妊娠期合并癥與并發(fā)癥20160819

1、產(chǎn)科急危重癥,第二人民醫(yī)院產(chǎn)五科（李玲）,妊娠期合并癥與并發(fā)癥,妊娠期高血壓疾病妊娠期糖尿病妊娠合并心臟病,妊娠期高血壓疾病,,妊娠期高血壓疾病,為妊娠與高血壓并存的一組疾病，嚴(yán)重威脅母嬰健康?；静±砩碜兓侨硇⊙墀d攣，內(nèi)皮損傷及局部缺血。主要臨床表現(xiàn)為高血壓，較重時(shí)出現(xiàn)蛋白尿，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生抽搐。基本治療原則包括休息、鎮(zhèn)靜、解痙，有指征地降壓、利尿，密切監(jiān)測(cè)母胎情況，適時(shí)終止妊娠。,妊娠期高血壓疾病分類與臨床表現(xiàn),妊娠期

2、高血壓： 妊娠期出現(xiàn)高血壓，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，于產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常；尿蛋白（-）；產(chǎn)后方可確診。少數(shù)患者可伴有上腹部不適或血小板減少。,,子癇前期（輕度）：妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg伴蛋白尿≥0.3g/24h，或隨機(jī)尿蛋白（+）。,,子癇前期（重度）：血壓和尿蛋白持續(xù)升高，發(fā)生母體臟器功能不全或胎兒并發(fā)癥。出現(xiàn)下述任一不良情況可診斷為重度子癇前期：①血壓持續(xù)

3、升高：收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；②蛋白尿≥5.0g/24h或隨機(jī)蛋白尿≥（+++）；③持續(xù)性頭痛或視覺(jué)障礙或其他腦神經(jīng)癥狀；④持續(xù)性上腹部疼痛，肝包膜下血腫或肝破裂癥狀；⑤肝臟功能異常；肝酶ALT或AST水平升高；⑥腎臟功能異常：少尿（24小時(shí)尿量＜400ml或每小時(shí)尿量＜17ml）或血肌酐＞106μmol/L；⑦低蛋白血癥伴胸腔積液或腹腔積液；⑧血液系統(tǒng)異常：血小板呈持續(xù)性下降并低于100*1

4、09/L；血管內(nèi)溶血、貧血、黃疸或血LDH升高；⑨心力衰竭、肺水腫；⑩胎兒生長(zhǎng)受限或羊水過(guò)少；⑾早發(fā)型即妊娠34周以前發(fā)病。,,子癇：子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生不能用其他原因解釋的抽搐。子癇發(fā)生前可有不斷加重的重度子癇前期，但也可發(fā)生于血壓升高不顯著、無(wú)蛋白尿病例。通常產(chǎn)前子癇較多，發(fā)生于產(chǎn)后48小時(shí)者約25%,,子癇抽搐進(jìn)展迅速，前驅(qū)癥狀短暫，表現(xiàn)為抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；隨之深部肌肉僵硬、很快發(fā)展成典型的全身高張陣攣驚厥、有

5、節(jié)律的肌肉收縮和緊張，持續(xù)約1-1.5分鐘，其間患者無(wú)呼吸動(dòng)作；此后抽搐停止，呼吸恢復(fù)，但患者仍昏迷，最后意識(shí)恢復(fù)，但困惑、易激惹、煩躁。,,慢性高血壓并發(fā)子癇前期：慢性高血壓孕婦妊娠前無(wú)蛋白尿，妊娠后出現(xiàn)蛋白尿≥0.5g/24h；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后蛋白尿明顯增加或血壓進(jìn)一步升高或出現(xiàn)血小板減少＜100*109/L。,,,妊娠合并慢性高血壓：妊娠20周前收縮≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg（除外滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。?，妊娠期無(wú)

