心肌病冠心病

1、第二十一章 心肌病,【教學(xué)內(nèi)容】 各種類型心肌病，重點(diǎn)是：原發(fā)性擴(kuò)張型、肥厚型、限制型(自習(xí)為主)、非致密性心肌病。 【目的要求】1. 掌握原發(fā)性擴(kuò)張型、肥厚型、限制型、非致密性心肌病的2DE、M型、CDFI特點(diǎn)、頻譜分析；2. 掌握原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病與缺血型心肌病的鑒別診斷（后敘）；3. 了解特異性心肌病的主要超聲表現(xiàn)。,心肌病概論▲ 心肌病指伴有心功能障礙的心肌疾病▲原因不明性心肌病包括：擴(kuò)張型、肥厚型、

2、限制 型心肌病、致心律失常型右室心肌病▲未定型心肌病：非致密性心肌病▲特異性心肌?。河性l(fā)病史的繼發(fā)性心肌病,第一節(jié) 擴(kuò)張型心肌病,,,（一）病因、病理： 病因不明，病理變化為彌漫性心肌細(xì)胞變性，壞死和纖維化。分左心型、右心型、全心型。,,血流動(dòng)力學(xué)改變：,心肌彌漫性病變 心肌收縮力 心排血量 心室存余血量 心腔擴(kuò)大 心衰

3、 二、三尖瓣環(huán)擴(kuò)大 關(guān)閉不全,,,,,,,,,附壁血栓,,,,,,血液淤滯、緩慢,,,,,（二）超聲檢查方法 從二維、M型、頻譜型、彩色多譜勒四個(gè)方面觀察（三）超聲表現(xiàn),,,1、二維超聲心動(dòng)圖： （1）心腔擴(kuò)大；（2）各房室壁運(yùn)

4、動(dòng)幅度彌漫性減弱；（3）二尖瓣形態(tài)正常，開放幅度極小；（4） 可有附壁血栓；（5）心肌纖維化成分增多，背向散射異常。,舒張期,左室長軸切面,,,,,二尖瓣口短軸切面：可見大心腔小開口的特征。,乳頭肌短軸切面: 見整個(gè)左心腔活動(dòng)普遍減弱。,,心尖四腔切面：　　可直接觀察到四個(gè)心腔的擴(kuò)張程度， 二、三尖瓣環(huán)擴(kuò)大、瓣膜對合不全，有時(shí)可見附壁血栓。,2、M型超聲特點(diǎn)：,②二尖瓣波群：,二尖瓣前后葉極易同時(shí)顯示，舒張期二尖瓣顯示為低振幅

5、的雙棱形或單棱型改變。左室流出道增寬。,①心底波群：主動(dòng)脈瓣開放幅度<16mm（由于左室射血降低所致），左房擴(kuò)大。,,③心室波群,室間隔及左室后壁厚度正?；蜃儽。\(yùn)動(dòng)普遍性減弱，收縮期增厚率<30%，左右室擴(kuò)大。,④心功能：左室收縮功能明顯減退，限制性充盈異常。,3、多普勒特征,,,彩色多普勒：見舒張期左、右房室瓣口血流束顯色暗淡，收縮期左、右房側(cè)有蘭色為主的返流訊號。,,,,,,頻譜型：將取樣容積置于二尖瓣及三尖瓣口見舒張

6、期血流速度減慢，收縮期可了解有無返流及嚴(yán)重程度。,（四）診斷要點(diǎn),1、各房室腔均有不同程度擴(kuò)大，以左室擴(kuò)大為主；2、各瓣膜口開放幅度小，形成大心腔小開口的特征，二尖瓣活動(dòng)曲線呈雙棱形或單棱形改變；3、室壁活動(dòng)彌漫性減弱；4、多普勒檢查見各瓣膜口血流速度低，二、三尖瓣可顯示返流訊號；5、左心收縮、舒張功能減退。,,（五）鑒別診斷 主要與缺血型心肌病（冠心病心衰）鑒別。（六）臨床價(jià)值,第二節(jié) 肥厚型

7、心肌病,1、病因與病理解剖：,★病因不明，常有家族史，可能與遺傳有關(guān)★室間隔與左室后壁非對稱性肥厚★舒張功能減退、心排血量減少★ 分型：梗阻型、非梗阻型,2、血流動(dòng)力學(xué)改變：,左室流出道梗阻,,左室排血受阻,,左心衰,,猝死,,（二）檢查方法1、二維超聲：左室長軸切面、短軸切面2、M型超聲3、多譜勒超聲,,,（三）超聲表現(xiàn)(1)梗阻型 ①切面超聲特征：取各切面觀察 ◆室間隔上段增厚＞15mm;◆室間隔異常增厚部位突

