腎性貧血與腎性骨病ppt課件

1、,腎性貧血與腎性骨病,1,,腎 性 貧 血,2,,貧血是慢性腎臟病的重要并發(fā)癥,??,CKD患者貧血的發(fā)生及嚴(yán)重程度與腎小球?yàn)V過率（GFR）水平相關(guān)，GFR<60ml/min/1.73m2 時(shí)貧血的發(fā)生率升高；約2/3的患者在開始透析時(shí)血紅蛋白≤110g/L貧血的嚴(yán)重性與腎衰的程度和持續(xù)時(shí)間有關(guān)Am J Kidney Dis 2001;38:803-8

2、12Am J Kidney Dis. 1999;34:125-134,3,,腎性貧血,?,腎性貧血：是指當(dāng)排除了慢性腎功能衰竭以外的貧血原因后,出現(xiàn)的貧血即為腎性貧血。血尿素氮>10.7mmol/L, 血肌酐>177μmol/L時(shí)即會(huì)發(fā)生貧血,????,存在慢性腎功能不全（Scr ?177μmol/L)出現(xiàn)下述情況之一：絕經(jīng)期前女性及青春期前病人Hb< 110g/L (Hct

3、<33% )絕經(jīng)期后女性及成年男性病人Hb< 120g/L (Hct<37% ),4,,腎性貧血的危害,???,機(jī)體部分臟器缺氧、心率增快、心臟做功增大，左心室肥厚，加重心力衰竭和心肌缺血。長(zhǎng)期貧血導(dǎo)致主要臟器功能減弱，如卵巢或睪丸內(nèi)分泌功能減弱免疫功能低下造成感染機(jī)會(huì)增加嚴(yán)重影響患者的預(yù)后及生存質(zhì)量,5,,,CKD患者貧血的原因,??

4、??????,紅細(xì)胞生成減少EPO產(chǎn)生減少：BUN>35.7mmol/L時(shí)，腎臟幾乎不產(chǎn)EPO鐵缺乏：貯存鐵減少和／或鐵利用能力低下紅細(xì)胞生成抑制因子造血原料的缺乏：葉酸、維生素B12缺乏甲狀旁腺功能亢進(jìn)：抑制紅細(xì)胞生成、促骨髓纖維化紅細(xì)胞破壞增加：感染、炎癥、毒素（胍類、精氨等）出血,6,,,評(píng)價(jià)貧血的常用指標(biāo),?????,血紅蛋

5、白／紅細(xì)胞壓積紅細(xì)胞指標(biāo)（RBC、MCV、MCH、MCHC）網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)鐵參數(shù)（血清鐵、總鐵結(jié)合力、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、鐵蛋白）大便潛血,7,否,血液學(xué)檢查貧血糾正，定期隨訪,鐵缺乏 否是鐵劑治療,正常是EPO治療,貧血未糾正,CKD患者貧血的診斷治療思路CKD患者是Hb ?120g/L（男性及絕經(jīng)后女性）Hb ?110g/L（青春前期或絕經(jīng)前女

6、性）是化驗(yàn)RBC參數(shù)、鐵參數(shù)、網(wǎng)織RBC、便潛血,8,,,EPO治療提高生活質(zhì)量隨著Hb的增加,?????,氧的利用度?肌肉的力量和功能?認(rèn)知和大腦電生理功能?心功能好轉(zhuǎn)性功能改善,9,,,EPO治療時(shí)Hb的目標(biāo)值,?,Hb 110～120g/L研究表明：與低于該目標(biāo)值相比，其有助于左心室肥厚的改善，心絞痛發(fā)作減少，運(yùn)動(dòng)能力提高，住院率降

7、低，生活質(zhì)量改善Guideline and Clinical Practice Recommendations for Anemia inChronic Kidney Disease: 2007 Update of Hemoglobin TargetAm J Kidney Dis. 2007;50(3):471-530,10,,應(yīng)用促紅素后的監(jiān)測(cè),??,血紅蛋白，紅細(xì)胞壓積，網(wǎng)織紅

8、細(xì)胞剛開始使用或劑量調(diào)整時(shí)，應(yīng)每周監(jiān)測(cè)。以后每2～4周監(jiān)測(cè)一次。使用推薦劑量的促紅素后，Hb每周應(yīng)升高3g/L，Hct每周平均升高1％,11,,rHu-EPO治療可能的副作用,???,高血壓 （15-20%）癲癇（3%）高鉀血癥（1%）,12,,???????,血壓升高發(fā)生在EPO治療后, Hb/ Hct增長(zhǎng)很快，減少EPO用量可以降低血

9、壓，說明血壓升高與促紅素相關(guān)。原因：Hct上升、血粘滯性增高及組織氧化增強(qiáng)使血管阻力增加促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖及內(nèi)皮素-1的產(chǎn)生治療措施：調(diào)整降壓藥物出現(xiàn)高血壓腦病應(yīng)停止應(yīng)用EPO,高血壓,13,,??,研究?jī)H顯示接受EPO治療后增加了癲癇的發(fā)生率，但未能說明應(yīng)用EPO前是否就有癲癇有癲癇病史的不是使用EPO的禁忌癥,高鉀血癥,?,高鉀血癥的發(fā)生率為1%左右，并未顯示應(yīng)用EPO比

