妊娠貧血ppt課件

1、吳得紅昆山市第三人民醫(yī)院 血液科,妊娠期貧血的管理,,目 錄,CONTENTS,,,,,01,02,03,04,【概述】,【缺鐵性貧貧血】,【葉酸、維生素B12缺乏】,【妊娠輸血】,,概述,妊娠期貧血50%孕婦缺鐵性貧血最常見，缺鐵對(duì)胎兒的記憶的發(fā)育及認(rèn)知障礙有重要影響。并討論靜脈補(bǔ)鐵的效益及安全性葉酸缺乏對(duì)神經(jīng)管畸形以及防御系統(tǒng)的影響肥胖減肥手術(shù)的增加，妊娠期維生素B12的缺乏也逐漸增多。造血原料維生素B12的缺乏與胎兒發(fā)

2、育遲緩、胰島素抵抗、以及過度肥胖有關(guān),,01,,WHO 妊娠期任何階段HB<11g/dl or HCT <33%重度貧血＜7g/dl，極度貧血＜4g/dl,美國CDC妊娠期第一個(gè)及第三個(gè)階段HB<11g/dl or HCT <33%，或第二階段HB<10.5g/dl orHCT <32%,生理上，妊娠期，循環(huán)容量增加50%，對(duì)于紅細(xì)胞要增加25%，因此妊娠期最常見的是缺鐵性貧血。,貧血的定義,貧血對(duì)

3、妊娠的影響,,貧血影響,缺鐵性貧血可導(dǎo)致早產(chǎn)、低體重兒、以及小于胎齡新生兒。母體缺鐵導(dǎo)致臍帶血鐵的濃度下降。新生胎兒期缺鐵導(dǎo)致嬰兒語音識(shí)別記憶下降，從而影響海馬的發(fā)育。出生于母缺鐵母親的兒童會(huì)表現(xiàn)學(xué)習(xí)及記憶功能障礙，甚至可能持續(xù)到成年。,葉酸的缺乏，特別是在剛剛懷孕期葉酸的缺乏，與神經(jīng)管畸形高度相關(guān)。母體的紅細(xì)胞葉酸的降低與出生低體重兒、小于胎齡新生兒密切相關(guān)。,母體維生素B12水平影響胎兒的生長及發(fā)育。維生素B12的下降可增加瘦肉減

4、少、脂質(zhì)增多的風(fēng)險(xiǎn)，以及增加胰島素抵抗、破壞神經(jīng)發(fā)育。,貧血本身及營養(yǎng)物質(zhì)的缺乏都對(duì)孕婦及胎兒產(chǎn)生影響,,對(duì)于母親的影響包括乏力、蒼白、心動(dòng)過速、體能下降、一般情況不佳。分娩期失血可能導(dǎo)致需要輸血、先兆子癇、胎盤早剝、心力衰竭、以及相關(guān)的死亡等。,,缺鐵性貧血,妊娠期鐵的需求：300-350mg 胎兒及胎盤、500mg 血容量的增加、250mg 平時(shí)及分娩的丟失因此需求量從平時(shí)每日0.8mg 到妊娠期前3個(gè)月7.5mg，而平時(shí)膳食中1

5、-5mg。CDC推薦初次妊娠 30mg/日、WHO推薦60mg/日，但是英國的指南沒有推薦日常額外推薦。,02,,,由于妊娠母體的生理變化影響反映體內(nèi)鐵狀況的生化指標(biāo)的水平，從而導(dǎo)致關(guān)于妊娠期缺鐵性貧血實(shí)驗(yàn)室檢查的診斷困難,由于血液的稀釋作用或者可能由于缺鐵性紅系生成的作用，母體的血色素水平逐漸的下降，在24周-32周達(dá)最低水平。因此不能將HB作為評(píng)估鐵狀況的唯一指標(biāo)。,IDA診斷,,通過骨髓鐵染色與鐵蛋白的相關(guān)性研究顯示，以12ng

