妊娠期泌尿系結(jié)石的診治

1、洪鐘亮,妊娠期泌尿系結(jié)石的診治,妊娠期尿石癥是臨床少見(jiàn)的妊娠期并發(fā)癥； 診斷和處理在某些方面還存在爭(zhēng)議； 處理不當(dāng)會(huì)對(duì)母體及胎兒造成嚴(yán)重傷害； 產(chǎn)婦的生理變化、胎兒因素，診治不同于一般泌 尿系結(jié)石。,,目錄,妊娠期尿石癥的流行病學(xué),妊娠期尿石癥的病理生理變化,妊娠期尿石癥的診斷,妊娠期尿石癥的治療,01,02,03,04,妊娠期尿石癥兩層含義：妊娠前發(fā)生的泌尿系結(jié)石持續(xù)存在至妊娠期間及妊娠期內(nèi)的新發(fā)結(jié)石有癥狀的

2、妊娠期尿石癥在孕婦中的發(fā)病率為0.05%～0.44%，實(shí)際的發(fā)病率應(yīng)更高（無(wú)癥狀未就診）孕婦與非妊娠育齡期女性的尿石癥發(fā)病率沒(méi)有顯著差別，表明妊娠狀態(tài)并不增加尿石癥的發(fā)生率發(fā)病人群平均年齡是27歲左右，80%～90%發(fā)生在妊娠的第二（12～28周）及第三階段（>28周）妊娠期發(fā)生輸尿管結(jié)石與腎結(jié)石的比例為2∶1，且左、右側(cè)尿路發(fā)生結(jié)石的概率相同增加妊娠期結(jié)石發(fā)生的危險(xiǎn)因素有：（1）多次妊娠，其發(fā)生結(jié)石危險(xiǎn)性大約是首次妊娠者

3、的4倍；（2）尿路結(jié)石病史；（3）遺傳因素、環(huán)境因素及生活和飲食習(xí)慣。,,妊娠期與泌尿系結(jié)石形成的相關(guān)生理變化有：    （1）在骨盆上緣水平，增大的子宮及卵巢靜脈叢壓迫輸尿管，降低其通暢性；妊娠期孕激素水平上升，腎盂及輸尿管平滑肌擴(kuò)張且蠕動(dòng)減少，尿液易淤滯。以上因素降低尿動(dòng)力，使孕婦在妊娠第一階段（<12周）即可發(fā)生妊娠期腎積水，并維持至分娩后，易化了結(jié)晶積聚。   

4、; （2）妊娠期母體心輸出量增加，可使腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）及腎血漿流量上升20%～25%，尿中鈣鹽、鉀鹽、尿酸等濃度升高，而枸櫞酸鹽、鎂鹽、糖蛋白在尿中濃度也同時(shí)升高，即尿液中易化和抑制結(jié)石形成的成分均增多，何者占優(yōu)勢(shì)尚無(wú)定論。    （3）由于胎兒生長(zhǎng)需要，胎盤分泌的1,25-二羥膽鈣化醇使母體腸道鈣吸收增多，可使尿鈣增高，易化結(jié)石成核。    人們認(rèn)為易化和抑制因素

5、的相互平衡是妊娠期尿石癥發(fā)病率與非妊娠育齡期婦女相同的原因，即妊娠狀態(tài)可能并不增加尿石癥的發(fā)病危險(xiǎn)。,,6,病史、癥狀與體征,影像學(xué)診斷,實(shí)驗(yàn)室檢查,妊娠期尿石癥的診斷,妊娠期尿石癥癥狀的特異性不高。這是因?yàn)槿焉锲谠袐D身體的變化可以導(dǎo)致類似尿路結(jié)石的癥狀，如：腰腹痛、惡心嘔吐、下尿路癥狀（lower urinary tract symptoms，LUTs）等。 妊娠期尿石癥絞痛發(fā)作時(shí)的常見(jiàn)癥狀： （1）疼痛：腰脅痛和（或）腹