8、入左室流出道使之狹窄;◆病變心肌回聲增強(qiáng)，呈強(qiáng)弱不等的顆粒或斑點(diǎn)狀回聲;,◆二尖瓣收縮期瓣體由于左室流出道的負(fù)壓吸引向前移動(dòng)，膨向室間隔； ◆乳頭肌肥厚、位置前移，有時(shí)可出現(xiàn)二尖瓣脫垂及關(guān)閉不全征象。,（2）非梗阻型 室間隔均勻性增厚（或心尖部肥厚），無左室流出道梗阻。,,,2、M型超聲特征（1）梗阻型 a、心室波群（2a區(qū)）： ◆室間隔非對稱性增厚 ◆室間隔/左室后壁>1.5 ◆室間隔運(yùn)動(dòng)幅度低

9、，收縮期增厚率< 30% ◆左室腔內(nèi)徑變小,,b.二尖瓣前后葉波群（2b區(qū)）： ▼左室流出道狹窄<20mm（正常20-30mm）▼二尖瓣前葉CD段SAM征 ▼二尖瓣EF斜率減慢、A峰增高,,C、心底波群（4區(qū)） a、主動(dòng)脈瓣收縮中期過早關(guān)閉 b 、左房內(nèi)徑擴(kuò)大（左房排空指數(shù) 減少、MI） （2）非梗阻型1、TVS/LVPW≧1.5；2、EF斜率減慢、無SAM征；3、無LVOT梗阻。

10、,,,3、多普勒特征（梗阻型）：,,彩色多普勒：在主動(dòng)脈瓣下狹窄的左室流出道內(nèi)血流呈藍(lán)色為主的五彩鑲嵌狀,可并MI。,,,,頻譜征： 將取樣容積置于心尖五腔切面之主動(dòng)脈瓣下之左室流出道內(nèi)，可見負(fù)向高速射流。,,非對稱性肥厚梗阻型心肌病的診斷要點(diǎn)：,1、非對稱性室間隔肥厚，厚度> 15mm，室間隔：左室后壁 ≧ 1.5;2、左室流出道狹窄，二尖瓣前葉CD段SAM征；3、多普勒檢查可見左室流出道高速射流。

11、 4、排除引起左室心肌肥厚的其它疾病。,,鑒別診斷：主要與高血壓性心臟病鑒別1、高血壓病史2、室壁對稱性肥厚（或室間隔增厚≦15mm）3、心肌回聲正常4、無SAM現(xiàn)象,第三節(jié) 限制型心肌病,★病因不明，可能與感染有關(guān)★心內(nèi)膜---心肌廣泛纖維化限制心室活動(dòng)★心室舒張受限，回心血流受阻★臨床癥狀類似縮窄性心包炎,分型：根據(jù)受累部位分型：左室型、右室型、雙室型 根據(jù)心室腔有無閉塞：閉塞型、非

12、閉塞型,一：病理生理1、壞死期2、血栓形成期3、心肌組織機(jī)化期二、超聲表現(xiàn)：,,,1、切面超聲特征：（1）心房大、心室小、長徑變短,短徑相對增寬（2）心內(nèi)膜彌漫性增厚(>2mm), 顯示為反射增強(qiáng)的致密回聲帶，心肌厚薄不勻，心尖部附壁血栓、閉塞（3）室壁活動(dòng)幅度明顯變小（4）房室瓣及瓣下結(jié)構(gòu)增厚、變形、瓣膜對合不全,,,,,,（5）可有心包積液、無心包增厚，腔靜脈和肝靜脈增寬,,2、M型超聲特征： （1）

13、左室收縮期增厚率2（舒張?jiān)缙诔溆俣仍隹?，晚期減慢）三、鑒別診斷：主要與縮窄性心包炎鑒別（后述）,第五節(jié) 非致密性心肌病,▼先天性、未定型▼胚胎時(shí)期心肌正常致密化過程發(fā)生障礙▼合并其他心臟先天性畸形▼亦可合并其他類型心肌病▼不合并其他心臟先天性畸形（孤立型）▼分型：左室型、右室型、雙心室型,,（一）病因、病理：▼病因不確定、常有家族史▼胚胎發(fā)育早期：心室肌小梁呈網(wǎng)狀▼冠脈系統(tǒng)形成：心肌逐漸致密化▼心肌致密化過程

