妊娠期甲狀腺毒癥

1、《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》 —妊娠期甲狀腺毒癥,中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會/中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會,指南推薦級別介紹,妊娠期甲狀腺毒癥,概述診斷與鑒別診斷治療妊娠婦女TRAb滴度測定的意義胎兒和新生兒甲亢及Graves甲亢哺乳期治療總結(jié),妊娠期甲狀腺毒癥,概述診斷與鑒別診斷治療妊娠婦女TRAb滴度測定的意義胎兒和新生兒甲亢及Graves甲亢哺乳期治療總結(jié),妊娠期甲狀腺毒癥的患病率,妊娠期甲狀

2、腺毒癥的病因,1. Krassas GE, et al. Endocr Rev 2010;31:702–755.2. Goodwin TM, et al. Am J Obstet Gynecol 1992;167:648–652.,妊娠期甲狀腺毒癥的病因如下圖所示，Graves病占85%,妊娠期甲狀腺毒癥,概述診斷與鑒別診斷治療孕婦TRAb滴度測定的意義胎兒和新生兒甲亢及Graves甲亢哺乳期治療總結(jié),妊娠期甲狀腺毒癥的診斷

3、,中國指南推薦的參考值,1．李佳, 等. 中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2008; 24: 605-6082. 羅軍, 等. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志 待發(fā)表.3. YanY, et al. Clinical Endocrinology, 2011; 74(2): 262-269,妊娠甲亢綜合征（SCH）的診斷,發(fā)生時間SCH常發(fā)生在妊娠的前半期，呈一過性發(fā)病機(jī)制過多的HCG刺激甲狀腺激素分泌臨床特點有高代謝癥狀群，但癥狀相對

4、較輕，持續(xù)時間短通常沒有甲狀腺腫、突眼血清TSH降低、FT4升高，但升高的程度相對低血清TRAb、TPOAb陰性可合并妊娠嘔吐等妊娠反應(yīng),妊娠期甲亢的診斷,發(fā)生時間可發(fā)生在妊娠的任何階段（本次妊娠中新發(fā)甲亢）妊娠前已經(jīng)確診患甲亢（甲亢合并妊娠）發(fā)病機(jī)制Graves甲亢存在甲狀腺自身免疫異常毒性結(jié)節(jié)/腺瘤存在甲狀腺自主分泌臨床特點有高代謝癥狀群，而且癥狀常常較重，持續(xù)時間較長常有甲狀腺腫、突眼血清TSH降低、FT

5、4升高可有血清TRAb、TPOAb陽性可有甲狀腺疾病家族史,妊娠期甲狀腺毒癥的鑒別診斷,Niebyl JR. N Engl J Med 2010;363:1544–1550.,妊娠甲亢綜合征（SGH）與妊娠劇吐（Hyperemesis Gravidarum）關(guān)系密切30-60%的妊娠劇吐者發(fā)生SGH,妊娠劇吐的臨床表現(xiàn)為妊娠早期劇烈地惡心、嘔吐，體重下降5%以上，伴有脫水和酮癥，血清hCG水平升高，發(fā)病率0.5-10/1000,妊

6、娠期甲狀腺毒癥的鑒別診斷,SGH需要與Graves病甲亢鑒別，后者常伴有眼征、甲狀腺腫、TRAb、TPOAb等甲狀腺自身抗體陽性是重要的鑒別點,妊娠期甲狀腺毒癥,概述診斷與鑒別診斷治療孕婦TRAb滴度測定的意義胎兒和新生兒甲亢及Graves甲亢哺乳期治療總結(jié),妊娠甲亢綜合征的治療,妊娠甲亢綜合征（SCH）的治療,治療原則: 對癥治療，以支持療法為主SGH的治療措施：控制嘔吐，糾正脫水，維持水電解質(zhì)平衡不主張給