10、未使用者發(fā)生率高,其他癲癇,14,,???????,皮下注射EPO達(dá)到300IU/(kg·w)(20000IU/w)或靜脈注射EPO達(dá)到500IU/(kg·w)(30000IU/w)治療4個(gè)月后，Hb仍不能達(dá)到或維持靶目標(biāo)值最常見的原因是鐵缺乏，其他原因包括：炎癥性疾病、腫瘤慢性失血、溶血、脾功能亢進(jìn)甲狀旁腺功能亢進(jìn)、

11、纖維性骨炎維生素缺乏、營(yíng)養(yǎng)不良ACEI／ARB和免疫抑制劑等藥物的使用,EPO治療的低反應(yīng)性(EPO抵抗),15,,???????,rHuEPO治療超過4周,出現(xiàn)了下述情況，則應(yīng)懷疑PRCA。確診依靠rHuEPO抗體檢查陽性，并有骨髓像檢查結(jié)果支持。Hb以5~10g/(L·w)的速度快速下降，需輸紅細(xì)胞維持Hb水平血小板和白細(xì)胞數(shù)正常，且網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)&

12、lt;10000/ulPRCA的處理：在疑診或確診的患者中停用任何rHuEPo制劑輸血支持，免疫抑制治療，腎臟移植，新型藥物PRCA的預(yù)防：EPO需要低溫保存,純紅細(xì)胞再生障礙性貧血,16,,值得注意的是：,??,應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素的患者，Hb并不能都達(dá)到目標(biāo)值鐵也是生成血紅蛋白所必需的。鐵缺乏是影響促紅細(xì)胞生成素療效的重要而常見的原因25%～37.5%的CKD貧血患者存在鐵缺乏；經(jīng)補(bǔ)鐵

13、治療后，至少能暫時(shí)改善或糾正貧血,17,,?????,鐵狀態(tài)檢測(cè)頻率：rHuEPO誘導(dǎo)治療階段以及維持治療階段貧血加重時(shí)應(yīng)每月一次；穩(wěn)定治療期間，至少每3月一次。鐵狀態(tài)評(píng)估指標(biāo)血清鐵蛋白（SF）：評(píng)估鐵儲(chǔ)備血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）：評(píng)估紅細(xì)胞生成的鐵充足性鐵狀態(tài)評(píng)估應(yīng)對(duì)鐵儲(chǔ)備、用于紅細(xì)胞生成的鐵充足性、血紅蛋白和rHuEPO治療劑量綜合考慮。,CKD患者鐵狀態(tài)評(píng)估,18

14、,,CKD患者鐵劑治療的指征,???,鐵劑治療的指征：絕對(duì)性鐵缺乏：SF<100ng/ml， TSAT<20%功能性鐵缺乏：rHuEPO治療過程中，鐵利用增加SF?100ng/ml，但TSAT相對(duì)低,19,,CKD貧血的鐵劑治療,???,CKD患者應(yīng)有足夠的鐵以達(dá)到并保持Hb在110～120g/L為了達(dá)到并保持Hb目標(biāo)值，應(yīng)補(bǔ)充足夠的鐵劑使TSAT?20%及血清S

15、F水平?100ng/ml應(yīng)用rHu-EPO時(shí)補(bǔ)充鐵劑的目的是改善紅細(xì)胞的生成，而非使SF或TFS達(dá)到某一特定水平,20,,補(bǔ)鐵治療的方法（口服補(bǔ)鐵）,????????,劑量：>200mg 元素鐵/d，分2~3次服用制劑硫酸亞鐵（含20%元素鐵）葡萄糖酸亞鐵（含12%元素鐵）琥珀酸亞鐵（含33%元素鐵）注意事項(xiàng)口服的鐵劑在空腹或無其它藥物時(shí)吸收最

16、好胃酸缺乏或應(yīng)用H2阻滯劑減少鐵的吸收,21,,補(bǔ)鐵治療的方法（靜脈補(bǔ)鐵）,????,靜脈鐵劑增加Hb，從而改善CKD患者的患病率和生存率靜脈使用鐵劑對(duì)健康的益處超過它的副作用常規(guī)使用小劑量靜脈鐵劑比口服鐵劑能更好的預(yù)防鐵缺乏和促進(jìn)紅細(xì)胞生成制劑右旋糖苷鐵；葡萄糖酸鐵；蔗糖酸鐵（100mg/支）,22,,靜脈補(bǔ)鐵的劑量,?????,T

