、鈣