腎性貧血 ppt課件

1、腎性貧血規(guī)范化治療及進(jìn)展,,治療腎性貧血的重要性,腎性貧血治療指南及發(fā)展方向,CKD患者普遍存在貧血,CKD分期,丁小強(qiáng)等.復(fù)旦學(xué)報(醫(yī)學(xué)版).2009;36:562-565,CKD Ⅰ期貧血患病率即高達(dá)22%，隨著腎功能下降貧血患病率進(jìn)一步升高，CKDⅤ 期貧血患病率高達(dá)98. 86%CKD 分期越晚，貧血患病率越高,貧血患病率(%),CKD患者中的鐵缺乏40%的開始血液透析治療的CKD患者鐵儲備不足,,,功能性鐵缺乏(21.6

2、%),絕對鐵缺乏(38.6%),僅40%有足夠的鐵儲備(n=794),貧血可見于各期CKD患者，其主要原因是鐵缺乏開始透析治療時， CKD患者普遍存在鐵缺乏,美國多中心（237名臨床醫(yī)生）的調(diào)研結(jié)果：共包括5222例成人CKD患者。McClellan W et al. CRMO 2004; 20: 1501-1510,對1999-2000年在779家中心開始透析治療的1997例患者的回顧性分析數(shù)據(jù). Valderrá

3、bano F et al. NDT 2003; 18: 89-100,血透過程中長期少量失血每次治療期間，部分血液殘留在透析器的纖維及膜上反復(fù)采集血液標(biāo)本凝血障礙引起無癥狀胃腸道出血、月經(jīng)量過多,引起血透患者缺鐵的原因,正常飲食每日攝入鐵為1 mg，相當(dāng)于2 ml 血液的含鐵量，因此長期少量失血足以引起缺鐵,血透患者食欲減退、胃腸道酸化能力減弱、應(yīng)用磷結(jié)合劑等引起鐵吸收減少患者接受促紅素治療，鐵儲備急劇減少血透患者每年失鐵總量

4、達(dá)1000 ~ 3000 mg,CKD患者普遍存在貧血， 并分期越晚，貧血患病率越高貧血會增加CKD患者心血管風(fēng)險， 腦卒中風(fēng)險， 影響患者預(yù)后。鐵儲備不足在CKD貧血患者中非常常見，而透析患者血清鐵指標(biāo)低下是引起患者死亡率、住院率增加的獨(dú)立危險因素。,小結(jié),6,,第一部分：CKD貧血的診斷和評估第二部分：ESAs和其他藥物治療CKD貧血第三部分： CKD貧血的鐵劑治療,KDIGO和ERBP指南及中國專家共識均推薦，伴有貧血

5、的CKD患者(無論年齡和CKD分期)，初次評估貧血需包括以下檢測：全血細(xì)胞計數(shù)(CBC)，包括血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計數(shù)、白細(xì)胞計數(shù)和分類、血小板計數(shù)絕對網(wǎng)織紅細(xì)胞血清鐵蛋白水平血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)血清維生素B12和葉酸水平,,指南推薦貧血的評估指標(biāo),中華腎臟病雜志 2013年5月第29卷第5期,按照WHO推薦，海平面水平地區(qū)，年齡>15歲，男性Hb<130g/L，成年非妊娠女性血紅蛋白<120g/L

6、，成年妊娠女性<110g/L，可診斷貧血,國內(nèi)外指南均推薦ESA、鐵劑是慢性腎臟貧血最重要的兩種治療方法，并且分章節(jié)對兩者進(jìn)行介紹,,第一部分：CKD貧血的診斷和評估第二部分：ESAs和其他藥物治療CKD貧血第三部分： CKD貧血的鐵劑治療,,Yes,No,,,,,Yes,Yes,Yes,,No,ESA初始治療,KDIGO Public Review 2012,No,,No,,Yes,,Yes,Hb<10.0g/

7、dl,,,Yes,,,,No,Yes,ESA治療和維持,治療3.1 推薦在初始ESA治療前，應(yīng)處理各種導(dǎo)致貧血的可糾正原因(包括鐵缺乏和炎癥狀態(tài))。3.2 在初始和持續(xù)ESA治療時，推薦權(quán)衡利弊，評估患者個體減少輸血和貧血相關(guān)癥狀的潛在優(yōu)勢和風(fēng)險(例如：中風(fēng)、血管通路的丟失和高血壓)。3.2 推薦CKD合并活動性惡性腫瘤患者，應(yīng)用ESA治療時應(yīng)提高警惕，尤其是預(yù)期能被治愈的、既往惡性腫瘤史或中風(fēng)史的患者。3.4.1 Hb