17、SAT500 ng/ml：補(bǔ)鐵前應(yīng)評(píng)估EPO的反應(yīng)性、Hb和TSAT水平以及患者臨床狀況。此時(shí)不推薦常規(guī)使用靜脈鐵劑。TSAT≥50%和/或SF≥800ng/ml：停用靜脈鐵劑3個(gè)月SF或TSAT水平暫時(shí)過高：暫停靜脈鐵劑以避免鐵過度負(fù)荷,23,,腎 性 骨 病,24,,????,高轉(zhuǎn)換骨病：甲旁亢所致的纖維性骨炎低轉(zhuǎn)換骨?。喊ü擒浕头莿?dòng)力性骨病混合性骨?。杭扔欣w維性骨炎病理特征又

18、有骨軟化改變?chǔ)?-M淀粉樣變,腎性骨病的分類分為狹義腎性骨病和廣義腎性骨病。狹義腎性骨病是指慢性腎衰竭伴發(fā)代謝性骨病。廣義腎性骨病是指和腎臟相關(guān)的疾病。,25,,腎性骨病的定義,???,高轉(zhuǎn)化性骨?。倚岳w維性骨炎）: 以甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)，成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞增殖活躍及骨小梁周圍纖維化為特征。低轉(zhuǎn)化型腎性骨?。汗擒浕感滦纬深惞琴|(zhì)礦化缺陷，常由鋁沉積所致。非

19、動(dòng)力性骨病指骨形成降低，多與高鈣血癥，維生素D過度抑制PTH分泌等有關(guān)。β2-微球蛋白淀粉樣變 β2-微球蛋白在關(guān)節(jié)處沉積引起疼痛和骨折。,26,,纖維性骨炎發(fā)病機(jī)制,?,低鈣血癥：腎功能減退時(shí)，腎臟合成1,25-(OH)2D3和排磷能力降低，導(dǎo)致低鈣血癥，而低鈣血癥增加PTH的分泌,?,高磷血癥：抑制1α羥化酶的活性，增加骨骼對(duì)PTH的抵抗，刺,激PTH的分泌。,???,活性維生素D3

20、的變化：腎功能減退時(shí)，近端腎小管細(xì)胞內(nèi)磷含量增高抑制線粒體1α羥化酶，使1,25-(OH)2D3合成減少，PTH基因轉(zhuǎn)錄和表達(dá)增加。骨骼對(duì)PTH的抵抗甲狀旁腺自主性增生,27,,低轉(zhuǎn)換型骨病發(fā)病機(jī)制,????????,骨軟化1,25-(OH)2D3缺乏鋁中毒導(dǎo)致礦化障礙和非動(dòng)力性骨病非動(dòng)力性骨病機(jī)制未明，易患因素有老年，CAPD糖尿病，甲狀旁腺切除

21、過多使用1,25-(OH)2D3治療氟和鐵中毒等,28,,臨床表現(xiàn),???,肌肉骨骼癥狀：骨痛、肌無力，骨骼畸形皮膚瘙癢轉(zhuǎn)移性鈣化和小動(dòng)脈壁鈣化,29,,實(shí)驗(yàn)室檢查,?????,鈣、磷、鎂水平：低鈣、高磷、血鎂通常升高骨形成的生物學(xué)標(biāo)記物：血清堿性磷酸酶總活力骨特異性堿性酸酶(BAP)和I型前膠原C端肽升高骨吸收的生物學(xué)標(biāo)記物：血清膠

22、原分解產(chǎn)物和酸性磷酸酶升高血清PTH升高血漿1,25(OH)2D3水平降低,30,,放射學(xué)檢查,???,纖維性骨炎：指骨骨膜下侵蝕，鎖骨、骨盆和頭顱骨出現(xiàn)局灶性X線透亮區(qū)和毛玻璃樣改變。骨軟化：假性骨折β2-M淀粉樣變：骨囊腫，脊柱關(guān)節(jié)病,31,,骨活檢,???,纖維性骨炎 ：成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞數(shù)量和活性增加，類骨質(zhì)增多，小梁周圍纖維化。骨軟化：類

23、骨質(zhì)縫增寬，四環(huán)素標(biāo)記骨礦化降低。非動(dòng)力性骨?。侯惞琴|(zhì)正?；蚪档?，骨形成率降低?；旌闲怨遣。豪w維性骨炎和骨軟化同時(shí)存在。,32,,纖維性骨炎的治療,???????,內(nèi)科治療減少磷的潴留：限制磷攝入，用磷結(jié)合劑，加強(qiáng)磷清除糾正低鈣血癥使用鈣三醇治療超聲介入治療手術(shù)治療規(guī)范化治療的建議,33,,非動(dòng)力性骨病的治療,???,避免過早

24、或過多使用1,25(OH)2D3降低透析液鈣濃度避免服用含鋁磷結(jié)合劑或其他來源的鋁,34,,輕度腎衰(Ccr 80~50ml/min),???,限制磷的攝入：600~900mg/日磷結(jié)合劑：碳酸鈣或醋酸鈣 0.5~1.0g/餐監(jiān)測(cè)血PTH,35,,中度腎衰(Ccr 50~25ml/min),?????,限制磷的攝入磷結(jié)合劑監(jiān)測(cè)血PTH糾正酸中毒