6、痛，可發(fā)生于85%～100%患者； （2）肉眼血尿：可發(fā)生于15%～30%患者； （3） LUTs ：提示輸尿管下段結(jié)石或尿路感染； （4）惡心、嘔吐； （5）發(fā)熱、出汗、寒戰(zhàn)； （6）排尿困難、無(wú)尿：提示輸尿管結(jié)石梗阻。    患者體征亦可與一般尿石癥絞痛發(fā)作相似，如：腹部壓痛（輸尿管點(diǎn)壓痛）、肋脊點(diǎn)壓痛、肋腰點(diǎn)壓痛、腎區(qū)叩痛等。,,與一般泌尿系結(jié)石相同，妊娠期尿石癥的實(shí)驗(yàn)室檢查包括

7、如下幾個(gè)方面： （1）尿常規(guī)：75%以上有癥狀患者有鏡下血尿；有膿尿者提示合并尿路感染（UTI）；尿pH值則可能提示結(jié)石成分（如pH7則提示感染性結(jié)石）； （2）中段尿培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)：合并UTI且經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療無(wú)效時(shí)可檢測(cè)出病原； （3）血常規(guī)：可檢測(cè)患者有無(wú)貧血及血行感染； （4）腎功能、電解質(zhì)：在存在嚴(yán)重梗阻時(shí)對(duì)全面評(píng)估病情及對(duì)癥支持治療提供依據(jù)； （5）自行排出或外科手術(shù)取出的結(jié)石可進(jìn)行結(jié)石成分分析； （

8、6）24 h尿量及尿電解質(zhì)分析：推薦妊娠前用于易患結(jié)石的婦女。,,尿路平片（KUB）及靜脈尿路造影（IVU）是診斷一般尿路結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)。但妊娠期尿石癥中胎兒的存在使放射線應(yīng)用嚴(yán)重受限，因此，超聲成為首選診斷方法。 1. 超聲： 普通超聲診斷結(jié)石的敏感性為34%～86%。優(yōu)點(diǎn)：對(duì)局部組織沒(méi)有升溫作用，能很好地顯示腎實(shí)質(zhì)與擴(kuò)張的輸尿管，且對(duì)胎兒沒(méi)有輻射，已成為妊娠期尿石癥的首選診斷方法。缺點(diǎn)：首先結(jié)石未檢出時(shí)超聲無(wú)法區(qū)

9、分妊娠期生理性腎積水和結(jié)石梗阻引起的積水；其次超聲檢查的敏感性波動(dòng)較大，取決于檢查者的操作水平。多普勒超聲測(cè)定腎阻力指數(shù)（resistive index，RI）可提高診斷的準(zhǔn)確率。腎臟RI在妊娠前后沒(méi)有顯著變化，腎積水明確的前提下同時(shí)伴有單側(cè)RI升高提示尿路梗阻可能，因而可以比較雙側(cè)RI來(lái)區(qū)別生理性腎積水和梗阻性腎積水。研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)一側(cè)腎RI超過(guò)0.7時(shí)可能有診斷意義；當(dāng)單側(cè)存在梗阻時(shí)，ΔRI（梗阻側(cè)RI－健側(cè)RI）超過(guò)0.6時(shí)可診斷

10、為梗阻，其敏感性達(dá)95%，特異性達(dá)100%；當(dāng)患者服用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）或絞痛發(fā)作48 h后檢查可能會(huì)降低多普勒超聲診斷的敏感性。經(jīng)陰道超聲可有效提高遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石的檢出率。 腔內(nèi)超聲顯像技術(shù)可以通過(guò)膀胱鏡進(jìn)入，有效定位梗阻。這些都增加了超聲診斷的價(jià)值。,2. 放射線：是否使用目前存在爭(zhēng)議，可能僅限于超聲無(wú)法確診結(jié)石的情況下，并須根據(jù)孕周、放射線劑量、產(chǎn)婦病情等情況權(quán)衡利弊。資料顯示放射相關(guān)的胎兒畸形發(fā)生率與

11、射線劑量相關(guān)，達(dá)0～0.1%/cGy。當(dāng)孕周<3周，胚胎對(duì)放射線極度敏感，會(huì)致胚胎死亡；孕3～8周，胚胎處于器官發(fā)生期，易致胎兒畸形；孕8～15周，胎兒智力障礙發(fā)生率高。故孕15周以前使用放射線是絕對(duì)禁止的，15周之后使用放射線檢查亦應(yīng)謹(jǐn)慎，應(yīng)考慮相關(guān)檢查的射線劑量。雖然已確定胎兒發(fā)生畸形、腫瘤、宮內(nèi)死亡、智力障礙的概率隨著射線劑量增大而升高并存在一個(gè)作用閾值，但也有報(bào)道<5 cGy劑量的射線不增加胎兒異常的發(fā)生率。&#

