ibd與妊娠 ppt課件

1、,IBD與妊娠多倫多共識：妊娠期IBD臨床實(shí)踐指南,武漢大學(xué)中南醫(yī)院黃梅芳,,IBD是一種慢性復(fù)發(fā)性、難治性疾病， 病因尚未完全闡明，可能與免疫、遺傳等綜合因素有關(guān)。好發(fā)年齡為20~30歲，正值男女生殖旺盛期，目前發(fā)病率增高因此，IBD對妊娠、生育、胎兒等的影響倍受關(guān)注。,2015年12月美國Gastroenterology雜志在線發(fā)布《多倫多妊娠期炎癥性腸病管理共識意見》。該共識意見由來自歐美IBD和婦產(chǎn)科專家組成的妊娠期IBD管

2、理小組，經(jīng)過深入討論投票通過，旨在指導(dǎo)臨床醫(yī)生對妊娠期IBD監(jiān)控和藥物治療管理,IBD妊娠期管理的作用IBD妊娠期藥物的合理應(yīng)用IBD妊娠期內(nèi)鏡檢查、影像學(xué)及外科IBD妊娠分娩哺乳及新生兒接種,共識的主要內(nèi)容,妊娠期IBD管理的作用,,1.推薦患IBD的育齡期女性接受妊娠前咨詢，以改善妊娠轉(zhuǎn)歸（強(qiáng)烈推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）,J Crohns Colitis 2013;7:206-13.,對145例育齡IBD婦女進(jìn)行IBD妊娠相關(guān)知識

3、調(diào)查1/4患者不愿在妊娠期用任何藥物1/3認(rèn)為IBD所有的藥都對胎兒有影響1/2以上患者擔(dān)心不孕3/4患者擔(dān)心IBD遺傳,,2.在計(jì)劃妊娠的IBD女性中，推薦在妊娠前進(jìn)行疾病客觀評價(jià)，以使疾病管理最佳化（強(qiáng)烈推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）,,早期的研究結(jié)果顯示，IBD者妊娠后較無IBD者妊娠期不良事件增加近年研究結(jié)果顯示上述改變與IBD的疾病活動性有關(guān)靜止期的患者妊娠不良事件和無IBD的妊娠婦女相近年齡較大和聯(lián)合治療是早產(chǎn)的危險(xiǎn)因子

4、妊娠期吸煙，則使新生兒的LBW及胎兒死亡的風(fēng)險(xiǎn)升高,緩解期何時(shí)懷孕為佳？尚無定認(rèn)，一般認(rèn)為：在無激素緩解后3個(gè)月以上IBD緩解的定義：臨床、生化、內(nèi)鏡、影像學(xué)及組織學(xué)，最好是達(dá)到內(nèi)鏡粘膜愈合,,3.在計(jì)劃妊娠并且應(yīng)用含鄰苯二甲酸二丁酯（DBP）5-氨基水楊酸（ASA）制劑的潰瘍性結(jié)腸炎女性中，建議調(diào)整為不含DBP的5-ASA藥物（有條件推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）,,,動物試驗(yàn)及臨床研究均顯示：鄰苯甲二酸二丁酯（DBP）對胎兒宮內(nèi)發(fā)育有影

5、響，尤其是對神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育。代表藥物有：加拿大的Asacol®, Mesasal®)。 Asacol的腸溶包衣原料中，含有DBP，正在使用Asacol患者尿中DBP 的平均濃度是非使用者的50 倍，不宜在妊娠期使用。,4A.在應(yīng)用甲氨蝶呤并且計(jì)劃妊娠的IBD女性中，推薦至少在受孕前3個(gè)月停用甲氨蝶呤，以使致畸風(fēng)險(xiǎn)最小化（強(qiáng)烈推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）4B.如果女性在應(yīng)用甲氨蝶呤期間懷孕，推薦立即停用甲氨蝶呤并轉(zhuǎn)診至婦產(chǎn)科就

