妊娠期甲減診治指南解讀

1、妊娠期甲減診治指南的解讀,妊娠期甲減概述,ATA指南定義：妊娠期甲減是指妊娠期間TSH濃度升高，需排除如垂體促甲狀腺素瘤和甲狀腺激素抵抗綜合征等因素。,鑒別： 垂體促甲狀腺素瘤表現(xiàn)為甲狀腺毒癥，F(xiàn)T3、FT4、TSH均升高，垂體CT可見(jiàn)占位。 甲狀腺激素抵抗綜合征表現(xiàn)為垂體及周圍組織對(duì)甲狀腺激素抵抗或不敏感 ， FT3、FT4升高， TSH正常或升高。,妊娠期甲減分類：,臨床甲減,是指TSH 水平升高＞

2、2.5mIU/L，伴FT4 濃度減低；或者TSH 水平≥10.0 mIU/L ，無(wú)論FT4 水平是否低于正常。,亞臨床甲減,是指血清TSH水平在2.5 ～ 10 mIU/L之間，但FT4 濃度正常。,單純低T4 血癥,即孕期TSH水平正常，但FT4 水平低于妊娠正常參考值下限5% ～ 10%。,整個(gè)妊娠期女性的促甲狀腺激素(TSH) 值較非妊娠時(shí)有所降低，其正常下限降低0.1 ～ 0.2 mIU/L，正常上限約降低1.0 mIU

3、/L。目前尚未有孕期特異性TSH參考值，ATA指南推薦：妊娠期TSH正常范圍0.3～2.5 mIU/L（正常人群的TSH參考范圍為0.5～5.0 mIU/L）。,妊娠期甲狀腺功能變化,TSH參考值的影響因素,試劑的影響,種族的影響,地區(qū)碘攝入量的影響,,中國(guó)十城市居民碘營(yíng)養(yǎng)和甲狀腺疾病調(diào)查，2012,我國(guó)學(xué)者獲得的TSH參考值,妊娠期甲減可能帶來(lái)的危害：,對(duì)孕婦：妊娠期高血壓疾病、早產(chǎn)、流產(chǎn)等,對(duì)胎兒：妊娠第4-6 個(gè)月胎兒大腦結(jié)構(gòu)

4、發(fā)育主要依賴于母體的甲狀腺激素，因此當(dāng)孕婦自身甲狀腺激素不足的時(shí)候，造成胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的異常甚至智力水平下降,妊娠期甲狀腺功能篩查的建議,指南對(duì)妊娠期甲狀腺功能篩查的建議如下：,目前沒(méi)有足夠證據(jù)支持或反對(duì)在妊娠前3 個(gè)月對(duì)孕婦進(jìn)行常規(guī)的TSH 篩查。不推薦對(duì)孕婦進(jìn)行常規(guī)FT4 篩查。對(duì)甲減高危女性目前沒(méi)有足夠證據(jù)反對(duì)或支持其孕前進(jìn)行TSH 檢測(cè)。所有孕婦在第一次產(chǎn)前檢查時(shí)應(yīng)詢問(wèn)既往有無(wú)甲狀腺功能失調(diào)病史、是否服用過(guò)LT4 或是否

5、服用過(guò)抗甲狀腺藥物。在妊娠早期應(yīng)獲得以下甲減高危女性的血清TSH 值以觀察有無(wú)甲狀腺功能減退的存在。,妊娠期甲減的高危因素,既往有甲狀腺功能失調(diào)病史或甲狀腺手術(shù)史； 年齡＞ 30 歲； 檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能失調(diào)或甲狀腺腫大； TPOAb 抗體陽(yáng)性； 1 型糖尿病或其他自身免疫性疾病； 有流產(chǎn)或早產(chǎn)史；有頭頸部放射史； 有甲狀腺功能失調(diào)家族史； 病態(tài)肥胖(BMI ≥ 40 kg/m2) ； 使用胺碘酮、鋰或最近使用過(guò)

6、碘造影劑； 不孕不育； 居住于碘中等到嚴(yán)重缺乏地區(qū)；,對(duì)甲減高危孕婦進(jìn)行甲狀腺功能篩查以盡早發(fā)現(xiàn)可能存在的甲減，早期干預(yù)，避免對(duì)孕婦、胎兒及妊娠本身造成不良影響,應(yīng)根據(jù)最佳的碘攝入量，在正常妊娠人群中建立每3個(gè)月的特異性TSH 參考值范圍。TSH 是反映妊娠期甲 `狀腺功能狀態(tài)最為準(zhǔn)確的指標(biāo)。2. 如實(shí)驗(yàn)室尚未能建立每3 個(gè)月的特異性TSH 正常值范圍，推薦以下參考值： 妊娠前3 個(gè)月( 孕1 ～ 3 個(gè)月) 為

7、0.1 ～ 2.5mIU/L；妊娠期中間3 個(gè)月( 孕4 ～ 6個(gè)月) 為0.2 ～ 3.0 mIU/L； 妊娠期后3 個(gè)月( 孕7 ～ 9個(gè)月) 為0.3 ～ 3.0 mIU/L。3. FT4 檢測(cè)結(jié)果的變異性較大，應(yīng)建立特異性FT4 檢測(cè)方法以及每3 個(gè)月的特異性血清FT4 參考值范圍。,對(duì)妊娠期甲狀腺功能試驗(yàn)的推薦意見(jiàn),妊娠期甲減的診斷,對(duì)甲減高危孕婦進(jìn)行甲狀腺功能篩查以盡早發(fā)現(xiàn)可能存 在的甲減

