心肌病與妊娠

1、心臟病與妊娠,,心臟病合并妊娠：先心、風心等妊娠期間新發(fā)心臟?。盒募⊙?、心律失常、圍生期心肌病等,妊娠期間心血管系統(tǒng)的生理改變,妊娠期間心血管系統(tǒng)的生理改變,顯著增加自第6周開始為快速增加期至孕中期增加速度變慢增加程度個體有差異：20-100%；平均50%；經產婦及多胎妊娠者增加較多,一、血容量,妊娠期間心血管系統(tǒng)的生理改變,第5周開始心排量快速增加，至24周時增加約50% 妊娠晚期體位影響心排量，側臥位增加、仰臥位減少早期

2、主要是每搏量增加，晚期主要是心率增加妊娠期間平均心率增加10-20bpm，晚期達高峰,二、心排量、每搏量和心率,妊娠期間心血管系統(tǒng)的生理改變,早期開始下降，中期達最低，足月前恢復至孕前水平舒張壓下降比收縮壓更明顯，脈壓增大妊娠仰臥位低血壓綜合征，約11%,三、血壓和周圍血管阻力,妊娠期間心血管系統(tǒng)的生理改變,產程中氧耗量增加3倍子宮收縮使300-500ml額外的血液進入循環(huán)第一產程開始，心排量約再增加12%，隨著產程進展，心排

3、量繼續(xù)增加，最高可增加34%,比妊娠前增加80%,可達9L/min經陰道分娩失血約500ml，正常剖宮產約失血1000ml,四、產程和分娩時的血流動力學變化,妊娠期間心血管系統(tǒng)的生理改變,分娩后即刻靜脈回流量增加--- 自體輸血心率和心排量在產后1小時就可恢復到產程前水平平均血壓和每搏量在24小時后才開始恢復產后10日心率可恢復到基礎狀態(tài)每搏量的完全恢復可能要到產后6月左右,五、產后血流動力學變化,正常妊娠可能出現(xiàn)的癥狀,疲乏

4、、運動耐量下降過度換氣、呼吸困難心悸頭昏甚至暈厥水沖脈、毛細血管搏動征S1增強伴分裂無害性收縮期雜音、乳房雜音肺底部羅音,妊娠合并心臟病的癥狀,嚴重或進行性呼吸困難、進行性端坐呼吸陣發(fā)性夜間呼吸困難咯血勞力性暈厥勞累或情緒激動引起胸痛紫紺3/6級以上收縮期雜音或舒張期雜音,妊娠期心血管藥物的應用,妊娠期應用較安全的藥物,,對安全有顧慮，應慎重應用的藥物,還沒有充分安全證據(jù)的藥物,不安全或有致畸作用的藥物,妊娠期

5、各種心臟急癥的處理,一、心律失常的處理,VPB和APB最常見,50~60%SVT與AF是胎兒的特征性心律失常應考慮藥物的致心律失常作用及對母體、胎兒的影響。如果可能在妊娠的最初幾周避免用藥，因為這段時間發(fā)生先天性畸形的危險性最大。藥物治療僅限于癥狀嚴重或有血流動力學障礙的病人妊娠期可以安全地進行直流電復律。主要用于有嚴重血流動力學障礙者,妊娠期應用的抗心律失常藥物,二、心力衰竭的處理,限鹽、限活動正性肌力藥：地高辛安全；

6、23;受體激動劑可誘發(fā)宮縮，應慎用利尿劑:不主張;如孕前已用,孕期續(xù)用一般無不良后果ACEI:禁用血管擴張劑:硝酸甘油,個別可胎心率↓;急性左心衰可選用肼苯達嗪或硝普鈉,三、高血壓的處理,慢性高血壓：孕前已存在、孕20w前出現(xiàn)及產后持續(xù)存在超過6周妊娠高血壓：孕20w后出現(xiàn)、產后6w內消失先兆子癇、子癇：,慢性高血壓的處理,ɑ2受體激動劑：甲基多巴最常用，隨機研究證實安全有效ß受體阻滯劑：妊娠晚期應用安全有效，早、

7、中期應用可致宮內發(fā)育遲緩、胎兒心動過緩ɑ、ß受體阻滯劑：有效，但缺乏長期隨訪資料小動脈擴張劑：肼苯達嗪有效，鈣阻滯劑似乎安全有效；長壓定使用經驗有限，不推薦ACEI：禁用利尿劑：多不贊成使用；孕前已用孕期續(xù)用者可繼用,妊娠高血壓急性治療藥物,一旦血壓超過160/110mmHg，就應考慮先兆子癇,先兆子癇及子癇的處理,輕者可隨訪，重者需用藥硫酸鎂持續(xù)靜脈應用預防抽搐、控制血壓肼苯達嗪：單劑5mg，每20min重復注射