6、/ml的鐵蛋白診斷IDA，敏感性只有25%。因此鐵蛋白在30ng/ml診斷IDA的敏感性及特異性較高。較血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、以及紅細(xì)胞原卟啉的指標(biāo)的敏感性及特異性均高。如果底下，是診斷ID的自家指標(biāo)。如大于100ng/ml的話，IDA的可能性不大。,,反映體能鐵的存儲(chǔ)水平的指標(biāo)。缺鐵的唯一的臨床相關(guān)性就是鐵蛋白的極度減少。妊娠期，鐵蛋白逐漸下降，至35-38周達(dá)最低，而在分娩前一月上升。15ng/ml（不補(bǔ)鐵）、20ng/ml（

7、補(bǔ)充）。,,IDA診斷指標(biāo),,血清鐵與鐵轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合，因此其反映的是鐵從巨噬細(xì)胞及飲食中吸收循環(huán)的水平。因此變化較大。不能單獨(dú)以之作為診斷IDA的指標(biāo)?？傝F結(jié)合力TIBC、轉(zhuǎn)鐵蛋白在ID 的時(shí)候是增加的。炎癥、慢性感染、腫瘤、肝臟疾病、腎病綜合征以及引言不良可導(dǎo)致TIBC降低，妊娠可導(dǎo)致TIBC的增高（就算不缺鐵時(shí)）。血漿轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度是血漿鐵與轉(zhuǎn)鐵蛋白的比值，如果＜15%，提示攝入不足（缺鐵或鐵轉(zhuǎn)移至巨噬細(xì)胞中）,.,血

8、清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度,其他指標(biāo),,,,,,IDA治療,口服及靜脈補(bǔ)鐵，取決于貧血的程度、妊娠分期、以及消化道影響鐵吸收的因素。,,口服補(bǔ)鐵是IDA的首選，便宜、方便、有效。70%的人有副反應(yīng)，惡心、便秘、腹瀉、消化不良、金屬味。而妊娠孕酮、子宮體積增大直腸受壓導(dǎo)致腸道蠕動(dòng)功能下降，從而加劇口服補(bǔ)貼的副作用。推薦口服補(bǔ)鐵劑量每天 鐵元素60-200mg胃內(nèi)PH值、維生素是C、氨基酸、缺鐵植酸鹽、鞣酸、抗酸劑、鐵過載硫

9、酸亞鐵、葡萄糖鐵、富馬酸鐵如果口服服用，最大吸收28%，每天最大吸收量160mg，受鐵調(diào)素的精細(xì)調(diào)控。補(bǔ)鐵2周后增長大于1g/l，提示補(bǔ)鐵適中。直到存儲(chǔ)鐵不足（一般2-3個(gè)月）以及產(chǎn)后6周。,,靜脈補(bǔ)鐵,,,目前可供選擇的靜脈用補(bǔ)鐵藥物的總體上安全性及療效相當(dāng)。所有藥物都可能出現(xiàn)過敏反應(yīng)，如惡心、高血壓、心動(dòng)過速、胸痛、呼吸困難以及四肢浮腫的，絕大部分示在輸注后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)。輕微的輸注反應(yīng)有自限性，而不需要處理，也不需要預(yù)防，

10、再次使用發(fā)生率很低。再次使用前經(jīng)驗(yàn)性使用激素可消除此輕微反應(yīng)。有的患者輸注幾天后出現(xiàn)自限性關(guān)節(jié)、肌肉痛及頭疼等，其對(duì)NAIDS處理有效。低分子右旋糖酐鐵LWM加HWM安全。需要皮試新型的靜脈鐵劑有ferumoxytol, FCM（羧麥芽糖鐵）等可能降低過敏反應(yīng)，而不需要皮試，但FDA妊娠分級(jí)C級(jí)。我們推薦妊娠期應(yīng)盡早糾正貧血及增加鐵蛋白存儲(chǔ)量。,,葉酸及維生素B12缺乏,葉酸缺乏是妊娠期貧血第二常見原因。妊娠期缺乏葉酸發(fā)病率

