妊娠期結(jié)石剖析

1、妊娠期尿路結(jié)石,醫(yī)專第二附屬醫(yī)院泌尿外科　　　　　　　　牛忠濤,定義,妊娠期尿路結(jié)石：妊娠開始至分娩結(jié)束期間母體形成泌尿系結(jié)石或妊娠前結(jié)石存在的狀態(tài)延續(xù)至妊娠期。,,妊娠期間發(fā)生尿路結(jié)石有一定的危險(xiǎn)性，如腎絞痛、感染及梗阻均與早產(chǎn)、流產(chǎn)有關(guān)，對母親與胎兒不利?？紤]到妊娠期間的特殊性，其診斷與治療也較為棘手。作為泌尿外科醫(yī)生，有必要了解一下妊娠期尿路結(jié)石的診治方法。,流行病學(xué)：,孕婦發(fā)病率： 1∕1500―1 ∕2500 ——

2、 與非妊娠婦女尿石癥發(fā)病率相似。經(jīng)產(chǎn)婦的危險(xiǎn)度是初產(chǎn)婦的4倍，90%左右的新生結(jié)石發(fā)生于妊娠的第二或第三孕期（即妊娠第3-6個(gè)月或6-9個(gè)月），極少發(fā)生在孕期3個(gè)月內(nèi)。妊娠期輸尿管結(jié)石發(fā)生率是腎結(jié)石的兩倍.磷酸鈣結(jié)石約74%，草酸鈣結(jié)石26%。,孕期解剖及生理改變,1、在骨盆上緣水平，增大的子宮及卵巢靜脈叢壓迫輸尿管，降低了通暢性。2、妊娠期孕激素水平上升，腎盂及輸尿管平滑肌擴(kuò)張且蠕動(dòng)減少，尿液易淤滯。,,3、妊娠期母體心

3、輸出量增加，使GFR及腎血漿流量上升，尿中鈣鹽、鉀鹽、尿酸等濃度升高。同時(shí)枸櫞酸鹽、鎂鹽、糖蛋白的尿中濃度也升高。4、妊娠期尿內(nèi)粘蛋白排出增多，膠體保護(hù)作用強(qiáng)，晶體可維持過飽和狀態(tài)而不沉淀析出,癥狀：,1、腎絞痛是孕婦常見疼痛癥狀，但許多癥狀和體征容易被妊娠子宮所掩蓋，且隨著孕期的發(fā)展，疼痛的感覺和定位也會(huì)隨之改變。有報(bào)道稱，有28%的輸尿管末端結(jié)石患者被誤診為闌尾炎、憩室炎或胎盤分離。,癥狀：,2、血尿 多數(shù)患者會(huì)伴隨有肉眼血尿

4、或鏡下血尿。盡管正常妊娠偶爾也可出現(xiàn)血尿，但結(jié)石患者出現(xiàn)無痛性血尿很少見。,癥狀：,3、泌尿系感染 應(yīng)留取尿樣行細(xì)菌培養(yǎng)，如孕婦持續(xù)存在泌尿系感染或分解尿素微生物感染，應(yīng)考慮泌尿系結(jié)石的診斷。,癥狀,4、其他尿石癥癥狀：刺激性排尿癥狀、惡心嘔吐、寒戰(zhàn)高熱等。,輔助檢查,1、泌尿系結(jié)石孕婦進(jìn)行Ｘ線評估時(shí)應(yīng)考慮到放射線對胎兒的影響。放射線對胎兒的主要影響有畸形發(fā)生、致癌作用和誘突變作用。妊娠期最初三個(gè)月是胎兒器官形成和細(xì)胞分化期，

5、胚胎對放射線極為敏感。,輔助檢查：,2、對可疑尿路結(jié)石的孕婦，Ｂ超檢查作為初始評估的標(biāo)準(zhǔn)檢查。但Ｂ超不能適當(dāng)?shù)仫@示輸尿管結(jié)石，也不能區(qū)分結(jié)石引起的輸尿管擴(kuò)張或妊娠引起的輸尿管擴(kuò)張，有報(bào)道稱超聲診斷結(jié)石的敏感性為34%，特異性為86%。,,彩色多普勒能發(fā)現(xiàn)尿液呈彈射狀自輸尿管排入膀胱。有報(bào)道稱可疑梗阻側(cè)尿液彈射狀輸送方式消失，診斷梗阻的敏感性為100%，特異性為91%。,,若常規(guī)超聲不能發(fā)現(xiàn)梗阻性結(jié)石，經(jīng)陰道超聲能更好的顯示遠(yuǎn)端輸尿管。

6、,輔助檢查,3、其他檢查：如靜脈腎盂造影、核素掃描、核磁共振等。注意排入膀胱內(nèi)的同位素可對胎兒有很大影響，因此接受此項(xiàng)檢查的孕婦應(yīng)多飲水、頻繁排尿，以降低這種影響。結(jié)石在ＭＲＩ檢查中表現(xiàn)為一種高信號尿液中的充盈缺損。,孕期患者避免ＣＴ檢查，因?yàn)樵摍z查的放射線量太大。,,治療：,1、50%-80%孕期有癥狀結(jié)石患者通過水化、止痛等保守治療后結(jié)石能自行排出。有報(bào)道稱黃體酮既可止痛、又能保胎。,,2、約1/3患者需要干預(yù)治療，通常為止

7、痛藥不能緩解疼痛或持續(xù)存在梗阻或泌尿系感染者。選擇干預(yù)治療，一些學(xué)者提倡采用暫時(shí)性治療措施，如留置輸尿管支架管或經(jīng)皮腎造瘺等，以緩解癥狀和梗阻直至患者分娩。,,體內(nèi)支架管內(nèi)外表面結(jié)石沉積及阻塞管腔在孕期時(shí)有發(fā)生，因此需要頻繁更換，建議6-8周更換支架管一次。,,3、輸尿管鏡技術(shù)及體內(nèi)碎石技術(shù)，應(yīng)用目前的硬性或軟性輸尿管鏡，可在微麻醉下進(jìn)行碎石治療。多數(shù)輸尿管結(jié)石通過異物鉗或套石籃可將結(jié)石完整取出。,,如果需要碎石，鈥激光或氣壓彈道碎