8、1次，直至累計劑量達20mg,四、圍生期心肌病,發(fā)生于妊娠最后1月，產后5月急性心衰時肼苯達嗪可較安全應用利尿劑、洋地黃可用于急性左心衰硝酸鹽、多巴胺、多巴酚丁胺、米力農經驗有限硝普鈉對胎兒有潛在毒性ACEI可致畸,五、使用人工心臟瓣膜,主要是瓣膜血栓形成和出血6-12W應用華法林可引起自然流產、胎兒出血和畸胎，且與劑量相關肝素可替代華法林，但需注意：是否有效；是否須靜脈用藥；可否皮下給藥；INR應為2.0-3.0低分子

9、肝素皮下注射，似乎更好，但經驗有限,抗凝對母體的影響,五、使用人工心臟瓣膜,流產：妊早期用華法林：16-44%，用肝素流產率較低死胎和新生兒死亡：華法林使胎兒VK↓↓ →腦室內出血→死胎或新生兒死亡。妊娠最后2周應避免使用華法林胚胎?。喝A法林胚胎病和中樞神經系統(tǒng)異常。,,抗凝對胚胎或胎兒的影響,孕前咨詢,停用華法林，開始肝素治療,瓣膜血栓低危者,瓣膜血栓高危者,繼續(xù)肝素治療,改為華法林,改回肝素,停用肝素,恢復肝素,改為華法林,妊娠

10、前,受孕,妊娠中期開始,妊娠晚期開始,誘導產程,分娩,分娩后1日,分娩后2日,,,,,,,,,,,,,,,需要抗凝的人工心臟瓣膜病人妊娠的處理,五、幾種常見心臟病妊娠的處理,慢性風濕性瓣膜病,個體化治療有癥狀者限制活動預防性使用抗生素，防止鏈球菌感染和風濕活動妊娠期間有過心力衰竭以及瓣膜損害嚴重、肺動脈高壓者，自產程開始至產后24小時都應監(jiān)測心律、血壓等,慢性風濕性瓣膜病—二尖瓣狹窄,風險：呼吸困難、咯血、急性肺水腫致死；左室充盈

11、不足，心排量下降致孕婦猝死；胎兒早產、發(fā)育遲緩發(fā)生率增加內科治療：減慢心率；減少血容量。地高辛；維拉帕米或ß阻滯劑；電復律；抗凝；限鈉、利尿產程中處理：中重度者血流動力學監(jiān)測，及時處理，維持血流動力學穩(wěn)定。,慢性風濕性瓣膜病—二尖瓣狹窄,手術：妊前發(fā)現(xiàn)者，先手術處理二狹妊后發(fā)現(xiàn)嚴重二狹者，妊中期行二尖瓣分離術手術流產發(fā)生率高PBMV較好，但也有可能出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥：宮縮、母心律失常、心臟壓塞、體循環(huán)栓塞。避免孕早期手術

12、，以免放射線致畸胎，充分保護腹部與盆腔,慢性風濕性瓣膜病—二閉,單純二閉多可耐受妊娠出現(xiàn)心衰以內科治療為主：血管擴張劑多選用肼苯達嗪圍生期預防應用抗生素,慢性風濕性瓣膜病—主狹,瓣口面積大于1.0cm2者大多能耐受妊娠嚴重主狹者應中止妊娠：跨瓣壓差大于100mmHg孕婦死亡率達17%限制活動必要時ＰＢＡＶ或人工瓣膜置換,慢性風濕性瓣膜病—主閉,一般能耐受妊娠有癥狀者可安全使用利尿劑、地高辛、肼苯達嗪圍生期限預防應用抗生素

13、ＩＥ者內科保守無效時應在妊娠期手術,先天性心臟病,紫紺型先心力勸絕育，不慎懷孕應盡早終止妊娠非紫紺型先心：ASD、VSD、PDA可良好耐受妊娠，如血壓下降至右向左分流應予補液或升壓部分較重的非紫紺先心妊娠者可于孕中期介入或手術：AS、PS、AC經陰道分娩者預防應用抗生素（ASD、VSD、PDA術后6月者可不用）,肥厚型心肌病,規(guī)勸避孕保證足夠回心血量分娩時減少失血避免使用血管擴張劑及擬腎上腺素藥可用β受體阻滯劑、利尿劑、鈣