14、終止或障礙—心肌層疏松---心功能減低,,（二）超聲檢查方法1、二維超聲2、M型超聲3、多譜勒超聲,,（三）超聲表現(xiàn)1、二維、M型超聲心動(dòng)圖（1）病變部位心內(nèi)膜--心肌呈網(wǎng)格狀突向心腔（2）室壁外層變?。?）受累心室增大、血栓、心功能減低,,,,,2、多譜勒超聲（1）彩色多譜勒：▼隱窩內(nèi)血液與心室腔相通、血流緩慢,,,,▼受累心室房室瓣反流信號,,（2）頻譜多普勒：受累心室房室瓣反流頻譜（3）心功能：減低,,,（四）

15、診斷要點(diǎn)1、病變部位心內(nèi)膜--心肌呈網(wǎng)格狀突向心腔；2、隱窩內(nèi)血液與心室腔相通、血流緩慢可并血栓形成；3、受累心室房室瓣反流；4、受累心室心功能減退。（五）鑒別診斷（六）臨床價(jià)值,,,第二十章 冠心病的超聲診斷,【教學(xué)內(nèi)容】 冠心病的超聲檢查方法、心肌缺血、心肌梗死及并發(fā)癥的超聲表現(xiàn)、新進(jìn)展。【目的要求】 1.掌握冠心病的常用超聲檢查方法、超聲表現(xiàn)及價(jià)值 2. 熟悉心肌梗死的并發(fā)

16、癥及超聲表現(xiàn) 3.了解冠狀動(dòng)脈血供與冠心病的關(guān)系，冠心病的超聲檢查新進(jìn)展。,,,,第一節(jié) 冠狀動(dòng)脈解剖概要左冠竇 左冠狀動(dòng)脈 各級分支 右冠竇 右冠狀動(dòng)脈 各級分支,,,,,,AO,,,樹枝狀分布,,第二節(jié) 冠狀動(dòng)脈循環(huán)的生理和病理生理（一）正常冠狀動(dòng)脈血流（CBF）★安靜狀態(tài)下--冠脈血供占每搏輸出量的5%★心臟負(fù)荷加重--耗氧量 --冠脈

17、血供增加4～5倍,,（二）心肌缺血▲冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、冠狀動(dòng)脈痙攣 導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈供血不足▲冠脈血流量減少 < 30%（冠脈腔面積縮小86%）---無二維超聲心動(dòng)圖異?！诿}血流量減少 40% （冠脈腔面積縮小88%）---二維檢出局部節(jié)段收縮異常,,▲冠脈血流量減少 >50% （冠脈腔面積縮小>88%） ---心電圖ST段降低▲冠脈血流量減少 >70% （冠脈管腔幾乎閉塞) ---左

18、心泵血功能異?！锕诿}血流量減少到 50%---作為靜息狀態(tài)下二維超聲心動(dòng)圖判斷心肌缺血的閾值,,三、冠狀動(dòng)脈狹窄與側(cè)支循環(huán)心肌缺血取決于: 冠脈狹窄程度 側(cè)支循環(huán) 左旋支和后降支之間通常存在側(cè)支循環(huán)，后壁、 下壁心肌缺血或梗死早期二維不典型,,四、冠狀動(dòng)脈血流儲備及其臨床意義◆冠狀動(dòng)脈血流儲備功能---心臟負(fù)荷增加時(shí)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張血流量增加稱之

19、◆冠狀動(dòng)脈血流儲備降低---冠狀動(dòng)脈狹窄,狹窄局部不能有效擴(kuò)張◆多種方法測定冠狀動(dòng)脈血流儲備功能,,第三節(jié) 檢查方法（一）儀器條件: 2.5MHz、可變頻（二）檢查方法：經(jīng)胸探查、左側(cè)臥位常用觀察切面：左室長軸切面 二尖瓣口短軸切面 乳頭肌短軸切面

20、 心尖四腔切面 心尖兩腔切面,（三）室壁節(jié)段與冠脈供血的關(guān)系,1、,1、九節(jié)段劃分法（簡捷）2、十六節(jié)段劃分法（常用、見圖示）,,,,,（四）常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢測 室壁運(yùn)動(dòng)異常的方法 1、M型超聲心動(dòng)圖測量：室間隔運(yùn)動(dòng)幅度（正常4-8mm） 左室后壁運(yùn)動(dòng)幅度（正常8-14mm） 室壁增厚率≥30%,

