妊娠生理與麻醉

1、麻醉與妊娠生理,43醫(yī)院 李俊,主 要 內(nèi) 容,妊娠期母體的生理變化 剖宮產(chǎn)全身麻醉藥物選擇 妊娠生理對(duì)麻醉的影響,妊娠期母體的生理變化,一、代謝的變化(三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、水、電解質(zhì)) 由于孕婦三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)處于高代謝狀態(tài)1、基礎(chǔ)代謝率 （BMR）和機(jī)體氧耗量↑：于妊娠早期稍下降，于妊娠中期逐漸增高，至妊娠晚期可增高15％~20％。由于代謝增高，機(jī)體氧耗量亦增加20%~30%.2、體重 ：于妊娠13周（3

2、個(gè)月）前體重?zé)o明顯變化。隨著胎兒的發(fā)育，13周后體重平均每周增加350g，直至妊娠足月時(shí)體重平均約增加 12.5kg，包括胎兒、胎盤(pán)、羊水、增大的子宮、乳房以及血液、組織間液及脂肪沉積等 。,一、代謝的變化,糖（carbohydrate）代謝：早中期由于孕婦胰島β細(xì)胞功能增加---胰島素分泌增加同時(shí)孕婦對(duì)胰島素敏感性降低，對(duì)胰島素需要量增加，導(dǎo)致對(duì)葡萄糖的耐受性逐漸降低。孕期 可能出現(xiàn)：,間斷性糖尿、 間斷性酮尿、隱性糖

3、尿病超 體 重 兒,饑餓性低血糖,,,一、代謝的變化,(一)妊娠期母體糖、脂肪及蛋白質(zhì)的代謝變化 蛋白質(zhì)（protein)代謝： ①Pr代謝↑，仍呈正氮平衡。由于妊娠母體蛋白質(zhì)合成大于分解，晚期母體和胎兒共儲(chǔ)存蛋白質(zhì)約1000g，其中500g為母體所需，500g供胎兒及胎盤(pán)生長(zhǎng)需要?！?②妊娠32w－36w,由于體液潴留 →生理性血液稀釋→造成母體血漿總蛋白量最低↓白蛋白濃度降低↓→白／球比值下降↓→

4、血漿膠體滲透壓下降↓→,孕婦可能出現(xiàn)低蛋白水腫,一、代謝的變化,（二）妊娠期體液變化 總體液量增加↑７～８L，占體重增加量的70％。 這種水鈉潴留主要發(fā)生在組織間隙（組織間液可增加２～３L)原因： ①雌激素使水、電解質(zhì)在組織間隙潴留； ②妊娠期血容量增加； ③稀釋性低蛋白血癥，膠體滲透壓↓(14%) ④子宮壓迫下腔靜脈，血液回流受阻，毛細(xì)血管壓增加，組織液生成增多

5、。,二、循環(huán)系統(tǒng)的變化,（一）心臟的變化　位置：隨著妊娠子宮的增大，膈肌抬高，迫使心臟向左、向上、向前移位，心尖左移并旋轉(zhuǎn)呈橫 位，心尖搏動(dòng)左移 2.5-3cm.心音：由于心臟移位，大血管扭曲，血粘度↓ ，血流量↑， 血流速度↑,心音↑ ，心尖區(qū)可 聞及 1-2級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。心電圖：電軸左偏。,二、循環(huán)系統(tǒng)的變化,（二）血流動(dòng)力學(xué)改變?nèi)焉锏?~10周開(kāi)始心血管系統(tǒng)變化，妊娠24~36周時(shí)達(dá)到高峰。1、心率增

6、加10%~25% 、每搏輸出量增加20%~35%；2、心排出量40- 50% ：由于心率增加、每搏輸出量增加， 心排出量，也與雌激素引起妊娠期血容量增加呈平行關(guān)系。,,,二、循環(huán)系統(tǒng)的變化,（二）血流動(dòng)力學(xué)改變3、血壓：妊早、中期稍下降，晚期輕度↑。⑴ 由于妊娠期間激素水平的變化 ， ⑵妊娠末血壓常受體位影響 引起外周血管中度擴(kuò)張， 舒張壓 如仰臥位時(shí)增大的子宮壓迫 降低比收縮

7、壓明顯，脈壓增大。 下腔靜脈 ，回心血量減少， 心輸出降低,降低了外周血管對(duì)血流動(dòng)力學(xué)急劇變化的調(diào)節(jié)能力，容易發(fā)生暈厥和肺水腫,仰臥位低血壓綜合征： 有約15%的孕婦仰臥位時(shí)發(fā)生低血壓、臉色蒼白、惡心嘔吐。,妊娠期間中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓較平穩(wěn)。,二、循環(huán)