7、予ATD治療，因為一般在妊娠14-18周，血清甲狀腺激素可以恢復(fù)至正常當(dāng)SGH與Graves甲亢鑒別困難時，可以短期使用ATD（如PTU）,Bouillon R, et al. Am J Obstet Gynecol 1982;143:922–926.,妊娠期甲亢的治療,治療原則: 積極控制甲亢癥狀，確保孕婦安度妊娠期及分娩期，確保胎兒正常發(fā)育治療措施： Graves甲亢不易緩解，需要接受ATD治療 心率較快、癥狀

8、較重者可考慮聯(lián)用β阻滯劑 密切監(jiān)控藥物的反應(yīng),患甲亢的婦女何時可以懷孕？,Graves病婦女懷孕前治療方法的選擇,,,,,1.,131碘消甲治療前48小時，需要做妊娠試驗，核實是否懷孕，以避免131碘對胎兒的輻射作用,患者TRAb高滴度，計劃在兩年內(nèi)懷孕者，應(yīng)當(dāng)選擇甲狀腺手術(shù)切除。因應(yīng)用131碘治療后，TRAb保持高滴度持續(xù)數(shù)月之久，影響胎兒的質(zhì)量,2.,甲狀腺手術(shù)或者131碘治療后6個月方可懷孕。這個階段接受L-T4的替代治療，

9、使血清TSH維持在0.3-2.5mIU/L水平,3.,選擇手術(shù)或131碘治療,,Laurberg P, et al. Eur J Endocrinol 2009;160:1–8.,Graves病婦女懷孕前治療方法的選擇,,,,,1.,MMI有致胎兒畸形的危險，所以懷孕前要停用MMI，改換PTU。妊娠早期優(yōu)先選用PTU,甲巰咪唑（MMI）和丙基硫氧嘧啶（PTU）對母親和胎兒都有風(fēng)險,2.,妊娠早期過后，再改換為MMI，避免PTU的肝臟毒性

10、發(fā)生,3.,選擇ATD治療,,妊娠期間甲狀腺功能狀態(tài)與妊娠結(jié)局直接相關(guān),甲狀腺毒癥控制不良與流產(chǎn)、妊娠高血壓、早產(chǎn)、低體重兒、宮內(nèi)生長限制、死產(chǎn)（胎兒在分娩時死亡）、甲狀腺危象及孕婦充血性心衰相關(guān),1. Papendieck P, et al. J Pediatr Endocrinol Metab 2009;22:547–553.2. Phoojaroenchanachai M, et al. Clin Endocrinol (Oxf

11、 ) 2001;54:365–370. 3. Shef?eld JS, et al. Am J Obstet Gynecol 2004;190:211–217.,妊娠期甲亢：抗甲狀腺藥物的選擇,妊娠期甲亢：抗甲狀腺藥物的選擇,常用的抗甲狀腺藥物(ATD)有兩種：MMI和PTU有報道MMI可致胎兒發(fā)育畸形，主要是皮膚發(fā)育不全和“甲巰咪唑相關(guān)的胚胎病”，包括鼻后孔和食管的閉鎖、顏面畸形，故既往在孕期選擇PTU治療 最近美國FDA

12、報告PTU可能引起肝臟損害，甚至導(dǎo)致急性肝臟衰竭，建議僅在妊娠T1期使用PTU 在懷孕時和妊娠初期優(yōu)先選擇PTU。除妊娠初期外，優(yōu)先選擇MMI,1. Clementi M, et al. J Clin Endocrinol Metab 2010;95:E337–41. 2. Bahn RS, et al. Thyroid 2009;19:673–674.,PTU與MMI的等效劑量比是10：1到15：1 (即PTU100mg =

