妊娠期并發(fā)癥的護理婦嬰技術剖析

1、妊娠期并發(fā)癥的護理,【學習目標】專業(yè)知識要求l了解流產、稽留流產、習慣性流產、異位妊娠、前置胎盤、胎盤早剝的概念l  熟悉異位妊娠的臨床特點、病理結局l 根據(jù)妊娠高血壓疾病的病理變化解釋其臨床表現(xiàn)l 熟悉硫酸鎂應用的注意事項,職業(yè)能力要求,l能協(xié)助醫(yī)生對流產、異位妊娠病人進行急診處理和護理。l 能設計子癇病人的護理方案。l能正確使用硫酸鎂，觀察其副作用，能對硫酸鎂中毒病人進

2、行緊急救治護理。l能進行孕期宣教，提高孕婦及家屬對早產的防范意識。,工作任務一 流產病人的護理,【工作任務描述】 莉莉，26歲，大學畢業(yè)后在一家公司擔任產品銷售工作。一個月前因停經(jīng)45天，經(jīng)尿妊娠試驗及B型超聲顯像檢查，診斷為早孕。一天前不慎摔跤后出現(xiàn)少量陰道流血和下腹隱痛，在門診醫(yī)生建議下住院治療。目的：①了解流產的病因；②目前疾病狀況和轉歸；③希望得到流產的相關知識，以便更好的配合治療。小張，作為責任護士應該如何運用

3、護理程序對莉莉進行整體護理？如何運用專業(yè)知識幫助莉莉渡過難關，康復出院呢？,【工作過程】一.護理評估,（一）病史 末次月經(jīng)時間、有無早孕反應既往有無流產史有無陰道流血、有無腹痛有無陰道水樣流液、有無妊娠產物排出,莉莉,詢問病史：莉莉是第一次懷孕，現(xiàn)停經(jīng)75天，停經(jīng)45天左右出現(xiàn)惡心、嘔吐等早孕反應。昨下午摔跤后出現(xiàn)少量陰道流血和下腹隱痛，未出現(xiàn)陰道水樣流液及肉樣組織排出。既往史、個人史、家族史無殊。,,（二）身體評估

4、測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。婦科檢查：陰道內有無組織物排出或堵于宮頸口宮頸口是否已開子宮大小與妊娠月份是否相符，有無壓痛雙側附件有無包塊、增厚及壓痛,莉莉,評估莉莉：目前有少于月經(jīng)量的陰道流血，色鮮紅，伴有輕微下腹痛。生命體征正常。婦檢宮頸未開，胎膜未破，妊娠產物未排出，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符。初步診斷為先兆流產。,（三）心理及社會評估,評估孕婦及家屬對出血有無恐懼感及對此次妊娠的態(tài)度。評估孕婦有無失去胎兒的悲傷和自責，是否

5、有自尊紊亂。評估家庭對孕婦的心理支持是否有力。,莉莉,評估發(fā)現(xiàn)：莉莉及其丈夫都存在焦慮心理，主要是擔心胎兒的安危，希望妊娠能夠繼續(xù)。,二.護理診斷,（一）潛在并發(fā)癥 感染、出血性休克、DIC。（二）恐懼 （三）預感性悲衰 （四）自尊紊亂,三.護理目標,1.出院時，護理對象無感染征象。2.先兆流產孕婦能積極配合保胎措施，繼續(xù)妊娠。3.孕婦能復述流產相關知識，使再次流產的發(fā)生率降低。,四.護理措施,安排莉莉住院，做好入院宣

6、教。入院時，讓莉莉到病房臥床休息。詢問病史及體檢均在床邊進行。,,（一）一般護理 1.休息：絕對臥床休息，避免不必要的婦科檢查。 2.注意營養(yǎng)：補充高蛋白、高維生素、含粗纖維的食物，保持大便通暢。 3. 會陰護理：每日2次擦洗會陰，大便后及時清洗，使用消毒會陰墊。發(fā)現(xiàn)感染及時報告醫(yī)生，予抗感染治療。,（二）心理護理,1.建立良好的護患關系：解釋、傾聽。2. 共同討論治療方案和護理措施，使患者主動配合。

7、3.若為難免流產等，病人會出現(xiàn)悲痛情緒。給予同情和理解，幫助病人及家屬接受現(xiàn)實。共同討論此次流產的原因，講解流產的相關知識，為再次妊娠做好準備。,（三）病情觀察,1. 測量血壓、脈搏、呼吸。2.觀察陰道出血量、腹痛及有無組織排出。保留會陰墊。,,（四）治療護理1.先兆流產、習慣性流產：若為黃體功能不足時，用黃體酮20mg，每日1次肌內注射。,莉莉,莉莉為先兆流產，護士小張遵照醫(yī)囑給予對胎兒影響較小的中藥保胎治療。,,2.難免流產

8、、不全流產：若診斷為難免流產、不全流產應立即做好清宮手術準備。若術中出血較多，立即輸液，使用縮宮素，盡快清除宮腔殘留組織。,（五）健康指導,1.清宮術后如有陰道流血淋漓不盡、發(fā)熱、腹痛時，及時到醫(yī)院復診。2. 禁止盆浴半個月，禁止性生活1個月。3.采取避孕措施，無子女者至少避孕半年以上。4.習慣性流產史者在下一次妊娠確診后應臥床休息，禁止性生活等，治療期超過以往流產的妊娠月份。子宮畸形者需在妊娠前先行矯治。宮頸內口松弛者應