12、160;KUB和IVU的使用應(yīng)充分權(quán)衡結(jié)石對(duì)孕婦造成的損害及射線對(duì)胎兒的影響。KUB是超聲無(wú)法診斷時(shí)的首選，其輻射低、對(duì)泌尿系結(jié)石有約90%的敏感性。而IVU僅在X線陰性結(jié)石時(shí)考慮，雖然IVU能提供尿路形態(tài)、腎功能等信息，但其輻射劑量較大且造影劑對(duì)胎兒的影響不明確，一般不考慮使用。近年來(lái)提出了限制性IVU的概念，即通過(guò)減少攝像次數(shù)來(lái)減少放射劑量。如僅在給予造影劑30 min后進(jìn)行一次攝像的“Single-Shot IVU”，其診斷超聲陰

13、性結(jié)石的敏感性在60%～96%。限制性IVU的適應(yīng)證有：經(jīng)抗生素治療后高熱超過(guò)48 h；血清尿素氮及肌酐升高；超聲診斷為梗阻性腎積水；反復(fù)嘔吐導(dǎo)致脫水。此外，應(yīng)用IVU時(shí)須做好母體子宮區(qū)域的鉛防護(hù)措施。鑒于CT檢查的放射劑量較大，應(yīng)避免使用，但已有低劑量CT用于臨床的報(bào)道。,3. 核磁共振尿路顯影（MRU）：MRU目前越來(lái)越多地用于評(píng)估妊娠期輸尿管情況。其特點(diǎn)如下：MRU使用電磁波，臨床未見(jiàn)對(duì)胎兒及孕婦的危害；MRU能準(zhǔn)確顯示擴(kuò)張的

14、腎盂輸尿管并提示腎功能，其診斷尿路梗阻的敏感性可達(dá)100%，準(zhǔn)確率可達(dá)93%～100%，但尚不能確認(rèn)結(jié)石存在；據(jù)報(bào)道一些MRI序列如弛豫增強(qiáng)快速采集（RARE）、半傅里葉快速采集單次激發(fā)快速自旋回波（HASTE）等目前已經(jīng)可以有效診斷梗阻及結(jié)石。鑒于MRU費(fèi)用高、耗時(shí)長(zhǎng)，一般不作為一線診斷技術(shù)。,,12,,,妊娠期尿石癥的外科治療,妊娠期尿石癥的保守治療,妊娠期尿石癥的治療,目前有癥狀妊娠期尿石癥的初始治療傾向于保守治療。

15、研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)保守治療后自行排石者（包括生產(chǎn)后排石）的比例約65%～85%。保守治療主要包括補(bǔ)液、藥物治療及等待觀察。每日口服補(bǔ)液2～3 L對(duì)于早孕反應(yīng)輕、無(wú)嘔吐的患者是足夠的，否則只能予以靜脈補(bǔ)液，足量補(bǔ)液可加速腎及輸尿管尿液流動(dòng)使自行排石率增加。藥物治療的原則包括：按照孕周、過(guò)敏史、給藥途徑、劑量等確定藥物對(duì)孕婦及胎兒的毒性（需參照妊娠期藥物分級(jí)，目前國(guó)內(nèi)尚不完善，可參考美國(guó)FDA妊娠期藥物分級(jí)）；應(yīng)使用療效確定、反復(fù)應(yīng)用的常用

16、藥，減少藥物意外發(fā)生的可能性；妊娠期血容量增加、腎血流增多等情況可能需要加大藥物劑量，此時(shí)仍應(yīng)采用最小有效劑量。常用藥物有： （1）鎮(zhèn)痛藥。首選阿片類如嗎啡、哌替啶、可待因等，其他類別的鎮(zhèn)痛藥因有潛在致畸作用應(yīng)避免使用。對(duì)于NSAIDs類藥物的使用存在爭(zhēng)議，有NSAIDs增加胎兒心血管畸形發(fā)生率的報(bào)道。對(duì)于嚴(yán)重持續(xù)性的疼痛，可使用鎮(zhèn)痛泵或硬膜外給藥。 （2）抗生素。約50%的妊娠期尿石癥患者合并UTI，應(yīng)給予抗生素的個(gè)體化

