腎性貧血管理策略

1、腎性貧血診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)（2012版）,,2,主要內(nèi)容,3,KDOQI指南：從早期關(guān)注和治療CKD貧血,Yes,Yes,,,,,No,No,Yes,NKF-K/DOQI 2006 & 2007 UPDATE,4,KDIGO指南：監(jiān)測(cè)血色素的頻率,CKD沒(méi)有貧血患者CKD3期：至少每年檢測(cè)1次HbCKD4-5期（非透析）：至少每年檢測(cè)2次HbCKD5期（透析）：至少每3個(gè)月檢測(cè)一次HbCKD有貧血患者CKD3-5期

2、（非透析或腹透）：至少每3個(gè)月檢測(cè)一次HbCKD5期血透患者：至少每1個(gè)月檢測(cè)一次Hb,KDIGO Public Review Draft September 2011,鐵劑治療目標(biāo),血清鐵蛋白>200ng/ml血清TSAT>20%CHr>29pg/cell,更顯著升高Hb更有效降低ESA劑量鐵劑用量更少,,CKD貧血患者鐵劑治療,①SF及TSAT水平處于絕對(duì)鐵缺乏，即TSAT 500μg/L不常規(guī)應(yīng)用靜脈

3、補(bǔ)鐵治療，但當(dāng)患者排除急性期炎癥等情況，高劑量ESA仍不能改善貧血時(shí)，可試用鐵劑治療。,7,中國(guó)專家共識(shí)推薦早期應(yīng)用EPO治療貧血,1.無(wú)論透析還是非透析的CKD患者，若間隔2周或者以上連續(xù)2次Hb檢測(cè)值均低于11g/dL，并除外鐵缺乏等其他貧血病因，應(yīng)實(shí)施rHuEPO治療。 2.在我國(guó)CKD透析患者中進(jìn)行的臨床試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)，每2周1次靜脈給藥可以有效、平穩(wěn)地糾正貧血。對(duì)于已經(jīng)接受紅細(xì)胞生成素治療的CKD透析貧血患者，CERA

4、每4周給藥1次可有效維持血紅蛋白水平在目標(biāo)范圍內(nèi)，且可能通過(guò)減少血紅蛋白波動(dòng)而使透析患者的長(zhǎng)期預(yù)后獲益。,rHuEPO在腎性貧血中合理應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)（2012版）,8,早期應(yīng)用EPO可延遲患者進(jìn)入透析的時(shí)間,Dis Manag. 2007 Feb;10(1):37-45,9,早期應(yīng)用EPO可降低住院率和輸血風(fēng)險(xiǎn),Clin J Am Soc Nephrol 5: 882-888,2010,ESA初始劑量--初始ESA治療的目標(biāo)是血紅蛋

5、白每月增加10-20 g/L，應(yīng)避免4周內(nèi)血紅蛋白增幅超過(guò)20 g/L,人類基因重組紅細(xì)胞生成素d或紅細(xì)胞生成素B的初始劑量建議為每周50~ 100 IU/kg體質(zhì)量，皮下或靜脈給藥CKD透析患者和CKD 5期透析患者，CERA初始劑量建議為0.6 μg/kg體質(zhì)量，皮下或靜脈給藥，每?jī)芍?次CKD非透析患者，初始劑量建議為1.2 μg/kg體質(zhì)量，皮下給藥，每4周給藥1次。有高血壓病、心血管疾病、血管栓塞或癲癇病史的患者，

6、初始治療時(shí)劑量應(yīng)更低。,ESA劑量調(diào)整--有研究發(fā)現(xiàn)血紅蛋白波動(dòng)是CKD 5期血透患者病死率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，因此，調(diào)整ESA劑量須謹(jǐn)慎進(jìn)行。,血紅蛋白升高未達(dá)目標(biāo)值，可將促紅細(xì)胞生成素儀或B的劑量增至每次20 IU/kg體質(zhì)量，每周3次。血紅蛋白升高且接近130 g/L時(shí)，應(yīng)將劑量降低約25%血紅蛋白持續(xù)升高，應(yīng)暫停給藥直到血紅蛋白開始下降，然后將劑量降低約25%后重新開始給藥，或者在考慮停止給藥前，于更短的時(shí)間間隔（例如每周1

7、次）內(nèi)再次重復(fù)檢測(cè)血紅蛋白，對(duì)血紅蛋白的進(jìn)一步升高進(jìn)行評(píng)估，尤其是網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及其變化方向。如果在任意2周內(nèi)血紅蛋白水平升高超過(guò)10 g/L，應(yīng)將劑量降低約25%。,ESA抵抗的原因,按照患者體質(zhì)量計(jì)算的適量ESA治療1個(gè)月后，血紅蛋白水平與基線值相比無(wú)增加，將患者歸類為初始ESA治療反應(yīng)低下。穩(wěn)定劑量的ESA治療后，為維持血紅蛋白穩(wěn)定需要兩次增加ESA劑量且增加的劑量超過(guò)穩(wěn)定劑量的50%，則將患者歸類為獲得性ESA反應(yīng)低下。