9、在未孕前作宮頸內口松弛修補術；如已妊娠，則在妊娠14～16周時行宮頸內口縫扎術。,五.護理評價,（一）孕婦生命體征正常，無感染征象。（二）先兆流產孕婦配合保胎治療，繼續(xù)妊娠。難免流產、不全流產病人宮腔內容物清空，子宮收縮好，陰道流血少。 （三）孕婦接受事實，配合治療，能應用流產相關知識分析此次流產的原因，講述再次妊娠的注意事項。,【背景知識】,,流產（abortion）,妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止者稱流產。發(fā)生于

10、妊娠12周末前者稱早期流產發(fā)生在妊娠第13周至不足28周者稱晚期流產。 一.病因 （一）胚胎發(fā)育異常：染色體異常是早期自然流產的主要原因，占胚胎的50％～60％。 （二）母體因素：①全身性疾?。虎谏称鞴偌膊?；③內分泌失調；④免疫因素；⑤其他：母兒血型不合、創(chuàng)傷等。,流產時染色體異常的發(fā)生率,二.病理,早期流產-胚胎死亡-底蛻膜出血-胚胎的絨毛與蛻膜層分離-已分離的胚胎如同異物-子宮收縮而被排出。晚期流產-

11、胎盤完全形成-先有腹痛-排出胎兒、胎盤。,三.臨床特征,流產的主要癥狀是停經(jīng)、陰道流血和腹痛。 (一)先兆流產停經(jīng)-少量陰道流血-輕微的陣發(fā)性下腹痛，胚胎是存活的。婦檢宮頸口未開，胎膜未破，妊娠產物未排出，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符。B超示活胎。經(jīng)休息、治療后，若癥狀消失，妊娠可以繼續(xù)。若陰道流血量增多或下腹痛加劇，可發(fā)展為難免流產。,,(二)難免流產流產已不可避免，胚胎已死亡也可存活。先兆流產發(fā)展而來，陰道流血量增多，

12、陣發(fā)性下腹痛加重或出現(xiàn)陰道流液。婦科檢查宮頸口已擴張，有時見胚胎組織或胎囊堵塞宮頸口，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符或略小。,,(三)不全流產難免流產發(fā)展而來，妊娠產物已部分排出體外，還有部分殘留于宮腔內。宮腔內殘留的妊娠產物-影響子宮收縮-子宮出血不止-發(fā)生失血性休克。婦檢宮頸口已擴張，有時見胎盤組織堵塞于宮頸口或部分妊娠產物已排出于陰道外，子宮小于停經(jīng)周數(shù)。B超示宮腔殘留。,,(四)完全流產妊娠產物已全部排出。陰道流血逐漸停止

13、，腹痛逐漸消失。婦檢宮頸口已關閉。子宮接近正常大小。,流產臨床類型的鑒別診斷,,(五)稽留流產又稱過期流產。指胚胎或胎兒已死亡后未及時排出者。子宮不再增大反而縮小，早孕反應消失。若中期妊娠，孕婦腹部不增大，胎動消失。婦檢宮頸口未開，子宮較停經(jīng)周數(shù)小，未聞及胎心。胎盤組織有時機化-與宮壁緊密粘連-刮宮困難、子宮穿孔。稽留時間過長-凝血功能障礙-DIC-嚴重出血。,,(六)習慣性流產指自然流產連續(xù)發(fā)生3或以上者。每次流產多

14、發(fā)生于同一妊娠月份，其臨床經(jīng)過與一般流產相同。,,(七)流產感染流產過程中-陰道流血時間過長、組織殘留宮腔、非法墮胎-引起宮腔感染。嚴重時-擴展到盆腔、腹腔、全身-盆腔炎、腹膜炎、敗血癥、感染性休克。,四.輔助檢查,(一)血常規(guī)：有無貧血、出凝血時間、有無感染。(二)絨毛膜促性腺激素測定：HCG低于相同孕周正常值時，提示將要流產。(三) B超:可顯示有無胎囊、胎心、胎動等，可診斷、鑒別流產及其類型。,,五．治療原則(一)先兆流

15、產：保胎治療。(二)難免流產：盡早使胚胎及胎盤組織完全排出。(三)不全流產：及時行吸宮術或鉗刮術，以清除宮腔內殘留組織。,,(四)完全流產：如無感染征象，一般不需特殊處理。 (五)稽留流產：盡早清宮。先做有關凝血功能檢查，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。若凝血功能正常，用雌激素3天，提高子宮對縮宮素的敏感性。 (六)習慣性流產：有習慣性流產史的婦女在孕前進行詳細檢查，找出原因，在孕前治療。妊娠后應進行保胎治療。,,(七)流產感染：

16、控制感染-取半臥位-床邊隔離。若陰道流血不多-用廣譜抗生素2～3日-控制感染后-行刮宮。若陰道流血量多或感染不能控制-抗感染的同時-用卵圓鉗將宮腔內殘留組織夾出-使出血減少，不搔刮宮腔-以免感染擴散。術后繼續(xù)應用抗生素-感染控制-再徹底刮宮。,【知識拓展】,放射線對孕婦的影響一.致死效應。胚胎著床早期,受小劑量照射可導致胚芽死亡流產。二.致畸效應。在胚胎各器官分化形成的早孕期受照射,則可能產生小頭,脊柱和眼的缺陷,腭裂,嚴重