8、系統(tǒng)的變化,（二）血流動(dòng)力學(xué)改變4、血流動(dòng)力學(xué)改變對(duì)椎管內(nèi)麻醉的影響,由于子宮的壓迫,下腔靜脈壓隨妊娠進(jìn)程增高,血液通過(guò)擴(kuò)張的椎旁靜脈、椎管內(nèi)靜脈及奇靜脈使回心血量增加,孕婦行椎管內(nèi)麻醉時(shí)⑴注入少量的局部麻醉藥可獲得較廣泛的阻滯平面； ⑵穿刺時(shí)出血、置入硬膜外導(dǎo)管 時(shí)出血或血腫形成的發(fā)生率增加,,,,椎管內(nèi)靜脈叢的怒張致使硬膜外腔和蛛網(wǎng)膜下腔間隙縮小,二、循環(huán)系統(tǒng)的變化,妊娠和分娩過(guò)程中循環(huán)

9、負(fù)荷顯著加重，原來(lái)患心臟病的孕婦或非心臟病患者可出現(xiàn)各種危急的并發(fā)癥：急性心力衰竭、急性肺水腫缺 氧、紫紺和栓塞,二、循環(huán)系統(tǒng)的變化,（三）血液的變化1、血容量的變化： 妊娠6～8w開(kāi)始增加，32～34w達(dá)到高峰，約增加35%～40%↑，平均增加 1500ml。其中血漿約1000ml, 而紅細(xì)胞只增加20% （500ml），從而血液稀釋。（三）血液的變化2、血液成分：⑶ 凝血因

10、子：妊娠期血液處于高凝狀態(tài)。 凝血因子Ⅱ↑ 、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ↑↑ 血漿纖維蛋白原：濃度升高40-50%↑，由正常3-4g/L，升到妊末期5-6g/L。 纖維蛋白穩(wěn)定因子（ XⅢ ↓ ）濃度降低。,三、呼吸系統(tǒng)的變化,２．妊娠期肺功能的改變： ⑴ 妊娠早期：呼吸系統(tǒng)變化不明顯； ⑵ 妊中、晚期： 潮氣量：持續(xù)增加，可增高28%，呼吸頻率改變不大， 耗氧量：增加10%~2

11、0%。⑶妊娠8-12周：由于雌、孕激素直接作用呼吸中樞，代償性過(guò)度通氣 肺通氣量逐漸增加，妊娠末增加50%→過(guò)度通氣 PaO2↑：92mmHg， PaCO2↓：26-30mmHg， pH↑： 7.45， HCO3- ↓ : 18～21mmol/L， BE：-2～-3，→過(guò)度通氣和呼吸性堿中毒⑷妊娠24周后,補(bǔ)吸氣量和余氣量進(jìn)行性下降,至妊足月時(shí)，功

12、能余氣量下降20%,四、消化系統(tǒng)的變化,1、胃腸道受增大子宮的推擠而移位2、胃腸平滑肌張力降低↓，賁門(mén)括約肌松弛3、胃內(nèi)壓↑胃排空時(shí)間↑,胃內(nèi)容物反流，嘔吐及誤吸。 后期胃酸分泌↑、胃燒灼感、全麻時(shí)易出現(xiàn)吸入性肺炎。,五、內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化,（一）垂體：腺垂體增生肥大20%～40%，以垂體前葉增大為主。1．黃體酮↓2．催乳激素↑ 甲狀旁腺增大，孕婦需鈣量增加，可出現(xiàn)低鈣血癥，甲狀旁腺功能亢進(jìn),麻醉選擇,神經(jīng)阻滯法對(duì)大多數(shù)剖宮

13、產(chǎn)來(lái)講優(yōu)于全麻。全麻：明顯的胎心減慢、子宮破裂、大出血、嚴(yán)重的胎盤(pán)早剝、凝血異常等。不論實(shí)施何種麻醉，子宮應(yīng)保持移向左側(cè)直至分娩,全麻藥物,麻醉性鎮(zhèn)痛藥:嗎啡、哌替啶、芬太尼等，都易透過(guò)胎 盤(pán)，大劑量抑制呼吸，可發(fā)生氣體交換障礙，影響子宮血流，對(duì)胎兒產(chǎn)生一定 的抑制。大劑量→宮縮 ↓，產(chǎn)程↑上海醫(yī)學(xué) 2009 年第 32 卷第 11 期 舒芬太尼一般推薦用于術(shù)后鎮(zhèn)痛， 瑞芬太尼可用于麻醉誘導(dǎo)以0 .