6、明顯加重；或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后。,妊娠期高血壓疾病的治療：,治療基本原則是休息、鎮(zhèn)靜、解痙，有指征地降壓、利尿，密切監(jiān)測(cè)母胎情況，適時(shí)終止妊娠。,妊娠期高血壓疾病的治療：,㈠評(píng)估和監(jiān)測(cè)㈡一般治療①妊娠期高血壓患者可在家或住院治療，輕度子癇前期應(yīng)住院評(píng)估決定是否院內(nèi)治療，重度子癇前期及子癇患者應(yīng)住院治療。②應(yīng)注意休息并取側(cè)臥位，但子癇前期患者住院期間不建議絕對(duì)臥床休息。③保證充足睡眠。,妊娠期高血壓疾

7、病的治療：,,㈢降壓治療收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg的高血壓孕婦必須降壓治療，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的高血壓孕婦可以使用降壓治療。常用的口服降壓藥物：拉貝洛爾、硝苯地平短效或控釋片、肼屈嗪。拉貝洛爾用法：50-150mg口服，3-4次/日。硝苯地平用法：10mg，3次/日。,,㈣硫酸鎂防治子癇用藥指征：①控制子癇抽搐及防止再抽搐；②預(yù)防重度子癇前期發(fā)展成為子癇；③子癇前期臨產(chǎn)

8、前用藥預(yù)防抽搐。1.控制子癇：靜脈用藥：負(fù)荷劑量硫酸鎂2.5-5g，溶于10%葡萄糖20ml靜推（15-20分鐘），或者5%葡萄糖100ml快速靜滴，繼而1-2g/h靜滴維持。2.預(yù)防子癇發(fā)作：負(fù)荷和維持劑量同控制子癇處理。,,注意事項(xiàng)：使用硫酸鎂必備條件：①膝腱反射存在；②呼吸≥16次/分鐘；③尿量≥17ml/h或≥400ml/24h；④備有10%葡萄糖酸鈣,,㈤鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用。㈥有指征者利尿治療。㈦促胎肺成熟。,㈨,㈨,,㈧

9、分娩時(shí)機(jī)和方式1.終止妊娠時(shí)機(jī)：①妊娠期高血壓、輕度子癇前期的孕婦可期待至足月。②重度子癇前期患者妊娠≥34周，胎兒成熟后可考慮終止妊娠。③子癇：控制2小時(shí)后可考慮終止妊娠。,,㈨子癇處理1.一般急診處理：子癇發(fā)作時(shí)需保持氣道通暢、維持呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，密切觀察生命體征、尿量（應(yīng)留置導(dǎo)尿管監(jiān)測(cè)）等。避免聲、光等刺激。預(yù)防墜地外傷、唇舌咬傷。,妊娠期糖尿病,,妊娠期糖尿病,妊娠合并糖尿病中80%以上為妊娠期糖尿病。隨妊娠進(jìn)展

10、，妊娠早中期孕婦血糖水平逐漸降低；妊娠中晚期孕婦對(duì)胰島素的敏感性下降，此時(shí)若胰島素代償性分泌量不足，易發(fā)生妊娠期糖尿病。臨床表現(xiàn)不典型，75g葡萄糖耐量試驗(yàn)是主要的診斷方法。處理原則是積極控制孕婦血糖，預(yù)防母兒合并癥的發(fā)生。,,妊娠期糖尿病的診斷：在妊娠24-28周及以后，應(yīng)對(duì)所有尚未被診斷為糖尿病的孕婦，進(jìn)行75gOGTT。75gOGTT診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹及服糖后1、2小時(shí)的血糖值分別為5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.

