妊娠與甲減

1、妊娠與甲狀腺功能減退癥,妊娠與甲狀腺功能減退癥,妊娠合并甲減發(fā)生率約為1/1600- 1/2000病因分類(lèi)原發(fā)甲狀腺功能減退：慢性淋巴性甲狀腺炎 手術(shù)或放射治療后 地方性克汀病

2、 散發(fā)性先天甲減 藥物性甲減 炎癥繼發(fā)性甲狀腺功能減退：垂體性疾病,臨床表現(xiàn),表現(xiàn)為 體重增加 乏力 浮腫很容易被誤認(rèn)為是妊娠期的表現(xiàn),妊娠期甲減危害,妊娠期甲減與妊娠高血壓、胎盤(pán)剝離、自發(fā)性流產(chǎn)、胎兒窘迫、早產(chǎn)以及低體重兒

3、的發(fā)生有關(guān)。,對(duì)胎兒的影響,影響妊娠前20周胎兒的神經(jīng)發(fā)育在孕12周左右，胎兒甲狀腺開(kāi)始具備濃聚碘并合成甲狀腺素的能力大約在20周胎兒甲狀腺功能才能完全建立合成和分泌足量的甲狀腺素，之前甲狀腺素主要來(lái)自母體，甲狀腺激素缺乏可致胎兒神經(jīng)系統(tǒng)不可逆性損傷，造成大腦皮質(zhì)中管語(yǔ)言、聽(tīng)覺(jué)和智力的部分不能分化和發(fā)育；嬰兒出生后生長(zhǎng)緩慢，反應(yīng)遲鈍，面容愚笨的呆小癥 視力發(fā)育異常 產(chǎn)前甲狀腺素缺乏可引起子代視力明顯下降懷孕早期甲狀腺激素不足

4、，后代的視覺(jué)注意力、反應(yīng)力以及基本的運(yùn)動(dòng)基能也會(huì)出現(xiàn)異常晚期甲狀腺激素不足增加視覺(jué)差異敏感性和視覺(jué)空間能力異常的風(fēng)險(xiǎn),診 斷,妊娠期臨床甲減和亞臨床甲減的診斷同一般人群臨床型甲減具有水腫、怕冷、體重增加、嗜睡、反應(yīng)遲鈍等臨床表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查血清TSH 增高,但是TSH濃度受HCG的影響，美國(guó)內(nèi)分泌協(xié)會(huì)和中國(guó)甲狀腺疾病診治指南均推薦TSH2.5mIU/L作為妊娠早期的上限，F(xiàn)T4 和TT4 減低亞臨床甲減沒(méi)有明顯的臨床癥狀,實(shí)驗(yàn)

5、室檢查血清TSH增高,FT4 和TT4 正常,預(yù)防,對(duì)甲減的高危人群應(yīng)做妊娠前的篩查高危人群包括：有甲狀腺疾病個(gè)人史和家族史者甲狀腺腫甲狀腺手術(shù)切除131I治療后自身免疫性疾病個(gè)人史和家族史者既往TSH增高既往甲狀腺自身抗體陽(yáng)性者,指南對(duì)妊娠期甲狀腺功能試驗(yàn)的推薦意見(jiàn),1) 在正常妊娠人群中建立起每三個(gè)月所特異的TSH參考值范圍。2)如果實(shí)驗(yàn)室未能建立每3個(gè)月所特異的TSH正常值范圍，則推薦以下參考值：妊娠前三個(gè)月為0

6、.1-2.5 mIU/L;妊娠中間三個(gè)月為0.2-3.0 mIU/L;妊娠后三個(gè)月為0.3-3.0 mIU/L。3)評(píng)估妊娠期間血清FT4水平的最佳方法是將血清樣本的透析液或超濾液用固相萃取-液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜(LC/ MS / MS)法進(jìn)行測(cè)定。4) 相比其他指標(biāo)而言，TSH是反映妊娠期間甲狀腺功能狀態(tài)最為準(zhǔn)確的指標(biāo)。5)考慮到FT4檢測(cè)結(jié)果的變異性較大，特異性的FT4的檢測(cè)方法以及每3個(gè)月所特異性的血清FT4參考值范圍應(yīng)該建立

7、。,2018版《妊娠期和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》解讀,妊娠特異性的參考范圍對(duì)妊娠期甲狀腺疾病的診斷至關(guān)重要的。目前很多國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)妊娠早期TSH正常范圍上限超過(guò)2.5mIU/L，中國(guó)研究同樣證實(shí)（圖1），妊娠早期用TSH2.5mIU/L為切點(diǎn)診斷亞臨床甲減會(huì)導(dǎo)致過(guò)度診斷。如不能得到妊娠特異性TSH參考范圍，妊娠早期TSH正常上限切點(diǎn)值可通過(guò)以下兩個(gè)方法得到：第一種方法用非妊娠人群TSH參考范圍上限下降22%得到的數(shù)值；第二種方法以4.

