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文檔簡介
1、腎性貧血及紅細胞生成素的臨床應用,,慢性腎衰患者血液系統(tǒng)損害,貧血 微血管內(nèi)溶血血小板功能障礙凝血因子缺乏出血傾向白細胞生成及功能障礙,腎性貧血,– 是慢性腎衰常見的臨床表現(xiàn)– 與腎功能減退的程度呈正相關(guān)– 與心血管損害、免疫密切相關(guān)– 影響患者的生活質(zhì)量、運動耐力,關(guān)于腎性貧血,1836年,貧血程度與腎衰程度相平行1957年,促紅素(EPO)由腎臟產(chǎn)生1983年, rHuEPO誕生1989年,批準用于臨床治療腎
2、性貧血,紅細胞的生成過程,骨髓多能 BFU-E CFU-E 原紅細胞 早幼紅細胞干細胞 中幼紅細胞
3、 EPO 晚幼紅細胞
4、 網(wǎng)織紅細胞 成熟紅細胞
5、,,,,EPO的結(jié)構(gòu)和生理功能,糖蛋白,165個氨基酸,MW 30,400D;多肽占60-61%,碳水化合物占39-40%;糖鏈與EPO清除、活性密切相關(guān);由4個a螺旋組成,螺旋D為EPO受體結(jié)合部位;EPO基因位于第7個染色體上;,EPO生成部位,腎臟:80-90%;肝臟:10-20%,嚴重缺氧時,30-40%;其他:骨髓某些巨噬細胞、脾、肺、腦、 睪丸極少;胎兒及數(shù)周嬰兒:主要為肝臟,EPO生成
6、部位,腎臟:由腎皮質(zhì)小管之間的間質(zhì)細胞產(chǎn)生, 又稱纖維母細胞樣細胞; (fibroblast-like cell)肝臟:由肝細胞產(chǎn)生,EPO的靶細胞及受體,靶細胞:BFU-E(burst-forming units-E) CFU-E(colony-forming units-E) 原紅細胞,EPO的靶細胞及受體,細胞對EPO的反應
7、性與細胞表面受體數(shù)量呈正相關(guān);CFU-E是最敏感的靶細胞;,EPO受體,是一種跨膜蛋白N 端位于胞外,與EPO結(jié)合; C 端位于胞內(nèi), 具有信號傳導功能;與其他生長因子受體相似;,EPO的生理功能及其機制,促進紅系祖細胞分化與增殖;抑制CFU-E凋亡;,EPO生成的調(diào)控,正常血清濃度:6-32mU/ml;缺氧是影響EPO生成的主要因素之一 氧分壓、Hb攜氧能力、Hb濃度 氧感受器:血紅
8、素蛋白其他:某些激素、細胞因子、cAMP、 轉(zhuǎn)錄激活蛋白等。,腎性貧血的發(fā)生原因,一、促紅細胞生成素相對不足二、鐵缺乏 三、其他維生素缺乏四、紅細胞壽命縮短五、失血六、鋁中毒、甲狀旁腺功能亢進七、營養(yǎng)不良,腎性貧血的治療,一、補充外源性促紅素二、補充鐵劑和維生素三、使用睪丸酮四、輸血五、改善營養(yǎng)狀態(tài)六、充分透析,紅細胞生成素的臨床應用 (rHuEPO),何時應開始促紅素治療
9、?,成年男性及閉經(jīng)后女性: Hb<12g/dl,HCT<37%閉經(jīng)前女性: Hb<11g/dl,HCT<33%,初始用藥劑量,初始劑量:50-150 u/kg/w,每周分2-3次;皮下注射:80~120 u/kg/w靜脈注射:120-180 u/kg/w,用藥途徑,皮下注射或靜脈注射皮下注射優(yōu)于靜脈注射,劑量可減少1/3透析前和腹透患者應皮下用藥血
10、透者可皮下或靜脈用藥偶可腹腔內(nèi)用藥,EPO的半衰期,靜脈注射:9.3±3.2小時 6.2±1.8小時皮下注射: 8~12小時達高峰, 持續(xù)12-16小時。,觀察指標,網(wǎng)織紅細胞、紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞壓積初期每2周化驗一次,穩(wěn)定后每4-6周復查一次Hb每月增加1-2g/dl為宜,劑量調(diào)整,2-4周Hb增加不足0.7g/d
11、l (Hct2.5g/dl (Hct>8%)或已達目標值時, 每周減量25-50%;最大劑量:300 u/kg/w,EPO治療的目標值,Hb 11~12 g/dl,Hct 33~36 %糖尿病、心血管疾病患者為11-12 g/dl,鐵劑的應用,EPO治療中所有患者均應常規(guī)補充鐵劑口服補鐵可能不足以維持足夠的鐵水平口服補鐵:每日元素鐵>200mg/天應該靜脈補鐵
12、 肌肉注射?,鐵劑治療的目標值,血清鐵蛋白> 200 ~ 500 µg/L轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度> 30 ~ 40 %低色素性紅細胞< 2.5 %,其他指標,轉(zhuǎn)鐵蛋白受體濃度紅細胞內(nèi)鐵濃度游離紅細胞內(nèi)原卟啉濃度紅細胞內(nèi)鋅原卟啉濃度,影響鐵吸收的藥物,磷結(jié)合劑H2受體阻滯劑質(zhì)子泵阻滯劑,促紅素療效不佳的原因(一),鐵缺乏感
13、染或炎癥甲狀旁腺功能亢進或纖維性骨炎慢性失血鋁中毒,>225µg/ml維生素缺乏,促紅素療效不佳的原因(二),營養(yǎng)不良溶血透析不充分藥物(ACEI或受體拮抗劑)惡性腫瘤,促紅素治療的不良反應,高血壓,20~30%注射部位疼痛血栓-栓塞事件過敏反應高鉀血癥,EPO相關(guān)性高血壓,定義:平均動脈壓升高>=15mmHg。,高血壓發(fā)生機制,全血粘滯度增加低氧性血管擴張消失直接作用內(nèi)皮細胞鈣濃度增
14、加一氧化氮,高血壓的易發(fā)因素,貧血糾正過快HB和HCT水平過高用藥前已存在高血壓,高血壓的應對措施,避免貧血糾正過快或過度應用降壓藥物,如鈣拮抗劑、ACEI某些非甾體類消炎藥?,促紅素治療的不良反應,高血壓,20~30%注射部位疼痛血栓-栓塞事件過敏反應高鉀血癥,促紅素治療的不良反應,癲癇發(fā)作頭痛透析器清除率降低肌痛和輸液樣綜合征流感樣癥狀,EPO的非促紅作用,改善病人的營養(yǎng)狀況減少心血管癥狀或事件改善紅細
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