8、 ≧10.0g/dl(≧100g/l)的成人非透析患者，不建議開始ESA治療。3.4.2 Hb11.5g/dl(115g/l)。3.6 所有成人患者，不建議刻意應(yīng)用ESAs將Hb升高至13g/dl(130g/l),KDIGO Public Review 2012,,第一部分：CKD貧血的診斷和評估第二部分：ESAs和其他藥物治療CKD貧血第三部分： CKD貧血的鐵劑治療,指南推薦鐵劑治療腎性貧血,1.KDIGO指南.

9、2012 2.ERBP指南.2013. 3.腎性貧血診斷與治療中國專家共識.2013,,,慢性炎癥狀態(tài)（包括臨床或亞臨床感染）及營養(yǎng)不良可誤導(dǎo)醫(yī)師認(rèn)為病人“鐵負(fù)荷過度”, 此時若據(jù)此誤判而不給病人補(bǔ)充或過早停用靜脈鐵劑，即可能導(dǎo)致病人缺鐵，降低EPO療效,鐵狀態(tài)的評估,Clin J Am Soc Nephro , 2006, 1:S4-S8Kidney Int, 2006, 69:54-58,處理對策：

10、①不據(jù)一次檢驗(yàn)結(jié)果做判斷，需要多 次動態(tài)檢查；②注意判斷有無炎癥（化驗(yàn) hsCRP 等)及營養(yǎng)不良等影響因素；③可以試用靜脈鐵劑 觀察貧血治療反應(yīng),2.1.1成人CKD貧血患者未給予鐵劑或ESA治療，出現(xiàn)以下情況時，建議嘗試靜脈鐵劑治療(或CKD非透析患者或可嘗試1-3月口服鐵劑治療)非必須開始使用ESA時，有望使Hb濃度升高TSAT ≤30%并且鐵蛋白≤500ng/ml(≤500ug/l)*取決于患者的癥狀和總體臨床目

11、標(biāo)，包括避免輸血、活動性感染治愈后貧血相關(guān)癥狀的改善。,鐵劑治療時機(jī),KDIGO Public Review 2012,鐵劑治療方式,2.1.3 需要補(bǔ)鐵的CKD非透析患者根據(jù)以下情況選擇鐵劑治療的方式：缺鐵的嚴(yán)重度靜脈通路情況先前對口服鐵劑治療的反應(yīng)先前口服或靜脈鐵劑治療的副作用病人主訴和費(fèi)用,2.1.4隨后CKD患者鐵劑治療的指導(dǎo)需根據(jù)：近期鐵劑治療后Hb的反應(yīng)持續(xù)血液丟失鐵狀態(tài)檢測(TSAT和鐵蛋白)Hb濃

12、度應(yīng)用ESA治療的患者中ESA無反應(yīng)和ESA劑量各參數(shù)的變化趨勢和患者的臨床情況,KDIGO Public Review 2012,靜脈蔗糖鐵減少ESA使用劑量,1. Richardson D et al. Am J Kidney Dis 2001;38:109-117, 2. Li H et al. Blood Purif 2008;26:151-6, Schiesser D et al. Nephrol Dial Trans

13、plant 2006;21:2841-2845, 4. Descombes E et al. Nephron 2000;84:196-197, 5. Hussain R et al. Nephrology 1998;4:105-108,,鐵劑治療CKD患者缺鐵性貧血,接受ESA治療的患者均推薦使用1降低患者對ESA的抵抗2可降低/避免患者對ESA的需求3鐵劑通常是CKD貧血患者規(guī)定使用的治療方法4,1.Locatelli F e

14、t al. Nephrol Dial Transplant 2004; 19(Suppl 2): ii1–ii47 2. Kalantar-Zadeh K et al. Adv Chronic Kid Dis 2009; 16: 143-151 3. Macdougall IC. Curr Med Res Opin 2009. Epub ahead of print 4. Valderrábano F e