11、5mmol/L.任何一點(diǎn)血糖值達(dá)到或超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為GDM。,,分娩時(shí)機(jī)的選擇：1.不需要胰島素治療的GDM孕婦，無(wú)母兒并發(fā)癥的情況下，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)到預(yù)產(chǎn)期，未自然臨產(chǎn)者采取措施終止妊娠。2.妊娠前糖尿病及需胰島素治療的GDM者，如血糖控制良好，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下，妊娠38-39周終止妊娠；血糖控制不滿意者及時(shí)收入院。3.有母兒合并癥者，血糖控制不滿意，伴血管病變、合并重度子癇前期、嚴(yán)重感染、胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫等，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，適時(shí)終止

12、妊娠，必要時(shí)抽取羊水，了解胎肺成熟情況，完成促胎肺成熟。,,分娩方式：糖尿病不適剖宮產(chǎn)的指征。選擇性剖宮產(chǎn)手術(shù)指征：糖尿病伴微血管病變及其它產(chǎn)科指征，如懷疑巨大兒、胎盤功能不良、胎位異常等產(chǎn)科指征者。,,分娩期處理：1.一般處理：注意休息、鎮(zhèn)靜，給予適當(dāng)飲食，嚴(yán)密觀察血糖、尿糖及酮體變化，及時(shí)調(diào)整胰島素用量，加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)。2.陰道分娩：臨產(chǎn)時(shí)情緒緊張及疼痛可使血糖波動(dòng)，胰島素用量不易掌握，嚴(yán)格控制產(chǎn)時(shí)血糖水平對(duì)母兒均十分重要。臨產(chǎn)后

13、仍采用糖尿病飲食，產(chǎn)程中一般應(yīng)停用皮下注射胰島素。,,3.剖宮產(chǎn)：在手術(shù)前1日停止應(yīng)用晚餐前精蛋白鋅胰島素，手術(shù)日停止皮下注射所有胰島素，一般在早晨監(jiān)測(cè)血糖及尿酮體。根據(jù)其空腹血糖水平及每日胰島素用量，改為小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注。4.產(chǎn)后處理：大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰島素，僅少數(shù)患者仍需胰島素治療。胰島素用量應(yīng)減少至分娩前的1/3-1/2.5.新生兒出生時(shí)處理：無(wú)論出生時(shí)狀況如何，均應(yīng)視為高危新生兒，尤其是妊娠期血

14、糖控制不滿意者，需給予監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)防止新生兒低血糖。,妊娠合并心臟病,,,妊娠32-34周后、分娩期和產(chǎn)后3日是心臟負(fù)擔(dān)較重時(shí)期，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，警惕心力衰竭發(fā)生。凡不宜妊娠的心臟病孕婦，應(yīng)在妊娠12周前行治療性人工流產(chǎn)。應(yīng)于妊娠晚期提前選擇好適宜的分娩方式，主張放寬剖宮產(chǎn)術(shù)指征。,,常見(jiàn)并發(fā)癥：1.心力衰竭：心力衰竭最容易發(fā)生在妊娠32-34周、分娩期及產(chǎn)褥早期。2.亞急性感染性心內(nèi)膜炎3.缺氧和發(fā)紺4.靜脈栓塞和肺栓塞,,防治

15、：1.妊娠期：①?zèng)Q定能否繼續(xù)妊娠②定期產(chǎn)前檢查③防治心力衰竭,,2.分娩期：①經(jīng)陰道分娩及分娩期處理：心功能Ⅰ-Ⅱ級(jí)、胎兒不大、胎位正常、宮頸條件良好者，可考慮在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下經(jīng)陰道分娩。1）第一產(chǎn)程：安慰和鼓勵(lì)產(chǎn)婦，消除緊張情緒。適當(dāng)應(yīng)用地西泮、哌替啶等鎮(zhèn)靜劑。密切注意血壓、脈搏、呼吸、心率。一旦發(fā)現(xiàn)心力衰竭征象，應(yīng)取半臥位，高濃度面罩吸氧，并給去乙酰毛花苷0.4mg加于25%葡萄糖注射液20ml內(nèi)緩慢靜脈注射，必要時(shí)4-6小