17、四肢畸形等。三.致嚴重智力低下。在中期妊娠受照,主要損傷胎兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)和生殖腺,且為不可逆性損傷,致出生后智力低下。四.致癌效應。資料表明,由于醫(yī)療或其它原因,在宮內進行照射的胎兒,出生后的10-15年內惡性腫瘤和白血病的發(fā)病率明顯增高。一般孕婦要避免進行X線,CT檢查或接觸各種放射線。如在早孕期無意中接受大劑量X線或相當劑量的同位素治療后,應考慮人工流產終止妊娠。,【工作任務小結】,莉莉為先兆流產，經(jīng)過保胎治療，陰道流血停

18、止，無腹痛，B超檢查，胚胎繼續(xù)發(fā)育。病人精神樂觀快樂，對繼續(xù)妊娠充滿信心，并掌握了流產的相關知識，住院半個月后出院。,【職業(yè)能力訓練】,患者女性，32歲，因停經(jīng)50天，少量陰道流血10天就診，患者末次月經(jīng)為2008年10月15日，3天凈，量同以往。11月25日開始出現(xiàn)陰道少量流血，略感下腹隱痛。近日來感惡心、胃納不佳?；颊咴陆?jīng)初潮14歲，周期29～32天，經(jīng)期5天，量中，無痛經(jīng)，25歲結婚，26歲足月剖宮產分娩一女嬰，存活，平時用避孕套

19、避孕。體檢：血壓14/10 kPa(105/75㎜Hg),脈率80次/ min，體溫36.9℃，腹平軟，下腹部無明顯壓痛及反跳痛。婦科檢查：陰道通暢，宮頸光，無抬舉痛，后窟窿無觸痛，陰道內有少量暗紅色血液，子宮增大孕50天大小，前傾前屈，質軟，無壓痛，黑加征陽性。雙附件未及包塊。實驗室檢查：尿妊娠試驗陽性。B超報告：子宮內可見妊娠囊、胚胎組織及心管搏動。根據(jù)以上資料，要求：1.該患者的疾病診斷是什么？2.寫出護理診斷；3.制定詳細的護

20、理措施及健康教育的內容。,,【綜合練習】1.王女士，30歲。孕12周，下腹陣發(fā)性疼痛，有大量陰道出血，無組織物排出，呈貧血貌。婦科檢查：宮口已開，宮口見組織物，子宮較孕周略小，其診斷首先考慮可能為 A．稽留流產B．先兆流產C．不全流產 D．難免流產E．感染性流產2 .女性，28歲。停經(jīng)50天，宮內妊娠，下腹陣痛伴陰道流血2天，量多，有指甲大小的肉樣組織排出?？紤]出血的原因是A．先兆流產B．難免流產C．不全流產 D

21、．完全流產E．稽留流產3.名詞解釋 （1）流產 （2）稽留流產,工作任務二 異位妊娠的護理,【工作任務描述】 婷婷，26歲，大學畢業(yè)后在市區(qū)某小學任教。停經(jīng)48天，無明顯誘因下出現(xiàn)左下腹撕裂樣劇烈疼痛，隨之出現(xiàn)出冷汗、面色蒼白、惡心嘔吐并伴肛門墜脹感，由救護車急診送入院。入院診斷：腹痛待查，異位妊娠破裂？。婷婷和丈夫都非常緊張，希望了解異位妊娠的相關知識以及疾病對母兒近期、遠

22、期的影響。責任護士小張應該如何進行急診處置，并運用專業(yè)知識給予婷婷夫婦幫助和指導呢？,【工作過程】,一.護理評估（一）病史 本次陰道流血情況。詢問本次陰道流血前次月經(jīng)來潮時間。有無早孕反應。有高危因素者予以高度重視：多年不孕、放置宮內節(jié)育器、絕育術、復孕術、盆腔炎,婷婷,詢問病史：婷婷末次月經(jīng)為2009年2月2日，月經(jīng)量如以往?，F(xiàn)停經(jīng)48天，無早孕反應。2天前，自覺左下腹隱痛，未曾在意。今晨起床后突然出現(xiàn)左下腹撕裂樣劇

23、烈疼痛，隨之出現(xiàn)出冷汗、面色蒼白、惡心嘔吐，并有肛門墜脹感。由急救車送至醫(yī)院。月經(jīng)史：14 3-4/28-32，婚育史：24歲結婚，0-0-1-0，半年前人工流產一次，既往史、個人史、家族史無殊。,（二）身體評估,1．一般情況測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，評估有無休克癥狀。 評估疼痛的部位、性質及程度。評估陰道流血的量與出血體征是否相符合。腹腔內出血較多時呈貧血貌，嚴重可出現(xiàn)暈厥或休克。內出血愈多癥狀愈嚴重，與陰道流血量不成正比

24、。2．腹部檢查 下腹有無明顯壓痛、反跳痛，叩診有無移動性濁音。3．盆腔檢查 陰道后穹隆有無飽滿、觸痛，有無宮頸舉痛、附件包塊。,4．輔助檢查,（1）妊娠試驗：放射免疫法測血中β-HCG，陽性者有助于診斷。β-HCG陰性不能完全排除異位妊娠。 （2）B超：宮腔內無妊娠物，宮旁見輪廓不清的囊性或實質性包塊，如包塊內見有胚囊或胎心搏動則可確診。 （3）子宮內膜病理檢查：適用于陰道流血量較多者，旨在排除宮內妊娠流產。將宮腔刮出