17、治療。根據(jù)妊娠藥物分級(jí)及大量研究顯示，頭孢類、青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、呋喃妥因等抗生素在妊娠期應(yīng)用是安全有效的，應(yīng)考慮選擇這些藥物作為經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療用藥，并根據(jù)中段尿培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗(yàn)及時(shí)調(diào)整用藥。 （3）存在爭(zhēng)議的藥物：糖皮質(zhì)激素、α受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑等藥物可以增加自行排石率，但是常規(guī)不用。,,在保守治療收效甚微且合并以下情況時(shí)應(yīng)考慮外科手段干預(yù)。    1. 經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流：經(jīng)皮腎穿

18、刺造瘺能快速引流腎積水并減小集合系統(tǒng)內(nèi)壓力，是梗阻性結(jié)石并發(fā)膿腎及無(wú)法行輸尿管內(nèi)操作時(shí)的首選。其優(yōu)點(diǎn)如下：高效，90%以上患者經(jīng)皮腎造口引流術(shù)后腎功能改善、積水及感染減輕；微創(chuàng)；超聲引導(dǎo)無(wú)放射線；局麻下即可完成，降低了麻醉藥物對(duì)胎兒的影響；引流出的尿液可進(jìn)行尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)；非下尿路入路，下尿路癥狀發(fā)生率低；為經(jīng)皮腎鏡碎石預(yù)留通道。其缺點(diǎn)有：局部不適感；創(chuàng)口出血；細(xì)菌感染；造瘺管滑脫；需造瘺管護(hù)理。   

19、; 2. 雙J管置入術(shù)：膀胱鏡下逆行雙J管置入及腎盂穿刺后雙J管置入是解決孕婦上尿路梗阻的傳統(tǒng)方法。相比經(jīng)皮腎造瘺引流，雙J管置入可明顯減輕上尿路梗阻，增加小結(jié)石自行排出率。但是其缺點(diǎn)是突出的：術(shù)中可能損傷輸尿管；術(shù)后LUTs、UTI及血尿發(fā)生率高；雙J管上結(jié)石形成（encrustation）可引起嚴(yán)重梗阻，需保持補(bǔ)液及控制鈣攝入以降低尿鈣；需間隔4～8周頻繁換管，鑒于此點(diǎn)，有學(xué)者認(rèn)為孕1 cm的結(jié)石；膿腎；移植腎。碎石工具有：YA

20、G鈥激光、超聲碎石器、液電水壓碎石、碎石鉗等。目前很多學(xué)者推薦使用YAG鈥激光：鈥激光聲能低，對(duì)胎兒影響很??；可粉碎所有類型的結(jié)石；硬鏡或者軟鏡皆適用；對(duì)周圍組織熱損傷小。相比之下，超聲碎石的高頻聲能可能損害胎兒聽(tīng)力，而液電水壓碎石的高腔內(nèi)壓力可導(dǎo)致早產(chǎn)及胎兒損傷。    4. 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）、體外沖擊波碎石、開(kāi)放手術(shù)：PCNL術(shù)在妊娠期尿石癥患者中不推薦使用。盡管有PCNL在早期妊娠（&l

21、t;12周）中的應(yīng)用報(bào)道，但全身麻醉、術(shù)中側(cè)臥位、需X線透視、術(shù)后出血等因素均增加胎兒及母體的危險(xiǎn)。ESWL術(shù)因其能量波可能導(dǎo)致胎兒死亡而禁用。開(kāi)放手術(shù)僅用于結(jié)石合并膿腎、雙J管放置或經(jīng)皮腎穿刺引流失敗的患者，鑒于需要全身麻醉以及手術(shù)后的各類并發(fā)癥，亦不推薦。,,綜上所述，妊娠期尿石癥的診療與一般尿石癥大不相同，其核心主旨是“最小化母體及胎兒的危險(xiǎn)”。處理此類結(jié)石需結(jié)合泌尿外科及婦產(chǎn)科相關(guān)知識(shí)，多學(xué)科配合，并施行精確的個(gè)體化診療方案。,