16、時(shí)重復(fù)給藥一次。產(chǎn)程開(kāi)始后即應(yīng)給予抗生素預(yù)防感染。2）第二產(chǎn)程：要避免用力屏氣加腹壓，應(yīng)行會(huì)陰側(cè)切術(shù)、胎頭吸引術(shù)或產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)，盡可能縮短第二產(chǎn)程。3）第三產(chǎn)程：胎兒娩出后，產(chǎn)婦腹部放置沙袋。產(chǎn)后出血過(guò)多時(shí)，應(yīng)及時(shí)輸血、輸液，注意輸液速度不可過(guò)快。,,②剖宮產(chǎn)：對(duì)有產(chǎn)科指征及心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)者，均應(yīng)則期剖宮產(chǎn)。,,3.產(chǎn)褥期：產(chǎn)后3日內(nèi)，尤其產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)仍是發(fā)生心力衰竭的危險(xiǎn)時(shí)期，應(yīng)充分休息并密切監(jiān)護(hù)。心功能Ⅲ級(jí)及以上者，不宜哺乳。,

17、分娩期并發(fā)癥,,分娩期并發(fā)癥,1.產(chǎn)后出血2.羊水栓塞3.子宮破裂,產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血居我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡原因的首位處理原則主要為正確估計(jì)出血量，明確原因并快速止血，糾正休克子宮收縮乏力是最常見(jiàn)原因，首選治療方法為子宮按摩和應(yīng)用縮宮劑分娩后2小時(shí)是高發(fā)時(shí)段，應(yīng)密切監(jiān)護(hù),產(chǎn)后出血,胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)500ml，剖宮產(chǎn)時(shí)超過(guò)1000ml。病因： 1.子宮收縮乏力 2.胎盤因素

18、 3.軟產(chǎn)道裂傷 4.凝血功能障礙,臨床表現(xiàn),,1.陰道流血： 胎兒娩出后立即發(fā)生陰道流血，色鮮紅——軟產(chǎn)道裂傷 胎兒娩出后數(shù)分鐘出現(xiàn)流血，色暗紅——胎盤因素 胎盤娩出后陰道流血較多——宮縮乏力、胎盤、胎膜殘留 胎兒娩出后持續(xù)陰道流血，血液不凝——凝血障礙 失血表現(xiàn)明顯，伴陰道疼痛而陰道流血不多——隱匿性軟產(chǎn)道裂傷，如陰道血腫。2.低血壓癥狀。,診斷,1.估計(jì)失血量方法（1）稱重法

19、（2）容積法（3）面積法（4）休克指數(shù)法SI：休克指數(shù)=脈率/收縮壓（mmHg）,處理,原則：針對(duì)出血原因，迅速止血,,（一）子宮收縮乏力 1.按摩子宮 2.應(yīng)用宮縮劑 3.宮腔紗布填塞 4.子宮壓縮縫合術(shù) 5.結(jié)扎盆腔血管 6.髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈栓塞 7.切除子宮,（二）胎盤因素 1.保守治療 2.切除子宮（三）軟產(chǎn)道損傷 宮頸裂傷小于1cm且無(wú)

20、活動(dòng)性出血不需縫合；若裂傷大于1cm且于活動(dòng)性出血應(yīng)縫合，縫合第一針應(yīng)超過(guò)裂口頂端0.5cm,常用間斷縫合。（四）凝血功能障礙,（五）失血性休克1.密切觀察生命體征，發(fā)現(xiàn)早期休克，做好記錄，去枕平臥，保暖、吸氧。2.呼叫相關(guān)人員，建立有效靜脈通道，及時(shí)快速補(bǔ)充晶體平衡液及血液、新鮮冷凍血漿等，糾正低血壓；有條件醫(yī)院應(yīng)作中心靜脈壓指導(dǎo)輸血補(bǔ)液3.血壓仍低時(shí)應(yīng)用升壓藥物及腎上腺皮質(zhì)激素，改善心、腎功能。4.搶救過(guò)程中隨時(shí)做血?dú)鈾z查