11、約1%-50%不等，貧窮地區(qū)發(fā)病率較高。隨著妊娠期的延長，葉酸及維生素B12同時(shí)缺乏逐漸增多。,03,03,01,02,04,葉酸及維生素B12參與四氫葉酸的代謝，是胎兒身在發(fā)育及母體組織生長過程中DNA合成的要素,葉酸有空腸吸收，營養(yǎng)差、腸道吸收障礙、以及胎兒生長需要的增加均可導(dǎo)致其缺乏。,B12存在動(dòng)物蛋白中，胃壁細(xì)胞分泌的內(nèi)因子與其結(jié)合，在回腸末段吸收。萎縮性胃炎、質(zhì)子泵抑制劑、吸收障礙等覺可導(dǎo)致B12的缺乏。,肥胖手術(shù)的增加，導(dǎo)

12、致缺鐵、B12、及葉酸。,,大部分患者并不表現(xiàn)為大細(xì)胞性貧血（缺鐵或隱性的地中海貧血）妊娠期維生素B12<200 pg/mL，診斷缺乏。 200-300之間為臨界水平，這時(shí)提示可能缺乏。有一部分妊娠期患者，血液檢測到B12的降低，并不代表其組織缺乏，這種生理性的降低，不能通過常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢測所能區(qū)別出來。全反鈷氨素被認(rèn)為可用于作為妊娠期缺乏B12的標(biāo)志，但臨床不能開展。葉酸<2 ng/mL診斷葉酸缺乏。而大于 4ng

13、/mL排除葉酸缺乏，2-4之間為臨界水平。血清葉酸水平可能受近期飲食的影響，單獨(dú)一次檢測可能意義有限。紅細(xì)胞內(nèi)葉酸水平的測定可用于臨界值患者。,診斷,缺葉酸,,由于葉酸缺乏可導(dǎo)致神經(jīng)管發(fā)育異常的這種顯著的不良后果，因此在美國和加拿大作為產(chǎn)前標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)充劑。妊娠26天時(shí)神經(jīng)管發(fā)育閉合，這時(shí)大部分女性還在不知道其已經(jīng)懷孕。WHO推薦早起妊娠至產(chǎn)后3個(gè)月每日400ug。美國CDC等推薦孕期婦女（15-45）都每日這個(gè)劑量補(bǔ)充，以預(yù)防嬰

14、兒脊柱裂和無腦畸形。大部分孕前的維生素含葉酸大于1毫克，比妊娠所需增加的量要大。對(duì)于需要量大的孕婦，如多胎妊娠、溶血性疾病、葉酸代謝異常，以及NTD風(fēng)險(xiǎn)增加的婦女，如個(gè)人或家族性NTD、減肥、癲癇服藥丙戊酸鈉、卡馬西平等，這些人群，補(bǔ)充劑量推薦5毫克/日。,孕婦或非孕婦治療B12缺乏相同，均可通過口服或腸外補(bǔ)充。如果口服的話，必須監(jiān)測血清B12的水平，以確定補(bǔ)充充足。,由于B12的身體儲(chǔ)備量較大，妊娠期B12缺乏比葉酸缺乏重視遠(yuǎn)不夠

15、對(duì)于肥胖外科手術(shù)的孕婦，B12缺乏風(fēng)險(xiǎn)是增加。B12缺乏可導(dǎo)致發(fā)育遲緩、全身張力下降、以及神經(jīng)運(yùn)動(dòng)的技能的缺失。WHO及NIH推薦孕婦與非孕婦每日攝入量2.6vs2.4ug。,值得一提的是補(bǔ)充葉酸可能對(duì)B12缺乏導(dǎo)致的血液學(xué)改變有效，但不能改變B12導(dǎo)致的其他病變，因此需要及時(shí)識(shí)別B12的缺乏并盡快針對(duì)性治療。,對(duì)于分流手術(shù)或存在干擾吸收因素的孕婦，口服的另一個(gè)途徑可以舌下含服！對(duì)于因B12缺乏導(dǎo)致有神經(jīng)病變癥狀的的患者，最好腸外