13、 MMI 7.5-10mg ) ATD起始劑量取決于癥狀的嚴(yán)重程度及血清甲狀腺激素的水平 通常的起始劑量：MMI 5-15mg/天或者PTU 50-300mg/天，每日分次服用 在PTU和MMI治療中及轉(zhuǎn)換時應(yīng)當(dāng)注意監(jiān)測甲狀腺功能變化及藥物不良反應(yīng)（特別是血象和肝功能）,妊娠期甲亢：抗甲狀腺藥物的選擇,為更好控制甲亢的高代謝癥狀，可使用β腎上腺素能受體阻滯劑。通常用普萘洛爾20-30mg/天，分次服用有報道長期用β受體阻滯劑治療

14、與宮內(nèi)生長限制、胎兒心動過緩和新生兒低血糖癥相關(guān)，應(yīng)該注意評估藥物的利弊β阻斷劑可用于甲狀腺切除術(shù)前準(zhǔn)備,妊娠期甲亢：β阻滯劑的應(yīng)用,妊娠期甲亢的監(jiān)控,使用最小劑量的ATD實現(xiàn)甲亢控制,抗甲狀腺藥物可以通過胎盤屏障。為了避免對胎兒的不良影響，應(yīng)當(dāng)使用最小劑量的ATD實現(xiàn)其控制目標(biāo),從自然病程看，Graves病甲亢在妊娠早期可能加重，此后逐漸改善妊娠中、后期可以減少ATD劑量，在妊娠晚期有20-30%患者可停用ATD但伴有高水平TR

15、Ab的孕婦除外，這些病例中ATD需持續(xù)應(yīng)用直到分娩Graves病癥狀加重經(jīng)常發(fā)生在分娩后,1. Hamburger JI. Thyroid 1992;2:219–224. 2. Amino N, et al. J Clin Endocrinol Metab 1982;55:108–112.,妊娠期甲亢控制的監(jiān)測指標(biāo),妊娠婦女血清FT4是判斷甲亢是否控制的主要監(jiān)測指標(biāo)，因為血清TSH在妊娠期間可以測不到治療起始階段每2-4周監(jiān)

16、測一次TSH和FT4，達(dá)到目標(biāo)值后每4-6周1次不推薦血清TT3作為監(jiān)測指標(biāo)，因為有文獻(xiàn)報道母體TT3達(dá)到正常時，胎兒的TSH已經(jīng)升高，但T3型甲狀腺毒癥的妊娠婦女除外,1. Momotani N, et al. N Engl J Med 1986;315:24–28. 2. Ochoa-Maya MR, et al. Thyroid 1999;9:1111–1114.,妊娠期甲亢的手術(shù)治療,妊娠期甲亢選擇手術(shù)治療的適應(yīng)證及時

17、間,妊娠期間甲亢采取甲狀腺切除術(shù)的適應(yīng)癥對ATD過敏需要大劑量ATD才能控制甲亢患者不依從ATD治療如果確定手術(shù)，妊娠中期是最佳時間手術(shù)時測定孕婦TRAb滴度，以評估胎兒發(fā)生甲亢的潛在危險性推薦應(yīng)用β受體阻斷劑和短期碘化鉀溶液(50-100mg/天)行術(shù)前準(zhǔn)備,1. Laurberg P, et al. Eur J Endocrinol 1998;139:584–586. 2. Momotani N, et al.

18、J Clin Endocrinol Metab 1992;75:738–744.,小 結(jié),藥物選擇：妊娠早期優(yōu)先選擇PTU治療，妊娠中、晚期優(yōu)先選擇MMI治療妊娠期血清FT4是甲亢控制的主要監(jiān)測指標(biāo)，應(yīng)使用最小劑量的ATD實現(xiàn)甲亢控制如有手術(shù)需要，最佳手術(shù)時間是T2期的后半期,妊娠期甲狀腺毒癥,概述診斷與鑒別診斷治療妊娠婦女TRAb滴度測定的意義胎兒和新生兒甲亢及Graves甲亢哺乳期治療總結(jié),妊娠婦女TRAb滴度測定的