6、診（強(qiáng)烈推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）,,MTX 是AZA 治療IBD 失敗后的第二線免疫調(diào)節(jié)藥物。但妊娠過程中使用可能導(dǎo)致多種先天性畸形，在妊娠合并IBD 患者中禁忌使用。,101例RA患者在孕前3個(gè)月用MTX，劑量5~25mg/w，結(jié)果：流產(chǎn)率23%；新生兒畸形率5%；健康活嬰率66%；唇裂風(fēng)險(xiǎn)增加2.6倍，心血管異常風(fēng)險(xiǎn)增加3.4倍,Inflamm Bowel Dis 2014;19:15-22,,MTX藥代動力學(xué)研究顯示：MTX從紅細(xì)胞完

7、全排出時(shí)間為1.2~4.3周，從血液內(nèi)完全排出的平均時(shí)間為10周。因此，準(zhǔn)備妊娠者至少停用MTX3個(gè)月。對于用MTX時(shí)懷孕的患者，應(yīng)立即停用MTX，加用葉酸片，減少M(fèi)TX的不良反應(yīng)，并與產(chǎn)科醫(yī)師一起評估致畸風(fēng)險(xiǎn)，決定是否終止妊娠。,5.對于伴活動性或復(fù)雜性IBD的妊娠女性，推薦其就診于婦產(chǎn)科，最好就診于具有高危產(chǎn)科經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生（強(qiáng)烈推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）,6.對于伴IBD女性，推薦在整個(gè)妊娠期間由消化科醫(yī)生進(jìn)行管理IBD（強(qiáng)烈推薦，極低質(zhì)

8、量證據(jù)）,IBD患者不良妊娠較健康人多，尤其是活動期妊娠患者，患者往往高估藥物對妊娠的影響，而忽視疾病活動對其的影響，因此，定期隨訪可盡早發(fā)現(xiàn)疾病活動，增加患者用藥的依從性，隨訪時(shí)間采取個(gè)性化原則。,7.對于因IBD而需要住院的妊娠女性，推薦其轉(zhuǎn)診至可得到消化科和婦產(chǎn)科醫(yī)生診治的三級醫(yī)院，最好就診于具有高危產(chǎn)科經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生（強(qiáng)烈推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）,IBD本身是一種難診難治性疾病，不用藥面臨疾病復(fù)發(fā)，可能有時(shí)出現(xiàn)并發(fā)癥需手術(shù)，再加之妊娠，

9、使醫(yī)患雙方面臨的問題極其復(fù)雜，因此，建議IBD妊娠婦女住院期間由包括消化內(nèi)科、產(chǎn)科、有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生進(jìn)行多學(xué)科聯(lián)合診治。,妊娠期間IBD藥物治療,,Medical management of IBD during pregnancy,8.在經(jīng)口和（或）直腸5-氨基水楊酸（5-ASA）維持治療的妊娠IBD女性中，推薦在整個(gè)妊娠期間繼續(xù)5-ASA治療（強(qiáng)烈推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）,9.在硫嘌呤類藥物維持治療的妊娠IBD女性中，推薦在整個(gè)妊娠期間

10、繼續(xù)硫嘌呤類藥物治療（強(qiáng)烈推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）,,,AZA 、6-MP是臨床上常用的免疫抑制劑，用于誘導(dǎo)和維持IBD 緩解 FDA妊娠用藥安全性評估中AZA為D級，在孕期使用有導(dǎo)致早產(chǎn)和低體質(zhì)量兒發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)目前，越來越多的證據(jù)表明，IBD 患者在孕期使用AZA 是安全的ECCO及ACG都推薦AZA 在孕期繼續(xù)使用，若停藥可能會造成疾病復(fù)發(fā)以致產(chǎn)下不良新生兒,IBD用激素或生物制劑誘導(dǎo)緩解后可用AZA維持緩解，停用AZA復(fù)發(fā)率增加

11、AZA安全性研究：,10A在抗腫瘤壞死因子（抗-TNF）維持治療的妊娠IBD女性中，推薦繼續(xù)抗-TNF治療（強(qiáng)烈推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）10B.對IBD復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低的擇期妊娠女性，在其具有明確停用抗-TNF理由（使胎兒暴露最小化）時(shí)，建議妊娠22～24周應(yīng)用最后一次抗-TNF治療（有條件推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）,11在抗-TNF和硫嘌呤類藥物聯(lián)合治療的妊娠IBD女性中，建議個(gè)體化制訂單藥治療的轉(zhuǎn)換策略（有條件推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）,,低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)