15、t al. Nephrol Dial Transplant 2003; 18: 89-100,2.2.1 ESA治療時，至少每三個月評估鐵狀態(tài)（TSAT和鐵蛋白)，包括決定已接受鐵劑治療的患者是否繼續(xù)使用鐵劑治療。2.2.2 初始或增加ESA劑量、體內(nèi)血液丟失、靜脈鐵劑治療后監(jiān)測療效和其他鐵儲備減少的情況時，需要更頻繁的監(jiān)測鐵狀態(tài)(TSAT和鐵蛋白)。,鐵狀態(tài)評估頻率,KDIGO Public Review 2012,2.3 初

16、始靜脈右旋糖酐鐵和非右旋糖酐鐵治療，建議開始輸注后患者應(yīng)被嚴(yán)密監(jiān)測，同時需配有復(fù)蘇藥物和受過專業(yè)培訓(xùn)的人員處理嚴(yán)重的不良反應(yīng)。2.4 當(dāng)患者合并急性系統(tǒng)性感染時，避免使用靜脈鐵劑治療。常規(guī)劑量：口服鐵劑-200mg元素鐵/日靜脈鐵劑-初始療程約1g,鐵劑治療注意事項(xiàng),KDIGO Public Review 2012,理想口服鐵劑的標(biāo)準(zhǔn),具有與硫酸亞鐵相同的吸收率服用后口內(nèi)無金屬異味，且不使牙齒著色對胃腸粘膜無腐蝕性進(jìn)入

17、十二指腸時呈一種穩(wěn)定的可溶狀態(tài)，無鐵離子存在無惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉，便秘等副作用無毒或相對無毒,22,H. C. Heinrich, 1969 年 瑞 士 缺 鐵 性 疾 病 會 議,力蜚能獨(dú)特PIC分子結(jié)構(gòu)避免了游離鐵離子問題,23,PIC 分子結(jié)構(gòu)被胃腸道完整吸收*,,避免,常見的游離鐵離子問題 1. 消化道腐蝕 2. 口腔異味 3. 便秘 4. 鐵中毒,* Da

18、ta on file,力蜚能獨(dú)特的微丸結(jié)構(gòu)與國內(nèi)同類產(chǎn)品不同,,24,力蜚能獨(dú)特的微丸結(jié)構(gòu)：更少的游離鐵離子問題，更小胃腸道刺激，更好服藥順應(yīng)性不受胃排空因素影響，藥物體內(nèi)吸收均勻，更高的生物利用度 東南大學(xué)出版社《藥劑學(xué)》,p.30,

19、力蜚能極少消化道副反應(yīng),25,N＝31N＝36N＝38,將105例就診于血液科門診的缺鐵性貧血患者，按照入選標(biāo)準(zhǔn)，以隨機(jī)區(qū)組的方法隨機(jī)分入3個治療組，分別予以硫酸亞鐵控釋片（福乃得，500mg，每日1次）、琥珀酸亞鐵（速力菲，0.1g，每日3次）、多糖鐵復(fù)合物（力蜚能0.15g，每日2次）治療8周.每1~2周隨訪1次，隨訪藥物的不良反應(yīng),不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù),上海醫(yī)學(xué) 1999年 第2期 640 鐵缺乏癥的臨床流行病學(xué)研究 華

20、山醫(yī)院 林果為 陳波斌,蔗糖鐵：滿足理想靜脈鐵劑的要求,Arzneimittelforschung 1999;42:1439-52,理想的靜脈鐵劑的標(biāo)準(zhǔn),27,Arzneimittelforschung 1999;42:1439-52,維樂福®1949年起使用至今的蔗糖鐵原研品種,維樂福® 具有超過1200萬患者年的大量使用經(jīng)驗(yàn),Data on File,維樂福®關(guān)注安全性,維樂福®的安全譜

21、優(yōu)異且經(jīng)大量臨床數(shù)據(jù)驗(yàn)證，耐受性良好維樂福®聯(lián)合ESA治療可始終維持或顯著升高HD患者的Hb、TSAT和鐵蛋白水平,Bailie et al. Clinical Advances in Hematology & Oncology Volume 10, Issue 2 February 2012Toblli et al. Inflammation & Allergy - Drug Targets, 2012,