25、物送病理檢查，如僅見蛻膜而不見絨毛，有助于異位妊娠的診斷。,,（4）腹腔鏡檢查：適于輸卵管妊娠尚未破裂或流產的早期患者。腹腔鏡有治療作用。腹腔內大量出血或伴休克者，禁作腹腔鏡檢查。（5）陰道后穹隆穿刺 適用于疑有腹腔內出血而不能確診的患者。如抽出暗紅色、不凝固血液說明存在腹腔內出血。（6）血常規(guī)：了解內出血貧血程度。,婷婷,經(jīng)上述檢查評估發(fā)現(xiàn)：婷婷存在左側輸卵管妊娠破裂伴有腹腔內出血、失血性休克的癥狀及體征。,,（三）心

26、理及社會評估 評估孕婦及家屬有無對劇烈腹痛及腹腔內出血的恐懼對失去胎兒的悲傷和自責，是否存在自尊紊亂對未來的受孕能力的擔心評估家庭成員對孕婦的心理支持是否有力,婷婷,評估發(fā)現(xiàn)：婷婷與丈夫存在焦慮與恐懼，擔心婷婷的生命安危、手術成敗、未來的受孕能力。丈夫對婷婷很關心，積極配合治療。,二.護理診斷,（一）潛在并發(fā)癥 出血性休克。（二）恐懼 與擔心生命安危、手術失敗有關。（三）預感性悲哀 與失去胎兒有關。（四）自尊紊

27、亂 與擔心未來受孕能力以及后遺癥有關。,三.護理目標,（一）患者休克癥狀得以及時發(fā)現(xiàn)并緩解。（二）患者愿意接受手術治療。（三）患者能以正常的心態(tài)接受此次妊娠的失敗。,四.護理措施,立即安排婷婷住院，臥床并取休克臥位，積極抗休克治療，同時做好術前準備，行手術治療。,（一）手術治療患者的護理,1.糾正休克并做好術前準備 監(jiān)測生命體征-配合醫(yī)生糾正休克-做好術前準備。嚴重內出血并有休克者-休克臥位、吸氧，開放兩條靜脈通路-交叉配血，

28、做好輸血準備-補充血容量-做好術前準備。,,2.加強心理護理。術前向患者及家屬講明手術的必要性協(xié)助患者接受手術治療方案。術后幫助患者接受此次妊娠失敗的現(xiàn)實，向她們講述異位妊娠的有關知識。,（二）非手術治療患者的護理,對于早期未破裂的異位妊娠（血β-HCG＜30ng/ml，腹腔內出血少于100ml）、要求生育者，可選擇非手術治療。1. 減少增加腹壓的動作 臥床休息，避免咳嗽、屏氣用力等增加腹壓的動作。臥床期間，護士需提供相應

29、的生活護理。2.密切觀察病情變化 注意患者的生命體征、陰道流血、腹痛情況。,,3.指導患者觀察自我病情 告知病情發(fā)展的指征：腹痛加劇、肛門墜脹感加重，及時報告病情。指導并協(xié)助患者正確留取各種檢驗標本。4.營養(yǎng)指導 指導患者攝取富含鐵蛋白的食物，如動物肝臟、魚肉等。多攝入蔬菜、水果等富含維生素、纖維素的食物。,（三）健康指導,輸卵管妊娠的預后在于防止輸卵管的損傷和感染。教育病人保持良好的衛(wèi)生習慣，勤洗浴、勤更衣。發(fā)生盆

30、腔炎后立即徹底治療。告誡患者，下次妊娠前要做輸卵管通暢手術，妊娠時要及時到醫(yī)院就診。,五.護理評價,（一）患者休克癥狀得以及時發(fā)現(xiàn)并糾正。（二）患者消除了恐懼心理，愿意接受手術治療。（三）患者以平靜的心情接受此次妊娠的失敗。,【背景知識】,正常妊娠受精卵著床于子宮體腔內。當受精卵在子宮體腔以外部位著床稱異位妊娠（包含宮頸妊娠）。俗稱宮外孕（不包含宮頸妊娠） 。以輸卵管妊娠最為多見，約占95％以上；卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠

31、、殘角子宮妊娠均較少見。課文介紹輸卵管妊娠。,Locations of Ectopic Pregnancy,Interstitial2%,25% Isthmic,Ampullary,55%,17%,Fimbrial,<0.5%,0.1%,Very rare,一.病因,任何妨礙受精卵正常進入宮腔的因素均可造成輸卵管妊娠。①慢性輸卵管炎癥。②輸卵管發(fā)育異常如憩室、發(fā)育不良等。③輸卵管手術史如絕育后再通術。④放置宮內節(jié)育器

32、者。⑤盆腔炎癥、子宮內膜異位癥或腫瘤影響受精卵的運行。⑥受精卵游走。,二.病理,（一）輸卵管妊娠的變化與結局 流產 破裂輸卵管妊娠 陣舊性宮外孕 腹腔妊娠（二）子宮的變化,輸卵管妊娠的變化與結局,輸卵管妊娠狀況 管腔狹小 能著床