8、0mIU/L為準(zhǔn)，而前者所得到的數(shù)值非常接近4.0,指南對(duì)妊娠期甲減的診斷及處理推薦意見(jiàn),6)妊娠期臨床甲減均應(yīng)治療，包括TSH水平在每三個(gè)月所特定的參考值范圍以上同時(shí)伴FT4下降，如果孕婦的TSH高于10mIU/L時(shí)，則無(wú)論FT4濃度高低，均需治療。7)妊娠期母體孤立性低T4血癥無(wú)需治療。8)雖然亞臨床甲減可能對(duì)孕婦和胎兒造成不良影響，但由于缺乏隨機(jī)對(duì)照研究，目前對(duì)甲狀腺抗體陰性的亞臨床甲減孕婦是否需要LT4治療尚缺乏充分的依

9、據(jù)(美國(guó)內(nèi)分泌協(xié)會(huì)建議LT4治療)。9)亞臨床甲減孕婦如果TPOAb陽(yáng)性則應(yīng)該給予LT4治療(此點(diǎn)未能在專(zhuān)家中達(dá)成共識(shí))。,2018版《妊娠期和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》解讀,四、妊娠期低甲狀腺素血癥的診斷與干預(yù) 低甲狀腺素血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)為血清FT4水平低于妊娠期特異參考范圍下限，血清TSH正常。L-T4干預(yù)單純低甲狀腺素血癥改善不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的證據(jù)不足。 2017版ATA指南建議不常規(guī)

10、治療，本指南對(duì)妊娠早期是否給予L-T4治療沒(méi)有推薦。建議查找低甲狀腺素血癥的原因，如鐵缺乏、碘缺乏或碘過(guò)量等，對(duì)因治療。,2018版《妊娠期和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》解讀,妊娠期亞臨床甲減與流產(chǎn)相關(guān)性Meta分析顯示：TSH＞2.5mIU/ml和大于參考范圍上限均可增加流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，合并TPOAb陽(yáng)性會(huì)進(jìn)一步增加流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，L-T4干預(yù)治療可減少流產(chǎn)的發(fā)生率。妊娠期亞臨床甲減的治療建議根據(jù)TSH水平、TPOAb是否陽(yáng)性，選擇不同的治療方案，見(jiàn)

11、下表,2018版《妊娠期和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》解讀,指南對(duì)妊娠期甲減的診斷及處理推薦意見(jiàn),10)妊娠期甲減治療推薦選用LT4，不建議采用其他的甲狀腺制劑如T3或甲狀腺片治療。11)LT4治療的目標(biāo)是使孕婦血清TSH值恢復(fù)正常(1-3個(gè)月在 0.1-2.5 mIU/L; 4-6個(gè)月在0.2-3.0 mIU/L;7-9個(gè)月在0.3-3.0 mIU/L)。12)亞臨床甲減孕婦如果開(kāi)始未予治療，則應(yīng)每4周檢測(cè)一次血清TSH和FT4直到孕

12、16周-20周，在孕26周和32周期間至少應(yīng)檢測(cè)一次13)正在接受LT4治療的甲減患者，明確妊娠的甲減女性，需增加20%-30%的LT4劑量。比較簡(jiǎn)單的方法是從懷孕前每天服用一次LT4改為每周服用9次LT4，這樣大約可以增加29%的LT4量。14)妊娠期間LT4量的增加存在較大變異，有的孕婦僅需增加10%-20%，而有的孕婦可能需要增加80%，因此需要個(gè)體化。,指南對(duì)妊娠期甲減的診斷及處理推薦意見(jiàn),15)對(duì)于計(jì)劃懷孕的甲減女性，應(yīng)該

13、在懷孕前調(diào)整LT4劑量，使TSH控制在2.5mIU/L以下再懷孕，妊娠前較低水平的TSH(在非妊娠女性正常參考范圍內(nèi))可以減少妊娠前3個(gè)月TSH增高的可能性。16)對(duì)于正在接受LT4治療的妊娠女性，在孕期的前半期應(yīng)該每4周監(jiān)測(cè)一次TSH，因?yàn)長(zhǎng)T4的劑量往往需要根據(jù)TSH的值進(jìn)行調(diào)整。17)對(duì)于正在接受LT4治療的妊娠女性，在孕期第26周和32周期間必須至少檢測(cè)一次TSH。18)產(chǎn)后甲減患者，LT4的劑量恢復(fù)到妊娠前的劑量，

14、在產(chǎn)后6周應(yīng)該檢測(cè)一次TSH。,指南對(duì)妊娠期甲減的診斷及處理推薦意見(jiàn),19)對(duì)于接受充分治療的橋本甲狀腺炎患者，除了需要檢測(cè)母親的甲狀腺功能以外，不建議進(jìn)行其他的檢查如孕婦其他的甲狀腺項(xiàng)目檢查、胎兒超聲檢查、臍血樣本檢查等20)對(duì)于甲狀腺抗體陽(yáng)性但甲狀腺功能正常且未接受LT4治療的孕婦，在孕期的前半期應(yīng)該每4周監(jiān)測(cè)一次TSH，在孕期第26周和32周期間必須至少檢測(cè)一次TSH。21)雖然有隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)妊娠期間硒的治療可以減少產(chǎn)

15、后甲狀腺炎的發(fā)生，但是沒(méi)有后續(xù)的研究證實(shí)或推翻這個(gè)結(jié)論，所以目前硒的補(bǔ)充不推薦用于TPOAb陽(yáng)性的孕婦。,2018版《妊娠期和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》解讀,五、妊娠期甲狀腺抗體陽(yáng)性 妊娠期甲狀腺抗體陽(yáng)性與流產(chǎn)、早產(chǎn)不良妊娠結(jié)局的薈萃分析結(jié)果顯示抗體陽(yáng)性者較抗體陰性者流產(chǎn)發(fā)病率升高3倍（OR值3.90），早產(chǎn)發(fā)病率升高2倍（OR值2.07），補(bǔ)充L-T4可使流產(chǎn)減少52%，早產(chǎn)減少69%。 對(duì)于妊娠期甲狀腺抗體