19、意義,妊娠婦女TRAb升高提示可能發(fā)生的并發(fā)癥,TRAb滴度是Graves病活動的主要標(biāo)志,妊娠婦女TRAb升高導(dǎo)致并發(fā)癥的機(jī)制,1. Ochoa-Maya MR, et al. Thyroid 1999;9:1111-4. 2. Hamburger JI. Thyroid 1992;2:219-24. 3. Amino N, et al. J Clin Endocrinol Metab 1982;55:108-112

20、. 4. Zwaveling-Soonawala N, et al. Thyroid 2009;19:661-662. 5. Laurberg P, et al. Eur J Endocrinol 2009;160:1-8.,妊娠Graves病需監(jiān)測TRAb的適應(yīng)證,1. Glinoer D. Thyroid 1998; 8:859–864. 2. Laurberg P, et al. Eur J Endocri

21、nol 1998;139:584–586.,請將癥改為證,及時診斷和治療Graves病的重要性,在活動性Graves病或者既往Graves甲亢病史的妊娠婦女，胎兒及新生兒甲亢的發(fā)病率分別為1%和5%，如果未及時診斷和予以治療會增加胎兒/新生兒甲亢的發(fā)病率及死亡率,Zimmerman D. Thyroid 1999;9:727–733.,測定TRAb有助評估妊娠結(jié)局,TRAb高出正常值上限3倍以上提示需要對胎兒應(yīng)行密切隨訪，最好與母嬰治療

22、醫(yī)師合作有人推薦在妊娠24-28周時檢測，因為通?？贵w水平在妊娠20周會開始降低,Patil-Sisodia K, et al. Endocr Pract 2010;16:118–129.,小 結(jié),TRAb是Graves病活動的標(biāo)志妊娠期測定TRAb，有助于減少所導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥，降低胎兒/新生兒甲亢的發(fā)病率及死亡率,妊娠期甲狀腺毒癥,概述診斷與鑒別診斷治療妊娠婦女TRAb滴度測定的意義胎兒和新生兒甲亢及Graves甲亢哺

23、乳期治療總結(jié),胎兒和新生兒甲亢的診斷,Graves病妊娠婦女胎兒和新生兒甲亢的患病率約為1%孕婦高滴度TRAb通過胎盤刺激胎兒甲狀腺，導(dǎo)致甲亢通常于妊中期發(fā)病，先有胎兒甲亢，出生后為新生兒甲亢,1. Polak M, et al. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2004;18:289–302.2. Luton D, et al. J Clin Endocrinol Metab 2005

24、;90:6093–6098.,胎兒和新生兒甲亢的診斷,新生兒甲亢的癥狀和體征,新生兒甲亢的癥狀和體征通常在生后10d左右出現(xiàn)由于母體抗甲狀腺藥物或抑制性抗體同時存在，癥狀體征可能在生后即出現(xiàn)或推遲至數(shù)天后具有甲亢高危因素的新生兒，在出生后均應(yīng)密切監(jiān)測新生兒甲狀腺功能出現(xiàn)明顯甲狀腺毒癥，血清FT3、FT4、T3和T4水平增高，TSH降低即可診斷新生兒甲亢,新生兒甲亢的治療,新生兒甲亢的治療包括抗甲狀腺藥物碘劑其他支持對癥處理

25、注意由甲狀腺刺激免疫球蛋白所致的新生兒甲亢常常為暫時性，當(dāng)母體抗體從新生兒體內(nèi)清除之后即可恢復(fù)正常,甲亢哺乳期的治療,哺乳期間適量服用抗甲狀腺藥物是安全的。因為PTU的肝臟毒性原因，應(yīng)當(dāng)首選MMIPTU可以作為二線藥物，300mg/天也是安全的服藥方法是在哺乳后分次服用，并且監(jiān)測嬰兒的甲狀腺功能,Azizi F, et al. J Pediatr Endocrinol Metab 2003;16:1239–1243.,小 結(jié),胎兒