33、 肌壁薄 不適合生長 無粘膜下層結局 流產：流產型多見于壺腹部妊娠，常發(fā)生于孕8~12周 孕囊種植粘膜層 囊胚易向管 蛻膜不完善 腔突出 壺腹部管

34、腔大 突破包膜 完全性流產 出血少 不全流產 出血多,,破裂：破裂型多見于峽部妊娠，常發(fā)生于孕6周 孕囊種植粘膜層 侵蝕肌層 囊胚絨毛 穿破漿膜

35、 向管壁浸潤 管壁血供 豐富 失血性休克。 間質部妊娠：一般結局為妊娠破裂，孕4月左右發(fā)生，癥狀如子宮破裂。,Rupture of tube pregnancy,Abortion of tube

36、 pregnancy,,陣舊性宮外孕：輸卵管妊娠流產或破裂后，有時內出血停止，胚胎死亡或吸收，積聚在盆腔的血塊機化變硬，與周圍組織粘連成包塊，從而形成陣舊性宮外孕。繼發(fā)性腹腔妊娠：囊胚→入腹腔后 →繼續(xù)存活。 絨毛仍附原位 重新在腹腔種植,子宮病理改變,子宮增大變軟月經(jīng)停止來潮 陰道流血子宮內膜蛻

37、膜反應，Arias-Stella反應，無絨毛,,三.臨床表現(xiàn),（一）癥狀 停經(jīng)、陰道出血、腹痛為異位妊娠的三大主要癥狀。多數(shù)有停經(jīng)史，伴有陰道少量出血，呈暗紅色。95％以上有腹痛，常為一側下腹脹痛或隱痛。輸卵管妊娠發(fā)生流產、破裂有內出血時，有撕裂樣劇烈腹痛，伴肛門墜脹、惡心嘔吐、面色蒼白，甚至發(fā)生休克。,,（二）體征 未破裂或流產時，體征不明顯，婦檢一側附件區(qū)查到輕壓痛囊性包塊。流產或破裂時-腹腔內出血-面色蒼白，脈搏增快，

38、血壓下降-腹部檢查有肌緊張、壓痛、反跳痛-移動性濁音。婦檢陰道后穹隆飽滿、觸痛，宮頸有舉痛，子宮正常大小或略大。出血多時，子宮有漂浮感，一側附件有時可觸到邊界不清、有壓痛的包塊。,四.輔助檢查,五.治療原則（一）保守治療：未破裂的輸卵管妊娠可用中藥或化學藥物治療。治療期間觀察生命體征、血HCG情況，胚胎如繼續(xù)存活，考慮手術治療。（二）手術治療：異位妊娠伴有腹腔內出血時，應以手術治療為宜。手術方式有輸卵管切除術和保守性手術兩

39、種。前者適應已有子女，特別是并發(fā)休克者。后者適用于有生育要求的年輕婦女。除開腹外，還可經(jīng)腹腔鏡手術。,【知識拓展】異位妊娠最新治療方法——微創(chuàng)外科腹腔鏡手術,腹腔鏡技術是利用“鑰匙孔”技術，引用光導纖維冷光源照明系統(tǒng), 在顯示屏監(jiān)視、引導下，于腹腔外操縱手術器械完成整個手術過程。婦科腔鏡手術可同時檢查和治療。 腹腔鏡優(yōu)點：可直接觀察腹腔內的器官，了解盆腔情況，觀察子宮、輸卵管、卵巢有無病變或粘連，必要時取活組織檢查。在手術切除病

40、側異位妊娠的同時，可糾正腹腔內其他病變，能減少再次宮外孕發(fā)生率。宮外孕腹腔鏡手術已不再是單純切除的創(chuàng)傷性手術，而是走向微創(chuàng)或修復的重建手術。,【工作任務小結】,婷婷為左側輸卵管妊娠破裂伴有腹腔內出血、失血性休克，入院后在積極抗休克處理的同時，急診開腹行左側輸卵管切除術。術后恢復良好，并了解了術后的相關知識，住院一周后出院。,【職業(yè)能力訓練】,患者女性，35歲，因停經(jīng)40天后不規(guī)則陰道流血11天伴右下腹痛1天就診?；颊吣┐卧陆?jīng)為2009

41、年6月15日，3天凈，量較平時少。7月25日開始陰道少量流血，淋漓不凈，略感下腹隱痛。近日來感惡心、胃納不佳。月經(jīng)史：初潮14歲，周期29～32天，經(jīng)期5天?；橛罚?5歲結婚，26歲足月剖宮產分娩一男嬰，存活，27歲放環(huán)至今。體檢：血壓105/75㎜Hg，脈率80次/ 分，體溫36.9℃，腹平軟，下腹部無明顯壓痛及反跳痛。婦科檢查：陰道暢，宮頸光滑，有舉痛，后窟窿無觸痛，陰道內有少量暗紅色血液，子宮正常大小，略軟，宮體無壓痛，左側附件

42、增厚，無壓痛，右側附件可觸及2.5㎝×3㎝大小塊物，有壓痛。實驗室檢查：尿妊娠試驗陽性。綜合以上資料，要求：①該患者最可能性的疾病診斷是什么？②寫出護理診斷；③制定詳細的護理措施及健康教育的內容。,【綜合練習】,1．患者，28歲，平素月經(jīng)規(guī)則，現(xiàn)停經(jīng)36天，右下腹隱痛1天，無陰道出血來院就診。婦檢：子宮正常大小，雙側附件增厚，右側有輕壓痛。門診化驗血β-HCG陽性，B超檢查提示：宮內未見妊娠囊。請問該患者最可能的診斷是：A．