21、,,2、二維超聲心動(dòng)圖（1）目測法正常：有規(guī)律地收縮舒張運(yùn)動(dòng)減弱：指局部室壁運(yùn)動(dòng)較正常為弱運(yùn)動(dòng)消失：指局部運(yùn)動(dòng)完全消失，無收縮及舒張運(yùn)動(dòng)矛盾運(yùn)動(dòng)：指收縮期局部心室壁向外膨出,,（2）半定量法(觀察室壁運(yùn)動(dòng))運(yùn)動(dòng)正常：1分運(yùn)動(dòng)減低：2 分運(yùn)動(dòng)喪失：3分矛盾運(yùn)動(dòng)：4分室壁瘤：5分左室壁運(yùn)動(dòng)指數(shù): 全部節(jié)段的記分之和/節(jié)段數(shù) （病變嚴(yán)重程度與左室壁運(yùn)動(dòng)指數(shù)呈正比）,,（3）室壁運(yùn)動(dòng)異常檢測1）心內(nèi)膜勾畫法（簡便

22、易行）2）離機(jī)室壁運(yùn)動(dòng)分析系統(tǒng)（復(fù)雜、對儀器 條件要求高）,第四節(jié) 冠狀動(dòng)脈檢測,（一）二維超聲,正常冠狀動(dòng)脈,,（二）多譜勒超聲,,（三）血管內(nèi)超聲,第五節(jié) 超聲心動(dòng)圖新技術(shù),（一）組織多普勒成像（TDI）,,（二）彩色室壁運(yùn)動(dòng)（CK）,（三）聲學(xué)密度定量（AD）：亦稱心肌背向散射積分,,（四）心肌聲學(xué)造影,,,（五）三維超聲▼實(shí)時(shí)觀察心臟幾何形態(tài)改變▼豐富的軟件提供左室壁17個(gè)節(jié)段的運(yùn)動(dòng)信息▼定量評估缺血心肌

23、運(yùn)動(dòng)異常區(qū)域大小、范圍▼檢測左心室收縮、舒張運(yùn)動(dòng)的同步性,,,第六節(jié) 心肌缺血,,(一)病理生理▼心肌缺血分為:急性、暫時(shí)性、慢性3種▼冠狀A(yù)粥樣硬化斑塊沉著，管壁增厚變窄▼狹窄病變>50%---心肌供血不足---心絞痛▼慢性心肌供血不足---心肌纖維化---心律失常、心衰,,(二)超聲檢查方法 采用九節(jié)段或十六節(jié)段劃分法觀察室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常,（三）超聲表現(xiàn),1、二維超聲心動(dòng)圖（1）節(jié)段性

24、室壁運(yùn)動(dòng)異常，這是冠心病心肌缺血的一個(gè)重要標(biāo)志；（2） 室壁運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，扭動(dòng)狀、牽拉狀；（3）左室形態(tài)失常（心尖擴(kuò)大、圓鈍）；（4）缺血區(qū)心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)；（5）左房擴(kuò)大（左室舒張末壓增高）。,,,,,2、M型表現(xiàn)： （1）室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)幅度減低，收縮期增厚率 <30%,EF斜率↓； （2）室壁運(yùn)動(dòng)不一致性，缺血心肌收縮時(shí)相慢于正常心?。唬?）左室局部收縮功能降低，整體功能可正常。,,,3、多譜勒超聲:（1）二

25、尖瓣血流頻譜：二尖瓣流速充盈指數(shù)E/A50%可檢出室壁運(yùn) 動(dòng)異常;2、病變輕微負(fù)荷試驗(yàn)可提高檢出率。,第七節(jié) 心肌梗塞,（一）病理生理： 冠脈閉塞---血流中斷---心肌缺血、壞死---收縮力減弱或消失---心排血量減少---血壓下降---心衰---休克 亞急性期或慢性期---壞死心肌纖維化---心肌瘢痕（二）超聲檢查方法,,,,,（三）超聲表現(xiàn)1、二維超聲心動(dòng)圖（1）急性心肌梗死：1）