14、5 μg/kg 麻醉誘導(dǎo) ,然后以 0 .2 μg · kg -1 · min -1持續(xù)靜脈輸注,全麻藥物,1）.異丙酚　　異丙芬可用于產(chǎn)科麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持，誘導(dǎo)時(shí)，異丙酚2.0-2.5mg/kg，對(duì)新生兒都沒(méi)有明顯的抑制作用，但母親低血壓的發(fā)生率較高。2）.依托咪酯　　依托咪酯0.3mg/kg可用于孕婦的麻醉誘導(dǎo)，但插管反應(yīng)較強(qiáng)，。依托咪酯可用于血壓低、心血管功能較差的孕婦?！?）.氯胺酮　　氯胺酮可迅

15、速通過(guò)胎盤(pán)，但靜脈用1-1.5mg/kg氯胺酮對(duì)胎兒沒(méi)有明顯影響。有報(bào)道靜脈用2mg/kg以上的氯胺酮對(duì)胎兒產(chǎn)生了呼吸抑制，因此，產(chǎn)科麻醉一般不超過(guò)2mg/kg。氯胺酮有交感興奮作用，故高血壓的孕婦禁用。 婦產(chǎn)與遺傳2015年9月第5卷第3期,全麻藥物,妊娠期間孕婦對(duì)吸入麻醉藥的需要量減少，氟烷和異氟醚的最低肺泡有效濃度MAC分別比正常降低 25%和 40%。七氟烷> 氟烷

16、>安氟醚、異氟醚→宮縮 ↓ 七氟醚？地氟醚？,全麻藥物,丙泊酚和吸入類麻醉劑: 剖宮產(chǎn)全麻維持用 藥目前還是以吸入類麻醉劑為主，但超過(guò) 1 個(gè) MAC 的吸入藥物濃度會(huì)劑量依賴性的引起產(chǎn)婦胎盤(pán)血流 減少，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫以及產(chǎn)后宮縮乏力。 2014 年一篇關(guān)于丙泊酚和異氟烷對(duì)剖宮產(chǎn)全麻維持 期應(yīng)用的研究，觀察了 90 名擇期剖宮產(chǎn)孕婦，采用 同樣的 方 法 誘 導(dǎo) 后，丙泊酚組持續(xù)輸注丙泊酚 100 μg

17、3;kg － 1 ·min － 1 、異氟烷組持續(xù)吸入 1MAC 濃 度的異氟烷，比較兩組在新生兒 Apgar 評(píng)分、產(chǎn)婦 血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)、圍術(shù)期 BIS、EMG 和 SQI 指數(shù)等 諸多指數(shù)，發(fā)現(xiàn)兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 結(jié)論：丙泊酚和吸入類麻醉劑比較兩組在新生兒 Apgar 評(píng)分等無(wú)差異，但吸入超過(guò)1MAC可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫，產(chǎn)后子宮收縮乏力。,全麻藥物,肌松劑屬水溶性且離子化，分子量大，故不易透過(guò)胎盤(pán)。咪達(dá)唑侖

18、高度脂溶性，可迅速透過(guò)胎盤(pán)，4小時(shí)內(nèi)對(duì)胎兒有呼吸抑制作用。,全麻藥物,中國(guó)醫(yī)藥指南2013年6月11卷17期右美托咪定可以用于產(chǎn)婦麻醉 產(chǎn)婦1 . 0ug/Kg靜脈注射,右美托咪定 并輔助以 利多卡因表面麻醉 , 用纖維支氣管鏡清醒插管， 術(shù)后對(duì)新生兒的神經(jīng)行為測(cè)量結(jié)果屬 于正常。,（三）妊娠生理對(duì)麻醉的影響,解剖: 妊娠后期腰椎前屈→胸腰段彎曲↑→椎管內(nèi)麻醉藥物易向胸段擴(kuò)散→阻滯平面↑→呼吸抑制 分娩鎮(zhèn)痛：Ｔ10↓宮縮無(wú)影

19、響，T8宮縮痛可解除，無(wú)明顯宮縮抑制，Ｔ5↑→宮縮↓；第二產(chǎn)程↑,（三）妊娠生理對(duì)麻醉的影響,靜脈叢怒張： 下腔靜脈受壓→椎管內(nèi)靜脈叢 擴(kuò)張淤血 →椎管容積減小 → 阻滯平面過(guò)高↑，硬膜外出血或硬膜外血腫。 （局麻藥量減少1/3）,（三）妊娠生理對(duì)麻醉的影響,呼吸改變： 潮氣量↑，呼吸頻率↑，功能殘氣量↓ →吸入麻醉藥和肺泡內(nèi)麻醉藥的濃度易達(dá)平衡,→起效快、容易

20、造成麻醉過(guò)深。,呼吸系統(tǒng)的變化,4、妊娠期呼吸系統(tǒng)的變化對(duì)麻醉有何意義？①上呼氣道解剖學(xué)改變→②功能余氣量↓、氧耗量↑③妊末椎管內(nèi)麻醉→④呼吸道粘膜毛細(xì)血管怒張→插管建議6.5#氣管插管⑤加強(qiáng)麻醉呼吸管理,氣管插管困難,母體氧儲(chǔ)備↓低氧血癥、代謝性酸中毒,麻醉平面過(guò)高，呼吸抑制,插管后易損傷黏膜水腫、呼吸困難,（三）妊娠生理對(duì)麻醉的影響,代謝： 基礎(chǔ)代謝↑15%→耗氧量↑，致低氧血癥消化系統(tǒng):麻醉手術(shù)期間容易出現(xiàn)