43、正常妊娠B．先兆流產C．附件炎D．異位妊娠E．月經(jīng)失調2．懷疑輸卵管妊娠破裂時,最簡單有效的輔助診斷方法為：A．盆腔檢查B．血β-HCG C ．陰道后穹隆穿刺 D．B超檢查 E．腹腔鏡檢查3．名詞解釋（1）異位妊娠（2）蛻膜管型,工作任務三 妊娠晚期出血性疾病的護理,【工作任務描述】曉玲，24歲，公交公司售票員。停經(jīng)30周，1小時前無明顯誘因下出現(xiàn)陰道流血，多于月經(jīng)量，色鮮紅，不伴腹痛，由汽車急診送入院。

44、曉玲及其家屬急切想要了解：為什么會出現(xiàn)陰道流血？對母兒有何影響？作為責任護士的小徐該如何協(xié)助醫(yī)生進一步明確診斷，并對曉玲進行觀察與護理？如何運用所學的知識給予曉玲及其家屬以幫助？,【工作過程】一.護理評估,(一)病史評估 了解出血的量、顏色及有無腹痛情況。有無外傷史、妊娠高血壓病史、慢性腎炎史、仰臥位低血壓綜合癥史。孕產史中有無剖宮產術、人工流產術、子宮內膜炎病史。妊娠28周后，是否出現(xiàn)無痛性、無誘因、反復陰道流血癥狀。,曉

45、玲,詢問病史：曉玲停經(jīng)30周，2天前曾有少量陰道出血，無腹痛，休息后出血好轉。今午餐后無明顯誘因下出現(xiàn)無痛性多量陰道流血，色鮮紅，故急診入院。曉玲平素體健，月經(jīng)規(guī)則，生育史：0-0-2-0，人工流產二次，最后一次流產為此次妊娠前三個月。既往史無殊。,(二)身體評估,1．失血量評估 有無面色蒼白、脈搏細速、血壓下降等休克癥狀。2．產科檢查 四步觸診判斷胎方位、胎先露及先露入盆情況，觀察胎心、宮高變化、有無宮縮、有無腹部壓痛。3．B

46、超檢查 可明確胎盤位置。4．陰道檢查 妊娠晚期陰道流血的孕婦，慎行陰道檢查。若確需要，必須在輸血、輸液、做好手術準備下進行。疑為前置胎盤者，禁忌肛查。,曉玲,評估發(fā)現(xiàn)：曉玲陰道流血，多于月經(jīng)量，色鮮紅，輕度貧血貌，目前尚無失血性休克的癥狀及體征。子宮如孕30周大小，無明顯宮縮，LOA，先露高浮，胎心160—170次/分，恥骨聯(lián)合上方可聽到胎盤血管雜音。B超發(fā)現(xiàn)下緣胎盤覆蓋部分宮頸內口。臨床診斷為部分性前置胎盤。,,（三）心理社會

47、評估 孕婦及其家屬因發(fā)病突然、情況危急而感到恐懼或焦慮。擔心孕婦的健康，更擔心胎兒的安危。,曉玲,評估發(fā)現(xiàn)：曉玲及其家屬均因突然的陰道出血而高度緊張和恐懼。,二.護理診斷,（一）潛在并發(fā)癥：出血性休克。（二）潛在并發(fā)癥：彌漫性血管內凝血。（三）有感染的危險：與陰道出血，細菌易經(jīng)陰道上行感染有關。（四）自理能力缺陷：與絕對臥床休息有關。（五）恐懼 與起病急、進展快，危及母兒生命有關。,三.護理目標,（一）孕婦出血及休克癥狀

48、得到控制。（二）患者未出現(xiàn)凝血功能障礙、急性腎功能衰竭、產后出血和產后感染等并發(fā)癥。（三）孕婦、胎兒安全渡過妊娠期和分娩期。,四.護理措施,（一）一般護理 臥床休息，吸氧，開放靜脈通道，補充血容量，交叉配血，做好輸血準備。需終止妊娠的孕婦，在搶救休克的同時，進行術前準備。做好母兒生命體征監(jiān)護。,,（二）心理護理 了解孕婦及家屬對疾病的認識與接受程度，給予關心撫慰，減輕患者的恐懼心理。協(xié)助患者接受治療方案，取得家屬的配合。,

49、（三）特殊護理,1.前置胎盤患者期待療法的護理 適于陰道流血不多、妊娠﹤34周，胎兒體重﹤2000g，胎兒存活，一般情況良好的孕婦。（1）絕對臥床休息，取左側臥位，吸氧。（2）避免各種刺激：腹部檢查動作輕柔，禁止陰道檢查和肛門檢查。避免搓揉乳頭。保持大便通暢。（3）觀察胎心及陰道出血情況。做好輸血、輸液及手術的準備。給予硫酸鎂、安寶等藥物抑制宮縮。（4）保持會陰部清潔、干燥。（5）糾正貧血：口服硫酸亞鐵、輸血，多食高蛋白及

50、含鐵豐富的食物。,,2．手術治療適于大出血休克者、期待療法 中又發(fā)生大出血者、近預產期反復出血者。剖宮產術：做好剖宮產術前準備聯(lián)系新生兒科，做好新生兒搶救準備做好搶救產婦的準備陰道分娩：備血、人工破膜、靜滴縮宮素、產后檢查宮頸,（四）健康指導,1．做好計劃生育，避免多次人工流產，防治子宮內膜炎。2．加強產前檢查，防治妊娠高血壓疾病、慢性腎病等。3．加強孕期宣教，孕晚期避免仰臥位及腹部外傷，妊娠期出血，及時就診，及時診斷