26、節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常：梗塞部位室壁運(yùn)動(dòng)異常，表現(xiàn)為：無動(dòng)力，低動(dòng)力、矛盾運(yùn)動(dòng)2）梗塞部位心肌回聲由弱漸強(qiáng)3）正常部位心肌代償性運(yùn)動(dòng)增強(qiáng) 4）梗死區(qū)域心功能減低5）心包積液---可有，少量6）右室梗死RVAW矛盾運(yùn)動(dòng)、IVS與LVPW同向運(yùn)動(dòng),,（2）陳舊性心肌梗死：◆前間壁心梗---室壁運(yùn)動(dòng)異常不易恢復(fù)◆下壁心梗---室壁運(yùn)動(dòng)異常部分可恢復(fù)◆梗死面積小---室壁運(yùn)動(dòng)異?？赏耆謴?fù)超聲表現(xiàn)1）心肌疤痕形成：梗塞部位心肌變

27、薄、回聲增強(qiáng)2）局部運(yùn)動(dòng)幅度降低或消失，無矛盾運(yùn)動(dòng)3）梗死面積小局部室壁回聲異常，室壁運(yùn)動(dòng)減弱或正常4）梗死面積大，非梗死區(qū)域代償性運(yùn)動(dòng)增強(qiáng),,2、M型超聲心動(dòng)圖梗塞部位室壁變薄、搏動(dòng)幅度減低3、 CDFI：并發(fā)癥的檢出 4、其他檢查技術(shù)（CK、背向散射、心肌灌注）（四）臨床價(jià)值 綜上所述，超聲診斷冠心病最具特征性意義的是：室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常。,第八節(jié) 心肌梗死的常見并發(fā)癥,,一、

28、室壁瘤: 1-3年內(nèi)形成，常見2DE表現(xiàn)： 1）左室壁有局限性膨出； 2）室壁瘤常有矛盾運(yùn)動(dòng)； 3）室壁瘤開口大，無心內(nèi)膜中斷現(xiàn)象，瘤壁與室壁相延續(xù)； 4）瘤內(nèi)血流信號與正常方向相反。,,心尖切面,,四腔切面—心尖部室壁瘤,兩腔切面—心尖部室壁瘤,,二、假性室壁瘤: 少見、心室游離壁穿孔、破裂2D特征：1、

29、左室腔外囊狀無回聲腔與左室相通；2、室壁瘤開口小，有心內(nèi)膜中斷現(xiàn)象 ；3、瘤內(nèi)可見團(tuán)狀回聲，提示血栓形成；4、彩色多譜勒顯示左室血流通過瘤頸射入瘤內(nèi)。注意與真性室壁瘤鑒別,,三、血栓形成：發(fā)生率25%左右，心尖部多見。超聲表現(xiàn)： 1、左室腔內(nèi)較強(qiáng)團(tuán)狀回聲、心尖部多見； 2、邊界清、形態(tài)不規(guī)則； 3、無蒂、附著面廣、活動(dòng)度?。?4、血栓附著處室壁常有明顯運(yùn)動(dòng)

30、異常。四、室間隔穿孔：發(fā)生率低,,五、乳頭肌斷裂： 超聲表現(xiàn)：1、乳頭肌完全斷裂--乳頭肌-腱索馬鞭樣運(yùn)動(dòng) 乳頭肌不完全斷裂—二尖瓣連枷樣運(yùn)動(dòng)（脫垂）2、左房、左室擴(kuò)大，正常心肌室壁活動(dòng)增強(qiáng)； 3、彩色多普勒顯示重度二尖瓣返流。,,二尖瓣后葉脫垂,,六、乳頭肌功能不全超聲表現(xiàn):⑴乳頭肌反射增強(qiáng)、運(yùn)動(dòng)減弱⑵二尖瓣脫垂或下移，收縮期兩瓣尖對合不良⑶左房、左室內(nèi)徑擴(kuò)大⑷彩色多普勒顯示不同程度二尖瓣返流

31、⑸分型（見課本294頁）,,第九節(jié) 缺血性心肌病,慢性冠心病的后期表現(xiàn) ，2DE表現(xiàn)類似擴(kuò)張型心肌病。與后者的區(qū)別主要為：,,①有慢性冠狀A(yù)供血不足病史；②室壁有節(jié)段性運(yùn)動(dòng)減弱、消失或矛盾運(yùn)動(dòng)；③EF斜率減慢；④節(jié)段性心肌回聲異常。,,,重點(diǎn)掌握1、原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病的M型、二維超聲表現(xiàn)；2、非對稱性肥厚梗阻型心肌病的M型、二維超聲表現(xiàn)、多譜勒特征；3、限制型心肌病與縮窄性心包炎的超聲鑒別診斷；4、超聲診