21、，及時(shí)糾正酸中毒5.防治腎衰，如少尿，尿比重高，應(yīng)積極快速補(bǔ)充液體，視尿量是否增加。尿比重在1.010或以下者，輸液要謹(jǐn)慎，利尿時(shí)注意高鉀血癥6.保護(hù)心臟，出現(xiàn)心衰時(shí)應(yīng)用強(qiáng)心藥物同時(shí)加用利尿劑，如呋塞米20-40mg靜脈滴注，必要時(shí)4小時(shí)后可重復(fù)使用 7.搶救過(guò)程中，應(yīng)注意無(wú)菌操作，并給與大劑量光譜抗生素，預(yù)防感染。,羊水栓塞,典型的臨床特征是分娩前后血壓驟然下降、組織缺氧和消耗性凝血功能障礙。孕產(chǎn)婦死亡率極高一旦懷疑，立即搶救

22、，包括抗過(guò)敏、解除肺動(dòng)脈高壓，抗休克，防止DIC和腎衰竭等。搶救的首選藥物為糖皮質(zhì)激素和鹽酸罌粟堿。,臨床表現(xiàn),1.典型的羊水栓塞：驟然的血壓下降（血壓與失血量不符）、組織缺氧和消耗性凝血病為特征的急性綜合征。心肺功能衰竭和休克出血急性腎衰竭2.不典型羊水栓塞,診斷,臨床表現(xiàn)及病史： 在誘發(fā)子宮收縮、宮頸擴(kuò)張或分娩、剖宮產(chǎn)過(guò)程中或產(chǎn)后短時(shí)間內(nèi)，出現(xiàn)下列不能用其他原因解釋的情況：血壓驟降或心臟驟停；急性缺氧如呼吸困難、發(fā)

23、紺或呼吸停止；凝血機(jī)制障礙，或無(wú)法解釋的嚴(yán)重出血。有這些情況首先診斷為羊水栓塞，并立即按羊水栓塞搶救，同時(shí)行下列檢查。,輔助檢查,血涂片床旁胸部X線攝片或心臟彩超與DIC有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查提示凝血功能障礙。,處理,（一）抗過(guò)敏，解除肺動(dòng)脈高壓，改善低氧血癥 1.供氧 2.抗過(guò)敏 3.解除肺動(dòng)脈高壓（二）抗休克 1.補(bǔ)充血容量 2.升壓藥物 3.糾正酸中毒 4.糾正心衰（三）防治DIC

24、 (四)預(yù)防腎衰竭（五）預(yù)防感染（六）產(chǎn)科處理：第一產(chǎn)程發(fā)病者剖宮產(chǎn)終止妊娠；第二產(chǎn)程發(fā)病者陰道助產(chǎn)；若發(fā)生產(chǎn)后出血，應(yīng)行子宮切除,子宮破裂,最常見(jiàn)原因是子宮瘢痕及梗阻性難產(chǎn)發(fā)生通常是漸進(jìn)的，應(yīng)早發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂征象并及時(shí)處理一旦確診應(yīng)盡快剖宮產(chǎn)終止妊娠,病因：1.瘢痕子宮2.梗阻性難產(chǎn)3.子宮收縮藥物使用不當(dāng)4.產(chǎn)科手術(shù)損傷5.其他,臨床表現(xiàn),先兆子宮破裂1.子宮呈強(qiáng)直性或痙攣性過(guò)強(qiáng)收縮，產(chǎn)婦煩躁不安，呼吸、心

25、率加快，下腹部劇痛難忍，出現(xiàn)少量陰道流血2.病理性縮復(fù)環(huán)3.膀胱受壓出血，出現(xiàn)排尿困難及血尿。4.因?qū)m縮過(guò)強(qiáng)、過(guò)頻，胎兒觸不清，胎心率加快或減慢或聽(tīng)不清。,子宮破裂 不完全性子宮破裂 完全性子宮破裂,處理,1.先兆子宮破裂 立即抑制子宮收縮：肌內(nèi)注射哌替啶100mg，或靜脈全身麻醉。立即行剖宮產(chǎn)手術(shù)2.子宮破裂 在輸液、輸血、吸氧和搶救休克同時(shí)，無(wú)論胎兒是否存活均應(yīng)盡快手