51、處理。,五.護理評價,（一）患者出血得到有效控制，未出現(xiàn)并發(fā)癥。（二）患者自訴恐懼感減輕，身心舒適增加。（三）孕婦、胎兒安全渡過妊娠期和分娩期。（四）產婦未出現(xiàn)產后出血和感染。,【知識背景】,妊娠晚期出現(xiàn)陰道流血，主要有前置胎盤與胎盤早期剝離兩種病理性妊娠。,前置胎盤,前置胎盤： 妊娠28周后如果胎盤附著于子宮下段，或直接覆蓋宮頸內口上，位置低于胎兒先露部。前置胎盤是妊娠晚期出血的主要原因之一。,病因,（一）子宮內膜

52、病變或損傷（二）胎盤面積過大（三）胎盤異常（四）受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩,分類,1、完全性（中央性）前置胎盤2、部分性前置胎盤3、邊緣性（低置性）前置胎盤,完全性前置胎盤（complete placenta previa ） 或稱中央性前置胎盤（central placenta previa ）,宮頸內口完全被胎盤覆蓋,部分性前置胎盤（partial placental

53、previa）,宮頸內口部分被胎盤覆蓋,邊緣性前置胎盤（marginal placental previa）,胎盤下緣附著于子宮下段，未超越宮頸內口,臨床表現(xiàn),（一）癥狀 妊娠晚期或近臨產時 無誘因 無痛性 陰道出血,,出血原因 ： 妊娠晚期→子宮下段→宮頸內口的胎盤→前置部分胎盤

54、 臨產后 逐漸伸展 不能相應伸展 從附著處 剝離 →血竇破裂→出血（反復性、無痛性）,,出血特點：出血時間、次數(shù)、量多少與前置胎盤類型有關,,（二）體征休克表現(xiàn)子宮與停經(jīng)周數(shù)相符恥骨上方胎盤雜音臨產時宮縮為陣發(fā)性、間歇期明顯先露高浮 15%并發(fā)胎位異

55、常胎兒窘迫,診斷,（一）病史（二）輔助檢查B型超聲（三）產后檢查胎盤胎膜一般不作陰道檢查，禁作肛門檢查,中央性前置胎盤,對母兒的影響,產后出血植入性胎盤貧血及感染圍生兒預后差：胎兒窘迫、胎死宮內、新生兒死亡率高,處理,處理原則：抑制宮縮、止血、糾正貧血和預防感染。,（一）期待療法,適于陰道流血不多、妊娠﹤34周，胎兒體重﹤2000g，胎兒存活，一般情況良好的孕婦。臥床休息、吸氧、鎮(zhèn)靜密切觀察陰道出血情況胎兒監(jiān)護

56、糾正貧血、備血必要時輸血、止血劑 宮縮抑制劑地塞米松 適時終止妊娠 期待至孕36周,,（二）終止妊娠 適于大出血休克者、期待療法 中又發(fā)生大出血者。,,剖宮產術：是處理前置胎盤最安全而有效的方法，也是處理前置胎盤嚴重出血的急救手段.,,陰道分娩 邊緣性前置胎盤，枕先露， 出血不多，估計在短時 間內能結束分娩者。,胎盤早

57、剝,胎盤早剝 ：指妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離。胎盤早剝是妊娠晚期威脅母兒的嚴重并發(fā)癥。,病因,（一）血管病變（二）機械性因素 1)外力2)臍帶牽引（三）宮腔內壓力驟減（四）子宮靜脈壓突然升高（五）其他,病理及類型,底蛻膜出血↓胎盤后血腫↓ 剝離面小、出血少、無癥狀 ① 顯性出血胎盤從附面剝離 ｛

58、 剝離面大、出血多、有癥狀→→｛ ② 隱性出血 ｝→

59、 ③混合出血→→→→→ 失血性休克 ｝→急性腎功能衰竭 DIC產后出血 ← ｛ 凝血功能障礙,子宮胎盤卒中,胎盤后血腫,血液侵入子宮肌層,肌纖維分離，甚至斷裂、變性,子宮表面呈藍紫色瘀斑,,,,局部壓力,浸及子宮漿膜層

60、時,嚴重的胎盤早剝可能發(fā)生凝血功能障礙 從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中釋放組織凝血活酶,激活母體凝血系統(tǒng),DIC,激活纖溶系統(tǒng)，產生大量FDP,消耗大量的凝血因子,凝血功能障礙,,,,,臨床表現(xiàn)及分類,根據(jù)病程的嚴重程度,Sher將胎盤早剝分為3度Ⅰ度 * 多見于分娩期,胎盤剝離面積小 * 患者常無腹痛或腹痛輕微;貧血癥狀不明顯 * 腹部檢查:子宮軟,大小與妊娠周數(shù)相符,胎位清楚,胎心率正常

61、* 產后見胎盤母體面有凝血塊及壓跡,臨床表現(xiàn)及分類,Ⅱ度胎盤剝離面1/3左右主要癥狀為突發(fā)性,持續(xù)性腹痛,腰酸或腰背痛,疼痛程度與胎盤后積血多少成正比無陰道流血或流血量不多,貧血程度與陰道流血量不相符腹部檢查:子宮大于妊娠周數(shù),宮底隨胎盤后血腫增大而升高胎盤附著處壓痛明顯,宮縮有間歇,胎位可及,胎兒存活,臨床表現(xiàn)及分類,Ⅲ度胎盤剝離面超過胎盤面積的1/2臨床表現(xiàn)較Ⅱ度重患者出現(xiàn)惡心,嘔吐,面色蒼白,四肢濕冷,脈搏細數(shù),