12、,近3年內(nèi)無住院治療史妊娠前持續(xù)緩解12個(gè)月妊娠前已達(dá)內(nèi)鏡和影像緩解無抗-TNF繼發(fā)性失應(yīng)答無腸切除史,12.對5-ASA維持治療期間出現(xiàn)輕、中度疾病突然加重的潰瘍性結(jié)腸炎妊娠女性，推薦經(jīng)口和直腸5-ASA聯(lián)合治療，以誘導(dǎo)癥狀緩解（強(qiáng)烈推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）,13在肛周膿腫需抗生素治療的克羅恩病妊娠女性中，建議應(yīng)用甲硝唑和（或）環(huán)丙沙星（有條件推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）,14在最佳5-ASA或硫嘌呤類藥物維持治療期間出現(xiàn)疾病突然加重的妊

13、娠IBD女性中，推薦應(yīng)用系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素或抗-TNF治療以誘導(dǎo)癥狀緩解（強(qiáng)烈推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）,15.在因糖皮質(zhì)激素耐藥而突然病情加重的妊娠IBD女性中，推薦啟用抗-TNF治療以誘導(dǎo)癥狀緩解（強(qiáng)烈推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）,16. 在既往未應(yīng)用硫嘌呤類藥物并啟動抗-TNF治療的妊娠IBD女性中，建議采用抗-TNF單藥治療，而不是抗-TNF與硫嘌呤類藥物的聯(lián)合治療（有條件推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）,,17.在因IBD而住院治療的妊娠女性中

14、，推薦在住院期間以抗凝藥預(yù)防血栓（強(qiáng)烈推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）,妊娠期間IBD患者的影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡檢查和手術(shù)治療,,,18對可疑IBD或IBD突然加重的妊娠女性，推薦采用纖維乙狀結(jié)腸鏡或結(jié)腸鏡檢查（強(qiáng)烈推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）,為避免內(nèi)鏡檢查引起的自發(fā)性流產(chǎn)、死胎、穿孔、醫(yī)源性妊娠終止、早產(chǎn)，一般推薦在懷孕4~6月之間進(jìn)行,,19對可疑IBD或IBD突然加重的妊娠女性，推薦影像學(xué)檢查手段限定為超聲或核磁共振成像（強(qiáng)烈推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）,,2

15、0在妊娠期間IBD患者中，推薦急診手術(shù)治療IBD并發(fā)癥，不應(yīng)單純考慮妊娠而推遲手術(shù)（強(qiáng)烈推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）,妊娠IBD女性分娩的相關(guān)問題,Issues around delivery for pregnant women with IBD２１－２４,,21對于妊娠IBD女性，推薦基于產(chǎn)科考量而非單純IBD診斷來制定剖宮產(chǎn)的決策（強(qiáng)烈推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）,,22對于接受回腸貯袋肛管吻合術(shù)（IPAA）的妊娠IBD女性，建議在咨詢婦產(chǎn)科和外

16、科醫(yī)生的情況下，考慮行剖宮產(chǎn)手術(shù)，以降低肛門括約肌損傷風(fēng)險(xiǎn)（有條件推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）,,23對于伴有活動性肛周疾病的克羅恩病妊娠女性，推薦剖宮產(chǎn)而非陰道分娩，以降低肛周損傷風(fēng)險(xiǎn)（強(qiáng)烈推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）,,24.對于接受剖宮產(chǎn)的妊娠IBD女性，推薦在住院期間以抗凝藥預(yù)防血栓形成（強(qiáng)烈推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）,新生兒母乳喂養(yǎng)和疫苗接種,,25.在IBD女性中，5-ASA、糖皮質(zhì)激素、硫嘌呤類藥物或抗-TNF治療的使用不應(yīng)影響母乳喂養(yǎng)決策制定