8、ESA抵抗最常見的原因是鐵缺乏，其他原因包括合并炎性疾病、慢性失血、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、纖維性骨炎、鋁中毒、血紅蛋白病、維生素缺乏、多發(fā)性骨髓瘤、惡性腫瘤、營(yíng)養(yǎng)不良、溶血、透析不充分、應(yīng)用ACEI/ARB和免疫抑制劑、脾功能亢進(jìn)、紅細(xì)胞生成素抗體介導(dǎo)的純紅細(xì)胞再生障礙性貧血(PRCA)等情況。,13,EPO治療CKD貧血每周一次與每二周一次的隨機(jī)對(duì)照臨床研究,1. 3-4期CKD患者每周一次使用EPO的研究,14,研究背景及目的,越

9、來(lái)越多的臨床醫(yī)生使用EPO-α QW或Q2W方案治療CKD貧血，盡管理論上有證據(jù)支持此方案，但之前的研究由于觀察期短或非隨機(jī)或未設(shè)置TIW對(duì)照組，故均有缺陷。本研究采用隨機(jī)對(duì)照(TIW vs.QW vs.Q2W)，主要觀察目的是驗(yàn)證QW與Q2W延長(zhǎng)給藥間隔的方案不劣于TIW方案。,,Clin J Am Soc Nephrol 4: 1731–1740, 2009.,試驗(yàn)設(shè)計(jì),隨機(jī)、對(duì)照、多中心（全美國(guó)，77家中心）入組時(shí)間：200

10、6.8-2008.2ITT人群：375人，全部為3-4期CKD患者(GFR＞15and＜60ml/min/1.73m2),隨機(jī)分為TIW、QW與Q2W組觀察周期：第一階段，三組平行觀察22weeks；第二階段，TIW組轉(zhuǎn)為QW方案觀察期間每周檢測(cè)Hb; 為使Hb水平穩(wěn)定在11-11.9g/dL,會(huì)調(diào)整EPO-α劑量,Clin J Am Soc Nephrol 4: 1731–1740, 2009.,16,試驗(yàn)設(shè)計(jì),50 iu

11、/kg, TIW,10,000 iu, QW,20,000 iu, Q2W,Clin J Am Soc Nephrol 4: 1731–1740, 2009.,17,入組患者基線Hb情況,,Clin J Am Soc Nephrol 4: 1731–1740, 2009.,18,結(jié)果—22周療效,Clin J Am Soc Nephrol 4: 1731–1740, 2009.,,到第9周各組幾乎所有的患者Hb水平升高≥1.0 g/dl

12、,,到第23周各組平均最終Hb水平達(dá)到11-11.9 g/dl,19,結(jié)果—44周療效,Clin J Am Soc Nephrol 4: 1731–1740, 2009.,20,安全性—副作用,,Clin J Am Soc Nephrol 4: 1731–1740, 2009.,21,小 結(jié),QW和Q2W給予EPO治療方案取得與TIW方案相似的療效，確認(rèn)了以往一些臨床試驗(yàn)的研究結(jié)果，即延長(zhǎng)EPO給藥間隔可糾正CKD患者貧血并維持

13、Hb水平，副作用沒(méi)有增加與QW與Q2W組相比，減量和停用的情況在TIW組更加常見對(duì)于3-4期CKD患者，考慮到能夠減少患者的注射次數(shù)、減少住院、減少醫(yī)療廢物污染等因素，QW或Q2W延長(zhǎng)給藥間隔的治療方案可以成為TIW的替代治療方案,Clin J Am Soc Nephrol 4: 1731–1740, 2009.,22,EPO治療ESRD貧血每周一次與每周二至三次的隨機(jī)對(duì)照研究,Nephrol Dial Transplant .

14、2008 Oct;23(10):3240-6.Epub 2008 May 9.,23,試驗(yàn)設(shè)計(jì),針對(duì)維持性血液透析患者的多中心、開放、隨機(jī)對(duì)照研究。,Nephrol Dial Transplant .2008 Oct;23(10):3240-6.Epub 2008 May 9.,24,入組患者基線情況,兩組患者的性別、年齡、體重、Hb、Hct、鐵蛋白、TSAT、透析時(shí)間等都沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。,Nephrol Dial Transplant

15、 .2008 Oct;23(10):3240-6.Epub 2008 May 9.,25,兩組治療12周后Hb、Hct無(wú)差異,Nephrol Dial Transplant .2008 Oct;23(10):3240-6.Epub 2008 May 9.,26,兩組患者治療12周后血壓無(wú)差異,Nephrol Dial Transplant .2008 Oct;23(10):3240-6.Epub 2008 May 9.,27,Nephr

16、ol Dial Transplant .2008 Oct;23(10):3240-6.Epub 2008 May 9.,兩組不良反應(yīng)沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差別,28,小 結(jié),相同劑量每周1次使用EPO與每周多次的療效和安全性相同； 每周1次增加了患者的順應(yīng)性；減少護(hù)理時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用。,Nephrol Dial Transplant .2008 Oct;23(10):3240-6.Epub 2008 May 9.,2024/3/12,29,

17、如何快速改善患者的依從性,某患者，目前用促紅素3000IU，每周注射3次，每年需要注射162次！如換成10000IU每周1次注射，每年可減少104次注射，減少痛苦，不必頻繁到醫(yī)院，提升生活質(zhì)量和依從性。,2024/3/12,30,某醫(yī)院有透析患者200人，每人減少104次，每年減少注射次數(shù)20800次。全國(guó)20萬(wàn)血透患者，20萬(wàn)*104次=2080萬(wàn)次注射。平均每次注射費(fèi)用1元，每年節(jié)省注射費(fèi)用2080萬(wàn)元。,低頻率用藥