62、血壓下降等癥狀腹部檢查:子宮硬如板狀,宮縮間歇期不能松弛,胎位捫不清,胎心消失患者無凝血功能障礙屬Ⅲa，有凝血功能障礙屬Ⅲb,輔助檢查,Ｂ超＊胎盤與子宮壁之間出現(xiàn)邊緣不清楚的液性低回　聲區(qū)，胎盤異常增厚或胎盤邊緣“圓形”裂開＊Ⅰ度胎盤早剝血液若流出未形成血腫，則無上　述典型圖像＊有無胎動和胎心＊排除前置胎盤,輔助檢查,1.B超檢查 胎盤與子宮壁之間有血腫時，在胎盤后方出現(xiàn)液性低回聲區(qū)，并見胎盤增厚。若胎盤后血腫較大時能

63、見到胎盤胎兒面凸向羊膜腔。2.實驗室檢查 了解患者貧血程度及凝血功能。腎功能與二氧化碳結合力。若并發(fā)DIC時進行篩選試驗與纖溶確診試驗。,治　　療,處理原則糾正休克、及時終止妊娠是處理胎盤早剝的原則。處于休克狀態(tài)時，補充血容量，及時輸入新鮮血液。胎盤早剝一旦確診，必須及時終止妊娠。終止方法根據(jù)胎次、早剝的嚴重程度、胎兒宮內狀況及宮口開大等情況而定。積極防治并發(fā)癥。,,陰道分娩．以外出血為主，Ⅰ度患者一般情況好，宮口已

64、開，估計短期內能結束分娩者。．,,剖宮產．Ⅱ度胎盤早剝，特別是初產婦，不能在短期內結束分娩者．Ⅰ度胎盤早剝，出現(xiàn)胎窘征象，須搶救胎兒．Ⅲ度胎盤早剝，產婦病情惡化，胎兒已死，不能立即分娩者．,【知識拓展】胎盤的“移行”,B超檢查在前置胎盤診斷方面的作用是不可替代的，但妊娠中期B超發(fā)現(xiàn)胎盤前置者不宜過早診斷為前置胎盤，而應稱為胎盤前置狀態(tài)，因胎盤在妊娠期存在“移行(migration)”現(xiàn)象。提示孕中期B超診斷為前壁非完全性前

65、置胎盤者，至孕晚期尚有可能“移行”至正常位置。,【工作任務小結】,曉玲經(jīng)B超檢查提示：孕30周單胎妊娠，部分性前置胎盤。入院后經(jīng)休息、補液、止血、抑制宮縮、預防感染等治療護理，4天后陰道出血停止。通過責任護士的健康教育，曉玲了解了前置胎盤的相關知識和注意事項。,【職業(yè)能力訓練】,孕婦小燕，28歲，因停經(jīng)32周，無痛性陰道流血約200ml入院, 以往有2次人工流產史。檢查：BP105/65㎜Hg，腹軟，無壓痛，子宮高度30㎝，胎頭浮，胎心

66、率136次/ min。請問：①該孕婦應首先考慮的臨床診斷是什么？②為進一步明確診斷，應首選的檢查是什么？③列出2個主要的護理診斷并制定相應的護理措施。,【綜合練習】,1．患者女性，25歲，停經(jīng)34周，持續(xù)劇烈腹痛半天。檢查：貧血貌，血壓150/100㎜Hg，脈搏120次/分，子宮硬，呈高張狀態(tài)，有局限性壓痛，胎位不清，胎心未聞及，少量陰道流血，宮口未開，胎膜未破。請問該患者最可能的診斷是：A．正常妊娠B．先兆早產C．前置胎盤D．

67、胎盤早剝E．胎盤邊緣血竇破裂2．對上述患者的處理下列哪項不恰當？A．臥床休息、吸氧B．開放靜脈通路C．人工破膜 D．B超檢查E．做好術前準備3．名詞解釋（1）前置胎盤（2）胎盤早剝（3）子宮胎盤卒中,工作任務四 妊娠期高血壓疾病的護理,【工作任務描述】蘇芬，34歲，市郊農民，因停經(jīng)34周，下肢水腫一月余，自覺頭痛、眼花一天入院。血壓160/120mmHg，化驗尿常規(guī)示：蛋白+++，下肢浮腫++。蘇芬希望了解：為什么會出

68、現(xiàn)頭痛、眼花？疾病對自己和胎兒有什么危害？自己應該如何配合醫(yī)生治療？責任護士小周該如何對蘇芬進行觀察與護理，幫助她了解疾病相關知識，配合治療？,【工作過程】,一.護理評估（一）病史1.既往有無高血壓病、慢性腎炎及糖尿病史。妊娠后血壓情況，是否有蛋白尿、水腫，有無頭昏眼花。2.了解是否經(jīng)過治療、治療效果。3.評估患者對妊娠高血壓疾病的認識程度。,蘇芬,詢問病史：蘇芬停經(jīng)34周，1個多月前出現(xiàn)下肢水腫，休息后減輕，未曾診治。近幾