8、，早期干預(yù)。 妊娠期間每3個(gè)月監(jiān)測(cè)一次TSH、FT4水平。 不支持在妊娠前3 個(gè)月對(duì)孕婦進(jìn)行常規(guī)的TSH 、FT4 篩查。,妊娠期甲減的治療,(1) 妊娠期臨床甲減均應(yīng)治療。每3個(gè)月監(jiān)測(cè)一次TSH水平，如＞ 2.5 mIU/L 同時(shí)伴FT4下降，或TSH 高于10 mIU/L 時(shí)，無(wú)論FT4 濃度高低，均需治療。(2) 孕期單純低T4血癥無(wú)需治療。(3) 亞臨床甲減可能對(duì)孕婦和胎兒造成不良影響，建議對(duì)亞臨床甲減孕婦如果TPO

9、Ab陽(yáng)性應(yīng)予LT4 治療。目前對(duì)甲狀腺抗體陰性的亞臨床甲減孕婦既不反對(duì)也不推薦給以L-T4治療。( 注：美國(guó)內(nèi)分泌協(xié)會(huì)也建議給予LT4 治療)。,治療藥物： 推薦使用L-T4，不建議采用其他甲狀腺制劑如T3 或甲狀腺素片治療。,L-T4口服吸收率50% ～ 80%, 半衰期7 d, 達(dá)到穩(wěn)定血藥濃度約需4 ～ 6周。由于L-T4 的吸收受食物的影響, 故應(yīng)在餐前1 h服用。該藥吸收后形成較穩(wěn)定的T3 、T4 濃度, 是目前

10、治療甲減的首選制劑。 L-T3 口服吸收率90%, 吸收迅速, 6 h起效, 作用強(qiáng), 時(shí)間短, 可使血中T3 濃度驟然升高, 對(duì)老年人及心血管病患者有較高危險(xiǎn)性, 可誘發(fā)心絞痛及加重心力衰竭, 一般不單獨(dú)使用。 甲狀腺片為豬和牛的甲狀腺提取物, 其內(nèi)含T4 、T3 的比值約為4 ∶1,。該藥的甲狀腺激素含量不恒定, T3 /T4 比值較高, 容易導(dǎo)致高T3 血癥。,避免與鐵補(bǔ)充劑、含鐵離子多種維生素、鈣劑和黃

11、豆食品等同時(shí)攝入，間隔應(yīng)該在4 小時(shí)以上。,L-T4 起始劑量50 ～ 100 μg /d，根據(jù)患者的耐受程度增加劑量，盡快達(dá)標(biāo)。,妊娠期臨床甲狀腺功能減退的完全替代劑量是2. 0 ～ 2. 4 μg /kg·d。,L-T4使用方法,1 ～ 3 個(gè)月TSH在0.1 ～ 2.5 mIU/L4 ～ 6 個(gè)月TSH在0.2 ～3.0 mIU/L 7 ～ 9 個(gè)月TSH在0.3 ～ 3.0 mIU/L),LT4 治療的目標(biāo)：,

12、亞臨床甲減孕婦如未予治療，應(yīng)每4 周檢測(cè)1 次血清TSH 和FT4，直至孕16 ～ 20 周，以警惕進(jìn)展到臨床甲減的可能，在孕26 和32 周期間至少應(yīng)檢測(cè)1 次（這種策略尚無(wú)前瞻性研究證實(shí)）。,亞臨床甲減的處理：,指南建議：亞臨床甲減孕婦如果TPOAb陽(yáng)性應(yīng)予LT4 治療，對(duì)甲狀腺抗體陰性的亞臨床甲減孕婦是否需要接受治療尚缺乏臨床依據(jù)。,正在接受LT4 治療的甲減患者，一旦出現(xiàn)停經(jīng)或是家庭妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性時(shí)，需進(jìn)一步明確是否懷孕；對(duì)于

13、明確妊娠的甲減女性，LT4 劑量需增加25% ～ 30%。較簡(jiǎn)單的方法是從懷孕前每天服用1 次LT4 改為每周服用9 次LT4，這可使LT4 劑量增加約29%。,對(duì)于計(jì)劃懷孕的甲減女性，應(yīng)在懷孕前調(diào)整LT4 劑量，使TSH控制在2.5 mIU/L 以下再懷孕，妊娠前較低水平的TSH( 在非妊娠女性正常參考范圍內(nèi)) 可減少妊娠前3 個(gè)月TSH 增高的可能性。,妊娠前甲減的處理：,正在接受LT4 治療的妊娠女性，在孕期的前半期應(yīng)每4 周監(jiān)

14、測(cè)1 次TSH，在孕期第26 和32 周期間至少必須檢測(cè)1 次TSH。,妊娠合并橋本甲狀腺炎患者已接受治療，除需要檢測(cè)孕婦甲狀腺功能外，不建議進(jìn)行其他檢查如胎兒超聲檢查、臍血樣本檢查等，除非出現(xiàn)妊娠異常情況。,妊娠期甲減的處理,產(chǎn)后甲減的處理,產(chǎn)后甲減患者，LT4 的劑量恢復(fù)到妊娠前劑量，在產(chǎn)后6 周應(yīng)該檢測(cè)1 次TSH。,總結(jié),人體內(nèi)甲狀腺激素不足或者缺乏，會(huì)對(duì)妊娠結(jié)局產(chǎn)生不良影響，使新生兒或者胎兒的細(xì)胞發(fā)育受到破壞，骨骼生長(zhǎng)速度遲緩