17、，并且母乳喂養(yǎng)也不應(yīng)影響上述藥物應(yīng)用的策略制定（有條件推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）,,26在母乳喂養(yǎng)的IBD女性患者中，建議避免應(yīng)用甲氨蝶呤治療（有條件推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）,,MTX嬰兒免疫系統(tǒng)有抑制作用并有致腫瘤發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，屬哺乳禁忌研究顯示MTX可進(jìn)入母乳內(nèi)，其母乳與血濃度比：0.08：1，因而有可能在嬰兒體內(nèi)積聚，造成損傷。,,27.對于妊娠期間應(yīng)用抗-TNF治療女性所分娩的新生兒，反對在出生后6個(gè)月內(nèi)應(yīng)用減毒活疫苗接種（強(qiáng)烈推薦，極低

18、質(zhì)量證據(jù)）,,有1 例接受抗-TNF 治療的妊娠合并CD 患者，其所生嬰兒在3 個(gè)月時(shí)接種活卡介苗致死。故建議在嬰兒出生后6 個(gè)月內(nèi)，避免接種任何活疫苗。如輪狀病毒疫苗、脊髓灰質(zhì)炎疫苗、卡介苗等?；蛘叽龐雰貉鍣z測不出生物制劑再接種。其他疫苗可按常規(guī)進(jìn)行接種。,,因大多數(shù)關(guān)于 IBD 治療的臨床試驗(yàn)在篩選患者入組時(shí)均會排除妊娠期女性，所以導(dǎo)致相關(guān)臨床研究數(shù)據(jù)極少，支持這些共識意見的證據(jù)質(zhì)量偏低，但毫無疑問，在妊娠前和妊娠中 IBD

19、進(jìn)行優(yōu)化管理對于達(dá)到母親及新生兒理想的預(yù)后至關(guān)重要。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,妊娠前評估,疾病評估,,臨床評估臨床評分（HBI、梅奧評分、SSCCAI、CDAI）,活動性疾病討論不育風(fēng)險(xiǎn)討論妊娠期間疾病活動 持續(xù)/加重風(fēng)險(xiǎn)建議推遲妊娠直至疾病 不活動，推薦在此期間 實(shí)施有效避孕,藥物最佳化確定依從性調(diào)整維持藥物的劑量、 頻率或應(yīng)用途徑,見誘導(dǎo)流程,客觀疾病評估(推薦）內(nèi)鏡、影像學(xué)CRP

20、、營養(yǎng)標(biāo)志物、糞便鈣衛(wèi)蛋白,非活動性疾病（持續(xù)緩解≥3個(gè)月）,當(dāng)前維持藥物最佳化,含DBP的5-ASA,MTX,5-ASA、硫嘌呤類、及TNF治療,考慮調(diào)整為非DBP 5-ASA,停用、調(diào)整為妊娠安全用藥,繼續(xù)使用,,妊娠前咨詢停用致畸藥物（包括MTX）補(bǔ)充葉酸、鐵劑疾病管理最佳化（例如糖尿病、肥胖）討論既往產(chǎn)科病史更新免疫狀況物質(zhì)濫用篩查，咨詢或斷（吸煙、飲酒非法藥物,討論/教育妊娠和哺乳期間IBD藥物，孕母益

21、處，可能的胎兒風(fēng)險(xiǎn)可能的分娩模式，基于：IBD疾病類型/活動性，產(chǎn)科特征,保持聯(lián)絡(luò)并為家庭醫(yī)生和產(chǎn)科醫(yī)生 推薦治療方案,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,既往未應(yīng)用抗-TNF并且伴活動性疾病患者的妊娠期間誘導(dǎo)治療,妊娠前、中三個(gè)月,妊娠后三個(gè)月,克羅恩病,潰瘍性結(jié)腸炎,CD或UC,既往對激素應(yīng)答？,糖皮質(zhì)激素或抗-TNF*,抗-TNF*

22、,輕中度,中重度,既往對5-ASA應(yīng)答或未應(yīng)用5-ASA？,啟動或最佳化5-ASA,糖皮質(zhì)激素,既往對激素應(yīng)答？,糖皮質(zhì)激素或抗-TNF,抗-TNF,基于年齡與婦產(chǎn)科醫(yī)生討論可選方案,與妊娠前、中三個(gè)月相同的藥物治療,既往激素應(yīng)答,分娩或糖皮質(zhì)激素,分娩,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,是,否,是,否,是,否,是,否,孕齡<37周,孕齡≥37周,,,,,,,,,,,,,,,,,小